吳子明

一、維護大學生健康：中國醫(yī)療保障的重要議題

青年從教育到就業(yè)的轉(zhuǎn)銜，是當代國家發(fā)展的關鍵過程。2010年全國第六次人口普查結(jié)果顯示，14-29 歲年齡段的青年人口約為3.44 億，占全國總?cè)丝诘乃姆种?，每年?000 萬青年人口就讀于各類高等教育機構(gòu)。根據(jù)《2013 第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告》（國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心，2015：11）的數(shù)據(jù)顯示，無論是城市還是農(nóng)村地區(qū)在校生群體基本醫(yī)療保險參與率均低于其他群體（在業(yè)、離退休、無業(yè)失業(yè)）。如何維護青年人口中近十分之一的大學生群體健康，提高學生群體基本醫(yī)療保險參與率已成為近年來中國醫(yī)療保障制度改革的重要議題。

劉國恩等（Liu,et al.2017）認為2000年之后中國政府推行的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革主要政策目標是對醫(yī)療融資、基本藥物和公立醫(yī)院這三個領域進行改革。政府為解決醫(yī)療融資問題，決定從需求面入手以全民基本醫(yī)療保險（Universal Basic Medical Insurance）來破解醫(yī)療財務困境，這一觀點在大學生醫(yī)療保障制度改革中得到印證。2008年開始全國實施的“大學生納入醫(yī)?！痹圏c工作，在自愿原則的基礎上，將大學生納入當?shù)爻擎?zhèn)基本醫(yī)療保險，使得此前被排除在大學生公費醫(yī)療保障之外的全國640 所民辦高等院校，近401.3 萬在校生獲得了基本醫(yī)療保障。大學生納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險改革最大的成績在于使得原先近五分之一未享受公費醫(yī)療服務的大學生獲得了基本醫(yī)療保障，維護了這類原本被傳統(tǒng)大學生醫(yī)療保障制度排除在外的青年人口的健康。

為解決高校大學生醫(yī)療經(jīng)費短缺問題，在“新醫(yī)改”方案全面推行前兩年，上海開始大學生醫(yī)療保障制度的改革探索。2007年，上海市政府頒布了《完善普通高等院校學生醫(yī)療保障制度若干意見》，改革后的上海大學生醫(yī)療保障制度覆蓋各類高等院校、科研院所中接收的普通高等學歷教育的全日制本科生、高職高專學生以及非在職研究生。當年度，全上海市51 萬名普通高等教育大學生實現(xiàn)醫(yī)療保障制度全覆蓋，大學生由原先的學校公費醫(yī)療保障轉(zhuǎn)型為醫(yī)療服務的社會保障。

2007年上海開始的大學生醫(yī)療保障制度改革是在中央尚未宣布將“大學生納入醫(yī)保”政策下的探索，當時建立的大學生醫(yī)療保障制度類似于一個醫(yī)療保障資金。隨著“新醫(yī)改”方案的出臺，上海市大學生醫(yī)療保障自2011年始正式合并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，完成了大學生納入基本醫(yī)療保險的政策目標。上海市2007年的大學生醫(yī)療保障改革與2011年將大學生納入城鎮(zhèn)醫(yī)保，二者間最大不同在于前者屬于公費醫(yī)療模式的修補，由財政出資將所有符合條件的大學生統(tǒng)一納入醫(yī)療保障范圍，大學生本身無需繳納費用；而后者則是一種社會醫(yī)療保險，大學生每年需要按照統(tǒng)一的系數(shù)進行繳費，再依照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的要求來維護自身健康。

本研究即是對2011年以后上海大學生醫(yī)療保障納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的改革為研究，目的在于以上海大學生醫(yī)療保障政策改革為例，用生命歷程觀點來理解大學生醫(yī)療保障的制度演進和改革邏輯，并結(jié)合1999年中國高等教育擴大招生后大學生彈性化生命歷程的新現(xiàn)象，討論未來大學生醫(yī)療保障政策改革的新方向。上海市是中國改革開放的前沿城市，目前擁有68 所高等教育院校和一所中外合作辦學高校（上海紐約大學）。近年來上海高等學校在校生人數(shù)每年平均在75 萬左右（含普通高校本?？粕⒀芯可龋?，對這一群體醫(yī)療保障制度的研究可以折射出整個中國大學生醫(yī)療保障制度的發(fā)展、變化及問題，也可以為其他省份大學生群體醫(yī)療保障制度改革提供經(jīng)驗。

