李龍杰，張 磊，張海森，靳勝利，劉 暢

(河北省滄州市中心醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 061001)

髕下脂肪墊是位于髕韌帶后方與脛骨髁前上緣之間楔形脂肪團(tuán)塊組織，其具有豐富的神經(jīng)及毛細(xì)血管網(wǎng)，并且能起到緩解膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力撞擊的作用[1]。近年來(lái)雖然對(duì)髕下脂肪墊的研究逐漸深入，但國(guó)內(nèi)外對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪墊處理報(bào)道很少，且僅限于骨性關(guān)節(jié)炎患者。本文通過(guò)臨床回顧性研究，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)置換術(shù)中，保留或切除髕下脂肪墊術(shù)后患者膝前區(qū)疼痛、髕骨高度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等相關(guān)情況進(jìn)行對(duì)比研究，以期對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪墊處理策略有一定的指導(dǎo)性作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年9月至2016年9月本院獲得隨訪的38例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療方式均為全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)明確診斷患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者[2]；(2)術(shù)前、術(shù)后有完整臨床及隨訪資料者；(3)排除其他感染性及腫瘤性疾病者；(4)所有患者均為首次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。所有患者中行髕下脂肪墊保留術(shù)(保留組)18例，其中男6例，女12例，平均年齡(56.23±11.56)歲，平均BMI(23.74±3.87)kg/m2，術(shù)前平均病程(6.3±4.0)年。行髕下脂肪墊切除術(shù)(切除組)20例，其中男4例，女16例，平均年齡(54.23±9.36)歲，BMI(22.34±5.90)kg/m2，術(shù)前平均病程(8.2±3.5)年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 麻醉生效后，患者采用仰臥位，于大腿近端充氣上止血帶[3]，取膝關(guān)節(jié)前正中約10 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，用髕骨拉鉤暴露關(guān)節(jié)腔，切除炎性增生滑膜、半月板及交叉韌帶。保留組小心切除髕下脂肪墊表面肥厚增生滑膜，盡量完整保留髕下脂肪墊，避免損傷髕下脂肪墊內(nèi)部血運(yùn)；切除組將髕下滑膜及髕下脂肪墊完整切除。術(shù)中給予精確定位，確定截骨平面，糾正下肢力線，松解攣縮的軟組織，注意膝關(guān)節(jié)伸屈位內(nèi)外側(cè)軟組織平衡，選擇合適大小的假體，骨水泥固定。所有患者均未行髕骨置換，給予髕骨成形術(shù)，骨咬子及擺鋸去除髕骨周圍增生骨質(zhì)，電刀給予髕骨周圍去神經(jīng)化。脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔及創(chuàng)面，留置引流管，逐層縫合關(guān)節(jié)囊、皮下組織及皮膚，無(wú)菌敷料包扎。

1.2.2術(shù)后處理 所有患者應(yīng)用低分子肝素抗凝，艾瑞昔布、氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛。術(shù)后進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)等長(zhǎng)收縮及踝泵功能鍛煉，應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CMP)進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后第2天視患者情況逐步下床活動(dòng)，配合冰敷進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.3臨床隨訪評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)按照美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(HSS)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分；(2)記錄術(shù)前及隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)，并進(jìn)行比較；(3)美國(guó)西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)指數(shù)(WOMAC)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定患者滿意情況；(4)采用Insall-Salvati法[4]測(cè)量術(shù)后1周及最終隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)髕骨高度。在膝關(guān)節(jié)30°側(cè)位片測(cè)量髕骨下極到脛骨結(jié)節(jié)的距離，即為髕腱長(zhǎng)度。髕骨對(duì)角線長(zhǎng)度，即為髕骨長(zhǎng)度。通過(guò)Insall-Salvati比值法計(jì)算髕骨高度=髕腱長(zhǎng)度/髕骨長(zhǎng)度;(5)X線片評(píng)價(jià)假體松動(dòng)情況。

2 結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果 獲得完整隨訪病例38例，其中保留組18例，切除組20例，兩組平均隨訪時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。到最終隨訪時(shí)，兩組均無(wú)假體松動(dòng)，無(wú)大于2 mm進(jìn)行性改變透亮線的病例。但過(guò)程中1例患者術(shù)后傷口出現(xiàn)淺表傷口感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后治愈，1例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓，經(jīng)治療后順利出院。

2.2兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS、WOMAC評(píng)分比較 兩組HSS、WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組最后隨訪的WOMAC評(píng)分與術(shù)前比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組隨訪時(shí)間、HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較

a:P<0.05，與術(shù)前比較

2.3兩組ROM、髕骨高度、髕腱長(zhǎng)度比較 保留組3例(16.7%)、切除組4例(20.0%)出現(xiàn)膝前疼痛不適癥狀。兩組術(shù)前及最后隨訪ROM比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1周髕骨高度及髕腱長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而最后隨訪時(shí)兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組ROM、髕骨高度、髕腱長(zhǎng)度比較

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換是治療晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效手段。鑒于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜病變的特點(diǎn)及術(shù)中的充分顯露，大多數(shù)醫(yī)生最開(kāi)始就將髕下脂肪墊及滑膜完整切除。但近年來(lái)對(duì)髕下脂肪墊的研究發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊切除術(shù)后患者膝前疼痛不適、髕股關(guān)節(jié)壓力增高、股四頭肌力弱等低位髕骨現(xiàn)象越發(fā)突出，因此髕下脂肪墊術(shù)中如何處理引起了熱議[5]。

