黃 允 李惠勤 黎建青 吳 熹 樊桂娟

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院/廣西梧州市工人醫(yī)院血液透析科，梧州市 543000，電子郵箱:36818160@qq.com)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)是維持性血液透析患者理想的血管通路。具有壽命長(zhǎng)、使用方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。但長(zhǎng)期反復(fù)穿刺內(nèi)瘺會(huì)引起內(nèi)瘺血管瘤、內(nèi)瘺狹窄、血栓形成等并發(fā)癥，合理選擇AVF穿刺方法和合適的內(nèi)瘺穿刺針是增加AVF使用時(shí)間和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[2]。AVF的常規(guī)穿刺方法有繩梯法、扣眼法和區(qū)域法，其中扣眼穿刺法對(duì)AVF血管長(zhǎng)度要求不高，但每次穿刺進(jìn)針均在同一個(gè)穿刺點(diǎn)，其穿刺深度和角度相同，容易發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血、隧道閉合、皮下隧道感染，形成血管瘤等。AVF管理直接影響患者血管通路使用壽命，從而影響血液透析質(zhì)量。目前國內(nèi)AVF扣眼穿刺法主要使用一次性16～18 G銳針穿刺，很少有應(yīng)用16～18 G鈍針穿刺，本研究比較銳針與鈍針在AVF扣眼穿刺中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月至2018年7月在我院行血液透析治療并采用AVF為血管通路的60例患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選時(shí)透析時(shí)間均超過6個(gè)月，每周血液透析治療3次，4 h/次；(2)無嚴(yán)重的并發(fā)癥；(3)無岀血傾向及凝血障礙；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急癥血液透析者;(2)已進(jìn)行腎移植者；(3)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤者；(4)不能有效配合研究者；(5)合并心、肝、胃等重要臟器嚴(yán)重疾患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男性19例，女性11例；年齡(56.36±7.36)歲；糖尿病腎病9例，高血壓腎病10例，多囊腎2例，梗阻性腎病9例。觀察組男性17例，女性13例；年齡(57.02±8.24)歲；糖尿病腎病10例，高血壓腎病11例，多囊腎1例，梗阻性腎病8例；兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血液透析方法：血液透析采用瑞典金寶公司生產(chǎn)的AK200S型血透機(jī)，透析器為Polyflux 6LR。透析液為碳酸鹽透析液。連接AVF后，將血液以100～150 mL/min的速度引至帶有透析器的體外循環(huán)裝置，通過透析器的彌散、滲透和透析機(jī)器的超濾作用清除患者體內(nèi)的代謝毒性物質(zhì)及多余的水分，達(dá)到血液凈化的目的。治療時(shí)血液量為200～250 mL，透析液流量為500 mL/min，肝素首劑量為1 mg/kg，每小時(shí)追加8～12 mg。

1.2.2 觀察組：30例患者用鈍針扣眼穿刺法穿刺60個(gè)針眼共1 440次(每例患者每周透析3次，每次穿刺兩個(gè)針眼，觀察8周，共48個(gè)針眼)。內(nèi)瘺遠(yuǎn)端不扎止血帶，使用0.2%安爾碘消毒穿刺部位，采用大連JMS醫(yī)療器具有限公司生產(chǎn)的JMS 16 G鈍針進(jìn)行穿刺，遵照同一角度、同一穿刺點(diǎn)、同一深度的 “三同”原則穿刺8～12次，建立隧道。形成固定皮下隧道后改用鈍針從扣眼穿刺，穿刺前戴無菌手套，消毒內(nèi)瘺穿刺部位皮膚，皮膚消毒時(shí)用無菌眼科鑷去除前一次穿刺后產(chǎn)生的結(jié)痂，再次消毒穿刺部位，以扣眼為中心，碘附消毒范圍直徑>5 cm，消毒液待干；行動(dòng)脈穿刺，穿刺點(diǎn)距離內(nèi)瘺吻合口2～5 cm以上，針頭朝吻合口方向，在距離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)5～8 cm處行靜脈穿刺，穿刺時(shí)穿刺者拇指和食指捏住針翼后面的針管部分，針尖斜面朝上與皮膚成20°～25°角進(jìn)針，見回血后放低穿刺針，將鈍針從扣眼處輕輕捻入固定的竇道內(nèi)。將針梗全部送入隧道內(nèi)，完成后用創(chuàng)可貼覆蓋針眼處，3條3 M膠帶固定內(nèi)瘺針。

1.2.3 對(duì)照組：30例患者用銳針扣眼穿刺法穿刺60個(gè)針眼共1 440次。采用大連JMS醫(yī)療器具有限公司JMS 16 G銳針進(jìn)行穿刺，銳針扣眼法穿刺與鈍針穿刺方法相同，穿刺時(shí)沿著原隧道穿刺點(diǎn)緩慢進(jìn)針。兩組均觀察8周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的按壓止血時(shí)間、穿刺成功率、生化指標(biāo)(肌酐、尿素氮)、透析血流量、靜脈壓、穿刺疼痛程度以及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥(血栓、血管瘤、血管狹窄)發(fā)生情況、扣眼穿刺點(diǎn)滲血、感染的發(fā)生率。