二、大學生公費醫(yī)療到社會醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)變

（一）大學生醫(yī)療保障改革的歷史分析

從1952年至今，大學生醫(yī)療保障經(jīng)歷了從公費醫(yī)療到社會保險的轉(zhuǎn)變，具體分三個歷史時期：

1.公費醫(yī)療服務（1952—1998年）

大學生群體被歸入公費醫(yī)療最早可以追溯到1952年，在當時頒布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防措施的指示》中，首次確立了公費醫(yī)療制度，其享受范圍和對象除了各級政府、黨派、人民團體及文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員、二等以上革命殘疾軍人外，高等院校在校學生也被納入公費醫(yī)療的對象之中。首次全國統(tǒng)一的高等院校招生考試于1952年實施，當年錄取新生6.6 萬人，這也正是公費醫(yī)療實施的第一年。這一時期的中國大學均為公立高等院校，由國家按照計劃內(nèi)招生人數(shù)核算每人每年醫(yī)療費用，再以財政資金予以撥款。對于公費醫(yī)療服務存在的問題，有研究指出其問題突出表現(xiàn)為服務覆蓋面窄，政府財政資金投入不足，缺乏穩(wěn)定的經(jīng)費來源，學校和學生負擔過重。同時保障范圍小，水平低等（安華、蘇彪，2009），造成上述問題的主要原因在于公費醫(yī)療服務缺乏有效醫(yī)療費用控制機制，高等教育擴大招生之后，高校人數(shù)的迅速增加進一步惡化了大學生公費醫(yī)療服務的財政基礎，這也成為傳統(tǒng)大學生醫(yī)療保障制度需要改革的根本原因。

2.雙軌制醫(yī)療保障（1999—2007年）

1999年中國開始實施高等教育擴大招生政策，當年全國普通高等院校招生人數(shù)大幅度增加了100 萬人。隨后幾年，高等院校招生規(guī)模持續(xù)擴大，到了2003年，全國大學生在校生人數(shù)首次突破千萬大關，2007年更是突破了兩千萬人數(shù)。持續(xù)不斷高等教育在校生規(guī)模的增加，加深了大學生公費醫(yī)療模式的財源危機。這一時期高校出現(xiàn)了大學生醫(yī)療保障的“雙軌制”現(xiàn)象：一方面國家計劃內(nèi)招收的學生繼續(xù)享受公費醫(yī)療的低標準保障，另一方面國家計劃外招收的大學生和民辦高等院校招生的大學生尋求商業(yè)保險來保障其自身健康。

3.大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（2008年至今）

2007年，在城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民均已有醫(yī)療保障制度安排的情況下，國務院頒布《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，對于當時沒有醫(yī)療保障制度安排的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民作出開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的決定。政府希望通過試點探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。2008年，國務院辦公廳又在《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》中將大學生群體補充納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點工作。至此，大學生醫(yī)療保障制度正式從公費醫(yī)療轉(zhuǎn)向社會醫(yī)療保險。

（二）大學生醫(yī)療保障制度的議題討論

中國學術界對于大學生醫(yī)療保障制度議題的討論，從時間上看大致可以分為兩個時期，第一個時期是在2009年“新醫(yī)改”政策實施之前。早在2004年有研究者就建議選擇醫(yī)療保險模式來實現(xiàn)大學生醫(yī)療保障（潘明，2004）。不過這里的醫(yī)療保險模式指的是以商業(yè)保險來實現(xiàn)大學生醫(yī)療保障，而非后來將大學生納入的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這一類社會保險。從實踐來看，上海高校于1980年代末就開始探索在公費醫(yī)療制度外的商業(yè)保險來保障大學生的健康（沈延兵等，2003）。趙永生等（2006）通過對北京十一所高校的問卷調(diào)研和人員訪談發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)大學生醫(yī)療保險制度主要是公費醫(yī)療制度，存在較大弊病，首先，資金承受能力上普遍不足；其次，校醫(yī)院的服務質(zhì)量和轉(zhuǎn)診在大學生發(fā)生大病時，公費醫(yī)療制度保障能力更顯薄弱。同樣身處高校的張青枝（2008）則提出構(gòu)建新型大學生醫(yī)療保險體系，為高校學生的健康成長成才創(chuàng)造良好的環(huán)境，是現(xiàn)階段高校醫(yī)療保險制度改革面臨的巨大挑戰(zhàn)。他在結(jié)合大學生醫(yī)療保險國際經(jīng)驗的基礎上提出了要堅持“社會保險為主，商業(yè)保險為輔”的原則，建議盡快制定社會保險法，鼓勵非營利醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展以及對于大學生醫(yī)療保險實施強制納保等四點建議。