大量研究表明，髕下脂肪墊內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，能夠向髕骨下極、髕韌帶、脂肪墊表面及滑膜提供血液，起到緩解膝關(guān)節(jié)機(jī)械撞擊及促進(jìn)滑液均勻分布的作用[6]。此外髕下脂肪墊有大量的脂肪干細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，這些細(xì)胞能夠分泌瘦素、脂聯(lián)素及其他生長(zhǎng)因子，具有抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1等炎性因子分泌的作用，在減輕關(guān)節(jié)疼痛與軟骨破壞中起到了重要作用[7]。然而也有研究報(bào)道髕下脂肪墊是疼痛的來(lái)源之一，它對(duì)滑膜及滑囊組織有高度敏感性，且是IL-6的重要來(lái)源庫(kù)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清分析發(fā)現(xiàn)IL-6表達(dá)上調(diào)現(xiàn)象[8]。另外髕下脂肪墊中神經(jīng)肽P物質(zhì)的釋放也是膝前痛的重要原因，P物質(zhì)可以刺激血管擴(kuò)張、纖維蛋白滲出、白細(xì)胞炎性滲出，同時(shí)還增強(qiáng)機(jī)體對(duì)痛覺(jué)信號(hào)敏感性。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，手術(shù)的創(chuàng)傷更刺激P物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致術(shù)后膝前痛癥狀的加重；隨著手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的髕下脂肪墊炎性水腫消退后，膝關(guān)節(jié)疼痛也逐漸減輕，這解釋了脂肪墊保留組膝前痛的原因。而脂肪墊切除組中，廣泛的纖維組織瘢痕增生及神經(jīng)瘤的出現(xiàn)可能是長(zhǎng)期膝前疼痛的重要原因[9]。

目前國(guó)內(nèi)外大部分的文獻(xiàn)都是針對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)中髕下脂肪墊處理的研究。許多學(xué)者都基本認(rèn)同骨性關(guān)節(jié)炎髕下脂肪墊的切除對(duì)術(shù)后膝前痛及膝關(guān)節(jié)功能帶來(lái)不利影響[10-13]。而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身就是免疫學(xué)分子機(jī)制不明的一種病理類型，究竟髕下脂肪墊及脂肪墊滑膜在膝前疼痛中扮演的什么角色不甚明了[1]，本研究也僅僅停留于觀察分析的層面。在類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎置換術(shù)后，膝關(guān)節(jié)疼痛的原因很多，這其中包括假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良、假體位置不當(dāng)、感染等。本研究主要探討兩方面的因素：(1)膝關(guān)節(jié)髕韌帶攣縮瘢痕化，髕股關(guān)節(jié)接觸位置改變，髕股關(guān)節(jié)壓力的增高。(2)髕骨周圍炎性反應(yīng)存在，特別是類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎性滑膜的侵蝕刺激[14]。基于這兩點(diǎn)本課題組認(rèn)為對(duì)髕下脂肪墊在充分保護(hù)的前提下進(jìn)行炎性滑膜的清理，不僅可以降低類風(fēng)濕滑膜的炎性侵蝕，也降低了低位髕骨綜合征的發(fā)生。因此筆者建議在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)保護(hù)髕下脂肪墊，術(shù)后將髕下脂肪墊原位縫合，這樣也為膝關(guān)節(jié)抗感染提供了又一生理屏障。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后低位髕骨并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增高，帶來(lái)假體磨損、膝前區(qū)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等一系列問(wèn)題的發(fā)生[1,15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊保留患者膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、股四頭肌肌力減弱情況減少，這與TANAKA等[17]結(jié)論相似。在TANAKA等[17]對(duì)類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)置換的研究中發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊切除組髕腱攣縮程度高于保留組，髕腱的瘢痕攣縮直接影響了髕股關(guān)節(jié)壓力，影響了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。LEMON等[18]對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后3年髕下脂肪墊切除組進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)4.9%的患者發(fā)生了明顯的短縮，而保留組髕腱長(zhǎng)度無(wú)明顯改變，其認(rèn)為切除組中髕腱周圍組織瘢痕和攣縮的形成可能是髕腱短縮的重要原因。此外，也有學(xué)者認(rèn)為髕下脂肪墊的切除導(dǎo)致脂肪源性干細(xì)胞減少，髕韌帶的修復(fù)平衡中斷，這可能是髕腱短縮的另外一種解釋。本研究最后隨訪兩組髕腱均有不同程度短縮情況發(fā)生,髕下脂肪墊保留患者最后隨訪髕腱長(zhǎng)度為(35.49±1.52)mm，髕下脂肪墊切除患者為(32.19±1.78)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此術(shù)中髕下脂肪墊的切除還需慎重考慮。

綜上所述,在類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎置換中，髕下脂肪墊有著自身獨(dú)特的生理功能，對(duì)類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展有著雙重作用,術(shù)中對(duì)于髕下脂肪墊及其滑膜處理應(yīng)區(qū)別對(duì)待[14,19]。