劉輝梅，庾俊雄，林 澄，劉 蕓

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541001）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA），又稱退行性膝骨關(guān)節(jié)炎，中老年人多發(fā)，是最常見的中老年疾病之一，老年人口不斷增多，KOA患者也逐年增多，若不及時治療有較高的致殘率。但膝骨關(guān)節(jié)炎病因尚不明確，臨床上無特異性治療方法。臭氧在臨床上應(yīng)用已經(jīng)取得一定療效，近年來電針作為一種替代療法在臨床上廣泛應(yīng)用，并療效確切[1]，但具體機(jī)制尚不明確，本文擬對電針聯(lián)合臭氧治療膝骨關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行研究，探討其對一氧化氮（NO）表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組

60例患者均來自2016年10月～2018年2月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科門診，年齡為50～75歲，按照膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)納入，隨機(jī)分為兩組：臭氧組，電針聯(lián)合臭氧組每組各30例，臭氧組（A組）男性13例，女性17例，兩組患者一般資料無差異；具有可比性。本實驗通過倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入觀察的患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年制定膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列幾項中有3項癥狀符合的被診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。（1）年齡≥50歲；（2）早晨起來關(guān)節(jié)僵硬小于半小時；（3）活動關(guān)節(jié)時有彈響；（4）膝部X線見骨性肥大；（5）有骨壓痛；（6）骨膜無明顯升溫；（7）放射學(xué)檢查有骨贅形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合本病診斷；②符合膝關(guān)節(jié)功能分級Ⅰ～Ⅲ級；③年齡50～75歲；④就診時前1周內(nèi)未用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥及其他治療KOA的藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心腦血管及多器官功能不全的患者；②患有痛風(fēng)疾病、類風(fēng)濕疾病及其他關(guān)節(jié)病者；③患有結(jié)核、腫瘤等慢性疾病者；④前4個月服用過激素或其他干擾骨代謝的藥物者；⑤不能堅持治療、未按規(guī)定治療或其他原因中途退出者、精神病患者；⑥孕哺乳期婦女；⑦膝部及周圍皮膚有破損、皮疹等皮膚病者。

1.5 治療方法

1.5.1 臭氧組（A組）

患者平臥，于腘窩處墊高，常規(guī)消毒，經(jīng)內(nèi)側(cè)或外側(cè)膝眼穿刺入膝關(guān)節(jié)腔，如有積液先抽干凈積液，然后勻速注入25 μg/mL臭氧10～15 mL，囑患者保持膝關(guān)節(jié)放松30分鐘，并緩慢活動膝關(guān)節(jié)便于溶解的臭氧在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布，1次/3周，連續(xù)治療6周。

1.5.2 電針+臭氧組（B組）

體位同A組，針刺取穴犢鼻（外膝眼）、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴[6]，采用0.30 mm×40 mm毫針在所選穴位單手快速進(jìn)針提插捻轉(zhuǎn)行針，得氣，,連接治療儀，選擇頻率2 Hz的連續(xù)波，調(diào)節(jié)電流量到患者能忍受的最大電流為準(zhǔn)，每次治療30 min后起針，隔日1次，連續(xù)治療6周，臭氧治療同A組，如兩種治療方法在同一天則先行臭氧治療再做電針治療。

A、B兩組均在治療前及結(jié)束治療后的第一周末采用Griess法測定膝關(guān)節(jié)液中一氧化氮含量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料以±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗，P值＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果及療效觀察

2.1 兩組治療前后VAS評分

在治療前和治療結(jié)束第一周末分別對兩組患者進(jìn)行VAS評分，兩組患者治療后VAS評分均明顯降低，且A組（2.90±1.08）與B組（2.01±1.22）比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

2.2 治療前后兩組關(guān)節(jié)液中NO含量

如表1：A、B組治療后NO含量比治療前均降低，組內(nèi)比較有顯著差異(P＜0.01)；但B組下降更明顯，與A組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 三組治療前后關(guān)節(jié)液中的NO含量（μmol/L，±s）