第二個時期是2009年之后，當國家明確將大學生納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險之后，大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險成為大學生醫(yī)療保障制度的主要政策。至此，在學術研究上對于中國大學生醫(yī)療保障模式的討論逐漸轉(zhuǎn)為各地制度落實，政策執(zhí)行及效果的研究。趙曙光等（2012）在上海市大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，對松江大學城七所高校大學生進行了調(diào)查分析，其研究結(jié)論表明盡管大學生醫(yī)療保險政策已經(jīng)實施，但“高校醫(yī)院醫(yī)療服務水平不高，服務設施落后，人員配備不足”這類問題依舊沒有有效解決。虞文嫣（2011）、陳維銘（2016）分別以上海大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及上海市大學生醫(yī)療保險制度運行機制為題完成了碩士畢業(yè)論文。此外，還有研究者針對大學生醫(yī)療保險實施效果和醫(yī)療保險滿意度進行了研究（相靜等，2014；徐芳燕，2018）。

大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，對于大學生的健康維護還依賴傳統(tǒng)公費醫(yī)療模式下校醫(yī)院首診的服務路徑，引發(fā)了學者的關注。徐寧、許平（2011）研究指出校醫(yī)院效率不高，需要在醫(yī)療保險制度思路和對策上有所創(chuàng)新。徐倩、趙文龍（2013）亦指出現(xiàn)行大學生醫(yī)療保險存在政府宣傳不夠，大學生了解甚少；投保意識薄弱、參保率低；不同地區(qū)的大學生醫(yī)療保險政策各異；理賠流程復雜；面對重大疾病，大學生醫(yī)保“杯水車薪”等諸多不足。上述研究表明現(xiàn)有大學生醫(yī)療保障制度改革未能觸及到整個高校醫(yī)療照護體系內(nèi)部運作，只通過財源部分緩解了大學生醫(yī)療保障的資金壓力。

近年來，對于如何完善大學生醫(yī)療保險制度的討論也時有出現(xiàn)。有研究提出要從加強宣傳力度、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、設立醫(yī)療救助基金、健全監(jiān)管機制及加快法制進程等方面來完善新醫(yī)改大學生醫(yī)療保障制度（劉莎，2010）。有研究者則從社會公平正義視角對中國基本醫(yī)療保險制度改革歷程進行分析，曹靜（2019）指出中國基本醫(yī)療保險改革演進過程實質(zhì)上是一個不斷走向更高層次公平正義的過程，主要體現(xiàn)在明確基本醫(yī)療保險全覆蓋的目標、強調(diào)政府在醫(yī)療保險中的主導作用，通過構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度使全體人民群眾都能獲得公正平等的醫(yī)療保障待遇。不過，就大學生醫(yī)療保險制度而言，雖然政府沒有推卸其承擔的相應職能，但“自愿參?！痹瓌t卻在客觀上造成了大學生群體較低的醫(yī)保參與率，使得基本醫(yī)療保險在這一群體存在著很大“缺口”。

回顧中國大學生醫(yī)療保障制度的研究，2009年之前比較注重對高校大學生醫(yī)療服務現(xiàn)況的調(diào)查研究，主要為傳統(tǒng)公費醫(yī)療制度提出改革的建議，而在“新醫(yī)改”方案之后轉(zhuǎn)向?qū)ΜF(xiàn)行制度運行的研究，將目光放在政策效果、大學生滿意度及需要進一步改革的相關內(nèi)容上。但上述研究均缺乏以一種動態(tài)的視角來審視大學生醫(yī)療保障制度的改革歷程。近年來伴隨中國社會快速發(fā)展出現(xiàn)的彈性化大學生生命歷程現(xiàn)象也未能得到現(xiàn)行大學生醫(yī)療保障制度的有效回應。因此，本研究希望透過對大學生醫(yī)療保障改革的研究，挖掘大學生醫(yī)療保障政策政策背后所蘊含的生命歷程觀點。

（三）生命歷程觀點在中國社會研究的運用

生命歷程觀點誕生于1960年代，1980年代以來陸續(xù)有學者提出制度主義模型，強調(diào)近兩百年以來的現(xiàn)代化進程帶來了生命歷程的制度化，教育、職業(yè)和退休成為主要的生命歷程階段（Kohli ，2007；Mayer，2009），至此生命歷程觀點逐步形成了個人/制度兩種不同的研究取徑（Dannefe & Settersten，2010）。就制度主義生命歷程而言，現(xiàn)代國家對于生命歷程的影響是通過社會政策來實現(xiàn)的，包含了最剛性的規(guī)則和法律、不同類型的財政政策和靈活的社會服務供給等三個方面（Mayer & Walter，1986；Mayer & Schoepflin，1989）。1945年以來，福利國家的興起更加強化了當代西方工業(yè)國家生命歷程的制度化。但1980年代以來，伴隨新型社會風險的出現(xiàn)，福利國家的生命歷程制度化又開始出現(xiàn)松動，社會越來越個體化，也呈現(xiàn)出彈性化趨向（Leisering，2003）。