1.3.1 穿刺成功率：一次穿刺成功為一次穿刺、固定成功并保留至血液透析結(jié)束，二次穿刺成功為第一次穿刺沒有成功，行第二次穿刺后，穿刺、固定成功并保留至血液透析結(jié)束。

1.3.2 穿刺疼痛程度：采用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》[3]評(píng)估疼痛，將疼痛程度用0～10個(gè)數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。

1.3.3 肌酐、尿素氮檢測(cè)方法：患者透析前后均從動(dòng)脈內(nèi)瘺端抽取3 mL血液，3 000 r/min離心15 min分離血清，采用日本7180型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酐、尿素氮，步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者穿刺情況比較 兩組患者分別穿刺1 440個(gè)針眼，兩組穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組疼痛程度輕于對(duì)照組，穿刺過程穿刺點(diǎn)滲血、感染總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者穿刺情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后肌酐、尿素氮水平比較 治療前，兩組患者肌酐、尿素氮水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后，兩組肌酐、尿素氮水平均較治療前降低(P<0.05)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肌酐、尿素氮水平比較(x±s，mmol/L)

2.3 兩組患者治療過程中靜脈壓、血流量、按壓止血時(shí)間比較 治療過程中兩組患者靜脈壓、血流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組透析結(jié)束拔管時(shí)按壓止血時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療中靜脈壓、血流量、按壓止血時(shí)間比較(x±s)

2.4 兩組患者并發(fā)癥率比較 觀察組血栓、血管瘤、血管狹窄等總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.455，P=0.020)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

血液透析需要行AVF穿刺建立血管通路，血液從內(nèi)瘺動(dòng)脈端通過血泵的運(yùn)輸進(jìn)入靜脈穿刺端血管，從而保障透析時(shí)患者所需要的血流量[4]。理想的動(dòng)靜脈瘺應(yīng)確保患者的血流量充足，保證透析治療效果、提高患者生存質(zhì)量及生存率。但長(zhǎng)期反復(fù)穿刺血管會(huì)影響AVF的使用時(shí)間，而較粗的穿刺針會(huì)讓患者感到明顯的疼痛感和恐懼感，目前行AVF穿刺時(shí)常采用16 G穿刺針[5]，穿刺方法為銳針扣眼穿刺方法。但傳統(tǒng)的銳針穿刺，因16 G銳針較粗、質(zhì)地堅(jiān)硬，鋒利的針頭會(huì)割傷隧道，血管壁被切割的創(chuàng)面較大，在血液透析過程中動(dòng)脈血流大，使新鮮的創(chuàng)面內(nèi)膜容易剝離，可能出現(xiàn)穿刺點(diǎn)止血困難，容易引起血管內(nèi)膜及內(nèi)壁延伸、剝脫，容易形成內(nèi)瘺的血管瘤[2]。而鈍針扣眼法可先建立內(nèi)瘺隧道，再用鈍針穿刺，其具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)鈍針針尖斜面為圓弧形，用手觸摸似手指指甲前端感覺，具有減少血管壁入口和隧道的移位，降低假隧道、硬結(jié)及出血感染的發(fā)生率。(2)針頭為橢圓形，無鋒利面的鈍針，不具有切割鋒面，在穿刺過程可避免損傷血管，從而減少隧道的損傷，最大限度地保護(hù)血管內(nèi)腔空間，降低內(nèi)瘺血管瘤的發(fā)生率。(3)鈍針穿刺時(shí)對(duì)局部組織損傷較小，針梗與針眼皮膚處滲血少，拔針后止血快、傷口愈合快，滲血發(fā)生率較低。(4)鈍針無鋒利斜面，減少護(hù)士針刺傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示觀察組穿刺過程中穿刺點(diǎn)滲血、感染總發(fā)生率低于對(duì)照組，且透析結(jié)束拔管時(shí)按壓止血時(shí)間短于對(duì)照組，血栓、血管瘤、血管狹窄等總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示鈍針穿刺操作簡(jiǎn)便，可以減輕患者穿刺疼痛，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。

內(nèi)瘺隧道的建立關(guān)鍵在于“三同”，即相同的穿刺點(diǎn)、穿刺角度、穿刺深度[6]。羅招芬等[7]認(rèn)為，扣眼法穿刺能保持局部血管彈力纖維的連續(xù)性，使局部血管在強(qiáng)大血流的沖擊下仍能保持良好的支撐作用，從而較少引起血管瘤樣擴(kuò)張。在臨床上我們也發(fā)現(xiàn)，AVF并發(fā)癥的發(fā)生與內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)、穿刺方法及穿刺技術(shù)、血液透析后拔針方法、患者的基礎(chǔ)疾病，如持續(xù)的高血壓、動(dòng)脈硬化或血液透析時(shí)靜脈壓增高等因素有關(guān)[8]。在臨床上行AVF時(shí)，需注意靜脈壓、血流速度、穿刺部位、穿刺角度、靜脈部位血管損壞等問題。避免靜脈壓過低造成血流量不足，內(nèi)瘺動(dòng)脈部位血栓形成引起血管狹窄等導(dǎo)致治療效果不佳的情況。

綜上所述，鈍針扣眼穿刺法可降低患者穿刺疼痛，縮短按壓止血時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。