表1 三組治療前后關(guān)節(jié)液中的NO含量（μmol/L，±s）

注：#組內(nèi)比較有顯著差異(P＜0.01)；*組與B組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)

組別 例數(shù) 治療前 治療后A組 30 81.26±30.35 51.38±22.73#*B組 30 79.89±32.28 39.81±23.56#

2.3 療效觀察

參照國際Lequesne評分標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)，分別于治療前和治療完成后1月末，評定膝關(guān)節(jié)行走功能、晨起僵硬、靜息痛、腫脹及壓痛6項癥狀評分情況，該6項評分總和為Lequesne指數(shù)，以結(jié)束治療后1個月末的Lequesne評分指數(shù)判斷療效，評分指數(shù)改變≤30%為無效，30%～60%之間為有效，60%～90%為顯效，臨床控制為＞90%，總有效率表示為：（有效例數(shù)+顯效例數(shù)+臨床控制例數(shù)）/總例數(shù)×100%。在治療結(jié)束后,由研究者對Lequesne指數(shù)中膝關(guān)節(jié)六項評分和Lequesne總指數(shù)等對患者癥狀改善率作出評價。癥狀改善率=(治療前指數(shù)－治療后指數(shù))/治療前指數(shù)×100%。＞90%為治愈。好轉(zhuǎn)改善率為31%～90%，≤30%則為無效，評定結(jié)果如下，A、B兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，B組治愈率和總有效率高于A組。見表2。

表2 三組治療后Lequesne 評分標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的關(guān)節(jié)疾病，最常見就是退行軟骨性病變、繼發(fā)骨質(zhì)增生，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。NO是一種炎性介質(zhì)，分子量極小、脂溶性強(qiáng)，生理劑量的NO是人體重要的信使分子，但過量的NO可產(chǎn)生細(xì)胞毒性[2]。NO合成限速酶一叫氧化氮合酶，單獨提取人滑膜纖維母細(xì)胞在體外培養(yǎng)無NO產(chǎn)生,當(dāng)加入腫瘤壞死因子-α、白介素-1等炎性因子后，可活化滑膜纖維母細(xì)胞中的NOS,大量產(chǎn)生NO，KOA患者血清中腫瘤壞死因子-α，白介素-1β和白介素-6等明顯增多，故促使大量NO產(chǎn)生。多項研究表明NO是參與KOA滑膜炎病變的主要介質(zhì)，一是關(guān)節(jié)腔中大量NO導(dǎo)致慢性無菌性炎癥，另一方面過多的NO抑制軟骨修復(fù)。電針是中醫(yī)療法中一種重要的治療手段，具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的作用，在治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得了一定療效。有研究[3]顯示電針治療KOA患者后，明顯降低血清中腫瘤壞死因子-α，白介素-1β和白介素-6水平能，從而減輕患者的炎癥反應(yīng)、疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙，吉玲玲[4]等研究也表明，經(jīng)電針治療后的KOA患者，血清中分解性細(xì)胞因子白介素-1、腫瘤壞死因子-a含量明顯降低，而患者血清中合成性細(xì)胞因子TGF-β的含量升高；有動物實驗表明[5]，電針可能通過下調(diào)早期兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨BMP-2/Smad1的表達(dá)抑制骨贅形成，延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程。本實驗根據(jù)田策等[6]分析近幾年針灸治療KOA的選穴規(guī)律，選取犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴穴位施以電針，并聯(lián)合臭氧注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)外結(jié)合，總有效率達(dá)到95%，療效顯著。一方面通過降低了關(guān)節(jié)液中NO的含量，減輕了炎癥反應(yīng)，促進(jìn)了軟骨的修復(fù)，表明電針治療降低關(guān)節(jié)液中NO的含量是電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的一種機(jī)制；另一方面電針可能通過改善膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)進(jìn)一步減輕了炎癥反應(yīng)，達(dá)到了鎮(zhèn)痛和緩解患者膝關(guān)節(jié)功能障礙的作用，尚待驗證。本實驗臨床操作簡便，有重要的臨床指導(dǎo)意義。