1990年代以來，有學者開始用生命歷程研究取徑對中國社會進行研究。李強等（1999）透過生命歷程研究取徑將中國重大社會事件與中國人的生命軌跡聯(lián)系起來，在《生命的歷程：重大社會事件與中國人的生命軌跡》這本開創(chuàng)性的中國生命歷程研究著作中，除了介紹生命歷程研究的范式與方法之外，還重點研究了中國的體制變遷、教育、“文化大革命”及希望工程等事件對中國人生命歷程的影響。郭于華、常愛書（2005）的研究盡管名為《生命周期與社會保障》，卻是對1990年代后期中國下崗失業(yè)工人生命歷程的社會學探索，其著眼于社會轉(zhuǎn)型與相應的制度安排在形塑個體生命歷程中所扮演的重要作用，認為社會保障制度既是按照人在生命歷程中的不同階段、不同需求而設置的，個體的生命體驗和對制度的認知以及行為選擇都會對制度過程發(fā)生影響。周雪光（Zhou，1999、2004）也比較早地投身于中國生命歷程的研究，其通過對重大歷史事件對中國城市中的再分配與社會分層研究，討論了國家重大變革與個人生活之間的關系，特別是國家政策如何影響到民眾生活機遇。

在歐洲大陸生命歷程制度主義研究中，教育、職業(yè)和退休三個階段成為區(qū)分生命歷程的主要劃分標準，幾乎所有現(xiàn)代國家的社會政策都是圍繞著此三階段構(gòu)建的（施世駿，2002；鄭作彧、胡珊，2018），尤其是受“就業(yè)社會”觀念的影響，是否接受正式僱傭成為了能否獲得制度化社會保障的前提。本研究所關注的中國也不例外，幾乎與歐美社會同步，1980年代以來，改革開放帶來了中國計劃經(jīng)濟體制的松動，既給中國社會帶來了新型風險，也為中國人彈性化生命歷程提供了新的可能。既往的中國生命歷程研究中，李強、郭于華、周雪光等人關注的更多是重大歷史事件（如“文化大革命”、國企下崗失業(yè)等）對中國人生命歷程的影響，盡管這背后也有個體或群體與制度之間的互動，但是卻較少呈現(xiàn)出受到歷史事件影響下的個體或群體如何書寫自我的生命傳記以及社會政策如何回應政策變化所帶來的沖擊。

而在健康不平等研究的生命歷程模型中，時機（Timing）被認為是關鍵性的影響因子，風險（Risk）會透過童年或成年的社會經(jīng)濟地位繼而影響成年后的健康狀況，盡管存在著不同的因果解釋機制，但是這種影響被認為是真實存在的（Kuh et al.，2003）。接受高等教育的大學生處于青年這一關鍵的生命歷程時期，不同醫(yī)療保障制度下的青年所面臨的風險不盡相同，不同家庭出生的大學生其背后家庭經(jīng)濟支持亦會不同。制度主義生命歷程對于青年健康風險累積的回應聚焦于制度設計之上，因此，在大學生面臨不可確定性健康風險的過程中，醫(yī)療保險制度將成為其健康的關鍵性社會保護機制。

三、上海大學生醫(yī)療保障改革：生命歷程觀點的政策省思

（一）上海市大學生醫(yī)療保障改革的制度設計

2007年，由上海市醫(yī)療保險局、上海市教育委員會和上海市財政局聯(lián)合發(fā)布了《關于貫徹〈關于完善本市普通高等院校學生醫(yī)療保障制度的若干意見〉的實施細則》，實現(xiàn)了上海市普通高等院校大學生醫(yī)保的制度全覆蓋，邁出了醫(yī)療保障“全民化”的重要一步。“新醫(yī)改”方案確立將全部大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險之后，上海市于2011年將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，同時又設置了原大學生醫(yī)療保障的三年過渡期，逐步實現(xiàn)了全部大學生都被基本醫(yī)療保險制度性保障。

1.上海市大學生醫(yī)療保障制度架構(gòu)

上海市大學生醫(yī)療保障制度主要分四部分：一是按照國家“新醫(yī)改”方案整體要求將大學生群體（包括在上海市各類高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職的全日制研究生）納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；二是對于低保家庭大學生的個人繳費及門急診起付線，以及重殘大學生參保的個人繳費及門急診、住院起付線給予政府補助；三是在上海市紅十字會設立大學生大病醫(yī)療幫困資金，各院校按照每位大學生每年度2 元的標準籌集資金，建立大病醫(yī)療幫困互助機制，以解決患大病大學生的個人自負醫(yī)療費困難；四是以自愿參加商業(yè)保險作為大學生補充醫(yī)療保險。由居民醫(yī)保、幫扶補助、大病幫困和補充保險四個部分構(gòu)成的上海市大學生醫(yī)療保障制度成為中國居民基本醫(yī)療保障制度的一個縮影。

2.上海大學生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險情形

大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴大了基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。根據(jù)上海市教育和醫(yī)療保障數(shù)據(jù)推算，2011年上海市大學生完全納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險之后，參保率（表1）從最初的88%一度降到78%左右，近年來勉強維持在80%左右。與中國基本醫(yī)療保險的高參保率相比，大學生群體的社會醫(yī)療保險參保率仍有明顯差距。如果以上海大學生醫(yī)療保險參保率為系數(shù)，用2017年中國全部在校生人數(shù)為基數(shù)來簡單推算，全國至少有近600 萬在校大學生沒有參加基本醫(yī)療保險。

十八大以來，黨中央把生態(tài)文明建設擺在更加突出的戰(zhàn)略位置，人們對生活環(huán)境質(zhì)量越來越重視，綠化、美化成為生態(tài)建設的主要構(gòu)成部分，在當前基本農(nóng)田受保護的情況下，為滿足城鄉(xiāng)建設苗木的需要，場頭廢地育苗成為城鄉(xiāng)綠化苗木的主要來源。

大學生群體醫(yī)療保險參保率偏低的原因是多方面的，除了既有研究提到的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)受限制多、保障待遇低及大學生對自身健康高信念等原因外，最重要的原因有二：一是從制度設計初衷而言，中國的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險屬于非強制性的社會保險，參保對象按照自愿原則參加，這樣就從制度上無法保證每一個符合納保資格的個人都參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。二是現(xiàn)行大學生醫(yī)療保險的制度設計盡管從給付標準、財源籌資解決了參保個人和國家財政這兩方面的問題，但未能考慮到大學生生命歷程的轉(zhuǎn)銜與變化，特別是彈性化生命歷程無法得到現(xiàn)有社會政策的充分保障，造成大學生參保積極性不高。

上海市現(xiàn)行大學生醫(yī)療保障財源籌措是以社會保險形式籌措大學生醫(yī)療保障資金。上海市大學生加入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后，實行個人繳費制度。個人繳費標準按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中小學生標準執(zhí)行，并隨居民醫(yī)保中小學生標準同步調(diào)整，最近五年的年度繳費標準不超過110元（2017、2018年為110元/年）。而對于大學生門急診和住院保障方面，財源以如下方式籌措：一是大學生普通門急診繼續(xù)實行“財政定額撥款、學校管理、?？顚Ｓ?、超支分擔”的方式，這也可以看成是公費醫(yī)療模式在高等學校最后的一點“殘余”。二是2014年起大學生住院醫(yī)療全部納入居民醫(yī)保核算，其政府補助核撥至居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌使用，每年財政補助專項資金穩(wěn)定在4000 萬以上。三是逐年提高公共財政對于大學生醫(yī)療保障的挹注。2015年起，大學生普通門急診醫(yī)療補助資金的標準，從每生每年度45 元提高至60 元。

表1：上海大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險情況（萬人）①上海市各類高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生可納入上海市居民醫(yī)保覆蓋范圍，按規(guī)定享受居保大學生醫(yī)保待遇。表1中“符合資格人數(shù)”一欄由《上海市教育工作年報》（2011-2017年）數(shù)據(jù)推算，“參加醫(yī)保人數(shù)”一欄則由《上海市社會保險基本情況》（2011-2017年）數(shù)據(jù)得出。

4.大學生參與城鎮(zhèn)醫(yī)保的給付水平

醫(yī)療保險給付標準的高低影響到保險對象的參保意愿。大學生醫(yī)保中，住院起付標準以下由個人承擔,起付標準以上由統(tǒng)籌資金支付；另外門診大病全部由統(tǒng)籌資金支付。資金來源于上海市財政，具體分為住院及門診大病醫(yī)療“統(tǒng)籌資金” 和普通門急診醫(yī)療“補助資金”（楊昕、胡蘇云，2009：266）。從大學生醫(yī)療保障待遇和自負額度部分可以看出：在校內(nèi)門診部

分發(fā)生的醫(yī)療費用，由各院校按不低于90%支付，其余部分由個人自負；在校外門急診和住院醫(yī)療部分，與上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中小學生待遇接軌，并隨中小學生醫(yī)療保險待遇同步調(diào)整。

（二）大學生的生命歷程與醫(yī)療保險路徑選擇

中國醫(yī)療保障制度影響了大學生的生命歷程，不同醫(yī)療保險路徑選擇與大學生生命歷程通道密切相關。1998年之前，一個人一旦考取大學，其身份即轉(zhuǎn)變?yōu)閲腋刹?，就讀高等學校期間除了享受相應津貼之外，醫(yī)療待遇也和其他國家干部一樣，甚至畢業(yè)之后工作也由國家統(tǒng)一分配。這樣制度安排的出發(fā)點是將大學生群體視為社會主義建設的后備軍。在這樣的歷史脈絡下，中國大學生醫(yī)療保障制度對于公費醫(yī)療模式的改革會沿著過去制度的遺緒，在提高醫(yī)療保障覆蓋率的同時，保留過去以身份、戶籍和職業(yè)來安排每一個人的保障制度，將醫(yī)療保險切割成不同的模式以適應不同群體。這樣一方面比較容易以漸進方式推動改革，另一方面不會對中國社會現(xiàn)有各項制度安排造成太大沖擊。

圖1：大學生生命通道抉擇與醫(yī)療保險選擇路徑①在中國除職工醫(yī)療保險有強制性要求之外，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新農(nóng)合均以“自愿”為參保原則，因此醫(yī)療保險選擇路徑未考慮不參加保險這類群體。

從第一段生命歷程向第二段大學階段的轉(zhuǎn)折來看，不同戶籍身份的應屆高中畢業(yè)生在考取上海高校之后將以上海居民的身份來被納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。而當?shù)诙紊鼩v程從大學生進入職業(yè)的轉(zhuǎn)銜中，上海市大學生醫(yī)保改革為畢業(yè)大學生后預留了半年的保險存續(xù)期，即大學生醫(yī)療保險能夠保障大學生從畢業(yè)6月份底開始，直到當年12月底，多了半年醫(yī)療保障時間。在畢業(yè)之后，非上海生源的大學生以工作、落戶、居住三種身份而獲得上海市的職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，離開上海赴外地工作的畢業(yè)生則要參加當?shù)氐纳鐣t(yī)療保險。從大學生不同的生命歷程和醫(yī)療保險選擇路徑來看，醫(yī)療保障制度與大學生生命歷程制度化交織在一起，影響到每一個大學生如何抉擇未來職業(yè)發(fā)展和生命歷程通道。

四、大學生生命歷程彈性化與醫(yī)療保障制度面臨的挑戰(zhàn)

中國大學生生命歷程被醫(yī)療保險制度納入不同保障路徑的同時，近年來又出現(xiàn)了大學生生命歷程通道重組的新現(xiàn)象。從歷史時間來看，高校擴大招生后以下三個重要時間點的政策對制度化的大學生生命歷程帶來了沖擊。

一是1999年的高等教育擴大招生規(guī)模，當年普通高等院校本?？粕^1998年擴招50 多萬人，在校生人數(shù)同比增加了100 萬。高校招生人數(shù)的增加一方面增加了大學生醫(yī)療保障的財政壓力，迫使高校不得不以“雙軌制”來保障計劃外大學生的健康，另一方面高校擴招政策改變了被擴招大學生及其家庭的命運。1999年之后應屆高中畢業(yè)生的生命歷程通道被高校擴招政策拓寬了。從那時候起，中國接受高等教育人數(shù)逐年增加，截止2017年在校大學生已經(jīng)超過3000 萬人。就生命歷程階段的轉(zhuǎn)銜來看，高等教育擴大招生政策也使得中國現(xiàn)如今每年有3000 多萬介于18-25 歲的青年人處于高等教育階段，而在過去這些青年人的大部分都將于高中畢業(yè)后進入勞動力市場。因此，1999年高校擴招是對傳統(tǒng)大學生生命歷程制度化的第一波沖擊。

二是2001年教育部取消報考高校者的年齡、婚否等限制，徹底向社會開放高考報名資格。盡管高等教育招生方式?jīng)]有改變，但是一系列限制性要求取消后，越來越多社會人士也可以報名參加高考。在過去，沿著高中到大學的升學路徑幾乎是唯一的生命歷程通道，但是高考報名限制的取消帶來了更加彈性化的生命歷程。一方面高中畢業(yè)之后可以不再將立刻就讀大學視為唯一出路，另一方面報考大學也不再視為是高中應屆畢業(yè)生的特權(quán)。在這兩方面影響下，高中到大學這一段已經(jīng)被制度化的青年生命歷程開始逐漸松動。特別是近年來，在放寬高考報名限制和終生學習觀念的影響下，先工作再就讀大學、邊工作邊讀大學或第一個大學學位完成后再讀第二個學位等不同類型的高等教育求學路徑為多樣化的生命通道提供了新的可能，也造成了大學生生命歷程更趨彈性化。

三是2004年教育部取消普通高等院校在校學生的結(jié)婚限制。1978年恢復高考后，因歷史原因造成了錄取大學生的年齡跨度大，當時早已結(jié)婚生子的報考者并不在少數(shù)。但是進入1980年代后，逐年錄取應屆高中畢業(yè)生的高校招生政策日趨穩(wěn)定，進入大學就讀的青年生命歷程通道大多沿著高中教育向大學教育轉(zhuǎn)銜，在這期間幾乎不會出現(xiàn)結(jié)婚事件。在2004年之前，中國普通高等學校學生規(guī)范中禁止大學生在校結(jié)婚，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)學生將面臨開除學籍等嚴厲的處分。在校大學生結(jié)婚限制的取消一方面是2001年開放高考報名資格政策的延續(xù)，另一方面則是在《立法法》出臺后對婚姻法剛性要求的一種調(diào)整。從那時起，中國大學生在校結(jié)婚、生育等均被視為是合乎法律規(guī)范的行為，而這也造成了大學生生命歷程通道越來越多樣化，大學生個人生命歷程也越來越走向彈性化。

在這樣的三重沖擊之下，越來越多不在標準化生命歷程通道中的大學生無法享受到現(xiàn)有大學生醫(yī)療保障服務，這些處于彈性化生命歷程的大學生暴露于健康風險之下，個人不得不承擔更多的維護自身健康的責任，只能從家庭尋求更多的支持和幫助。因此，當前醫(yī)療保障制度面臨著大學生生命歷程彈性化帶來的如下挑戰(zhàn)：

首先，現(xiàn)行中國各項醫(yī)療保障制度是以“就業(yè)”為政策出發(fā)點，職工醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的差別在于：前者強調(diào)個人與企業(yè)共同繳費，而后者則是國家補助個人繳費。大學生群體盡管享受到國家對于中小學生的財政補助政策，但是補助并非直接進入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基金之中，而是以財政補助形式挹注到各高校，以校醫(yī)院門診服務形式為大學生提供醫(yī)療服務。盡管幾乎中國各地高校校內(nèi)醫(yī)療均可以報銷90%左右門診費用，但是各校醫(yī)院醫(yī)療水平和資源的巨大差異造成了大學生對于校醫(yī)院的不信任，進而拒絕參保大學生醫(yī)療保險。

其次，大學生醫(yī)療保險年資中斷和接續(xù)存在問題。盡管大學生每年繳費并享受到基本醫(yī)療保障，但是無法將其繳費記錄轉(zhuǎn)為繳費年限，這就造成原本具有職工醫(yī)療保險的人報考大學，特別是申請研究所面臨醫(yī)療保障制度的一種抉擇：是中斷職工醫(yī)療保險繳費年限去求學，還是保留職工醫(yī)療保險選擇在職碩士研究生班就讀。那些高中畢業(yè)直接工作后再去報考大學的人也會面臨此抉擇，在現(xiàn)行制度下，他們只能選擇自學考試或成人教育才可以實現(xiàn)既工作又讀書，既不失去社會保險繳費年限又能夠完成學業(yè)。此外，盡管上海市大學生醫(yī)療保險基于畢業(yè)大學生半年時間的保險延續(xù)，但是對于超過半年無法找到工作或畢業(yè)后想要自主創(chuàng)業(yè)的大學生而言，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度未能關注到這一段彈性化的生命歷程。

最后，教育部取消結(jié)婚限制，允許大學生在校期間結(jié)婚生育亟需為大學生彈性化生命歷程提供制度性保障。近年來，中國高校為在校生育的女大學生提供了休學和彈性化學制等多方面的支持。新聞媒體報道的高校畢業(yè)典禮上也陸續(xù)出現(xiàn)和國外類似的大學畢業(yè)生懷抱可愛嬰兒一起拍攝畢業(yè)照的畫面。但是現(xiàn)行醫(yī)療保障制度對于女大學生與生育相關醫(yī)療保障卻未能與取消結(jié)婚限制再次同步及時調(diào)整，這造成了女大學生的產(chǎn)前檢查、妊娠分娩等生育相關醫(yī)療服務幾乎都是靠大學生個人及其家庭承擔，個人和家庭成為對女大學生生育行為醫(yī)療保障的主力。目前，中國政府為提高生育率已經(jīng)開始了全面放開二孩政策，各項促進生育的社會政策也正陸續(xù)出臺。此外，全國部分城市開始試點職工基本醫(yī)療保險與生育保險合并辦理，這為今后通過社會保障制度改革促進生育率提供了新的可能。在這樣的情形下，國家更應該承擔起對女性大學生在校生育的健康照顧責任，讓更多選擇在校結(jié)婚、生育的女大學生享受到基本醫(yī)療保障，維護好她們及下一代的健康福祉。

五、未竟的改革：從大學生醫(yī)保邁向全民健保制度變革

縱觀國際先進國家或地區(qū)的醫(yī)療保險制度發(fā)展，大多是從無到有，從部分人群到全部人口，從不公平向公平發(fā)展的。王紹光（2005：111-114）利用第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析數(shù)據(jù)對中國城鎮(zhèn)不同社會經(jīng)濟群體之間的差異進行經(jīng)驗分析后指出，中國衛(wèi)生保健籌資和衛(wèi)生保健利用存在不公平現(xiàn)象。特別是衛(wèi)生保健籌資的累退性日益增強，導致一種危險，即享有更好醫(yī)療保障或更有能力支付相關費用的人將獲得更多的醫(yī)療服務，而真正需要醫(yī)療服務的人卻得不到服務。無獨有偶，這樣的不公平現(xiàn)象也出現(xiàn)在大學生醫(yī)療保障之中，刀福東（2014：179）研究指出，一方面在大學生健康狀況影響因素中，來自農(nóng)村、父母教育水平較低的大學生面臨著更多的健康風險，另一方面父母教育程度、父母收入等家庭因素又影響到大學生醫(yī)療保險支付能力。上海市未參加社會醫(yī)療保險的大學在校生數(shù)量約20%，這一方面源于低社會經(jīng)濟地位大學生較低的醫(yī)療保險支付能力，另一方面則是大學生醫(yī)療保障政策未能及時回應彈性化生命歷程。

當大學生生命歷程彈性化現(xiàn)象出現(xiàn)后，青年大學生面臨不同職業(yè)發(fā)展及生命通道的抉擇。在此背景之下，中國醫(yī)療保障政策也面臨著多重沖擊。對于現(xiàn)行大學生醫(yī)療保障制度如何回應這樣的沖擊，最后有幾點可供討論：

首先，中國社會醫(yī)療保險需要改變以“就業(yè)”為中心的制度邏輯。1998年職工醫(yī)療保險實施后，傳統(tǒng)中國勞保醫(yī)療中的眷屬保險被取消，造成了未成年人和依賴者無法進入當時社會保障制度，成為了被制度排除的人群。2007年頒布的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險完全按照職工醫(yī)療保險的制度邏輯來設計，強調(diào)個人對健康的負責而忽略了家庭的團結(jié)和互助，這也是大學生醫(yī)療保險納保率低的根本原因。2008年美國奧巴馬醫(yī)療方案為幫助青年人參加醫(yī)療保險，其中重要的政策就是強調(diào)父母已經(jīng)商業(yè)保險可以追加子女保險（Cohen et al.，2019）。因此，如何在醫(yī)療保障制度中強化家庭成員之間的互助是回應彈性化生命歷程的重要政策視角。

其次，中國醫(yī)療保障制度需要對大學生彈性化生命歷程的全生命周期予以更加保障。方舒（2011：52-53）認為，大學生新醫(yī)保制度的建立必須將制度銜接性納入政策考慮范圍，當前新的大學生醫(yī)保制度出現(xiàn)了時間、地區(qū)和制度三方面的接續(xù)問題：一是畢業(yè)與就業(yè)之間的時間落差存在“保障真空”，二是屬地管理的大學生醫(yī)保對于靈活就業(yè)的畢業(yè)大學生“保障幾乎空白”，三是大學生醫(yī)保與新農(nóng)合之間也存在一定程度的重疊現(xiàn)象。這些問題的背后恰恰是大學生生命歷程彈性化所帶來的，多樣化生命通道給了大學生不同選擇的可能，傳統(tǒng)的以就業(yè)為核心的醫(yī)療保障制度設計既無力保障偏離標準化生命通道的大學生，也無法實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的覆蓋全生命周期的健康維護目標。

最后，大學生醫(yī)療保障制度最為核心的問題在于：中國現(xiàn)有的戶籍制度等一系列身份排除制度造成差別化的福利待遇。過去十年，盡管醫(yī)療保障制度越來越強調(diào)整合城鄉(xiāng)間的差距以及職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險間報銷比例的懸殊差距，但要真正實現(xiàn)大學生的全面醫(yī)療保障，一方面必須改革現(xiàn)行戶籍制度造成的差別化福利待遇的現(xiàn)狀，通過制度的公平設計來保障每一個大學生無論其戶籍、居住地、家庭條件等存在何種差異均可以無條件參加社會醫(yī)療保險。另一方面，從長遠來看，職工基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度應整合成為統(tǒng)一的以強制為基礎的社會醫(yī)療保險，仿效臺灣地區(qū)全民健康保險的形式，透過“強制參?！眮肀Ｕ厦恳粋€人的健康，從而實現(xiàn)從大學生醫(yī)保邁向全民健保制度變革。