李文彬　程曄　鄒素娟

【摘要】 目的：研究延長氯吡格雷+拜阿司匹林運用于冠心病合并糖尿病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后的價值。方法：選擇廈門大學附屬心血管病醫(yī)院2014年7月-2016年6月納入的78例冠心病合并糖尿病PCI術(shù)患者，按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各39例。研究組采取延長氯吡格雷+拜阿司匹林治療，對照組采取常規(guī)治療，對比兩組治療結(jié)果。結(jié)果：研究組心力衰竭、心絞痛再發(fā)、非致死性心肌梗死及心源性死亡的發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。研究組血尿、消化道出血、痰中帶血、皮膚黏膜出血及黑便發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.13%，與對照組的10.26%對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后采用延長氯吡格雷+拜阿司匹林治療效果明顯，可有效減少PCI術(shù)后心血管不良事件產(chǎn)生，并不會增加出血現(xiàn)象，避免不良反應(yīng)發(fā)生，安全性高，為預后提供保障。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù); 冠心病; 氯吡格雷; 拜阿司匹林; 糖尿病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.011 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）23-00-03

【Abstract】 Objective：To study the value of prolonged therapy with Clopidogrel combined with Aspirin Enteric-coated Tablets after PCI（percutaneous coronary intervention）.Method：A total of 78 patients with coronary heart disease complicated with diabetes mellitus underwent PCI from July 2014 to June 2016 in affiliated Cardiovascular Hospital of Xiamen University were selected and randomly assigned to the study group and the control group，39 cases in each group.The study group took the prolonged therapy with Clopidogrel combined with Aspirin Enteric-coated Tablets，and the control group took the conventional therapy.The therapeutic outcomes were compared.Result：The incidence rate of heart failure，recurrent angina，non-fatal myocardial infarction and cardiac death in the study group were lower than those of the control group（P<0.05）.The incidence rate of hematuresis，gastrointestinal bleeding，bloody sputum，mucocutaneous hemorrhage and melena were compared between two groups，the differences were not significantly significant（P>0.05）.The incidence of adverse reactions in the study group was 5.13%，compared with 10.26% of the control group，the difference was not significantly significant（P>0.05）.Conclusion：After PCI，the prolonged therapy with Clopidogrel combined with Aspirin Enteric-coated Tablets can greatly reduce the occurrence of cardiovascular adverse events，produce less impact in the hemorrhage and prevent the adverse reactions.It has high safety and provides guarantee for the prognosis.

【Key words】 Percutaneous coronary intervention; Coronary heart disease; Clopidogrel; Aspirin Enteric-coated Tablets; Diabetes mellitus

First-authors address：Quanzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Quanzhou 362000，China

臨床中，冠心病的發(fā)病率及死亡率較高，已成為危害人們身體健康及日常生活的主要疾病。糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，一旦與冠心病同時發(fā)生，患者通常存在無癥狀性心肌缺血或多支血管彌漫病變，直接加重病情，給患者帶來嚴重傷害，同時提高治療難度[1]。臨床通常給予PCI術(shù)進行治療，可使患者冠狀動脈病變血管再通，效果確切。但術(shù)后易產(chǎn)生支架內(nèi)再狹窄及血栓形成等心血管不良事件，預后較差[2-3]。臨床經(jīng)過研究后提出，PCI術(shù)后若能給予口服抗血小板藥物進行二級預防，可減少支架內(nèi)再狹窄及血栓形成等心血管不良事件發(fā)生，保障患者身心安全[4]?？诜冗粮窭?拜阿司匹林被廣泛應(yīng)用于PCI術(shù)后患者，得到臨床醫(yī)生及PCI術(shù)后患者的廣泛認可。在口服雙聯(lián)抗血小板藥物治療12個月后是否繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療方面存在較大爭議，有部分學者認為，延長口服雙聯(lián)抗血小板療程可以提升臨床效果，減少心血管不良事件發(fā)生。但有部分學者認為，延長口服雙聯(lián)抗血小板療程可能增加出血風險[5]。因此，筆者所在醫(yī)院對此展開研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廈門大學附屬心血管病醫(yī)院2014年7月-2016年6月納入的78例冠心病合并糖尿病PCI術(shù)患者。納入標準：（1）均符合《內(nèi)科學》中冠心病合并糖尿病的臨床診斷標準，并在廈門大學附屬心血管病醫(yī)院行PCI術(shù);（2）資料齊全，意識正常，能夠配合研究。排除標準：（1）合并精神類疾病、文盲或溝通障礙;（2）存在自身免疫疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤;（3）妊娠或哺乳期婦女;（4）對研究中藥物過敏。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各39例。研究組男21例，女18例;年齡42～81歲，平均（64.23±3.25）歲;合并高血壓18例。對照組男22例，女17例;年齡43～80歲，平均（64.70±3.41）歲;合并高血壓20例。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準同意，患者及家屬自愿加入本次研究，均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組術(shù)后均給予硫酸氫氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123116，規(guī)格：75 mg），75 mg/次，1次/d，口服;拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規(guī)格：100 mg），100 mg/次，1次/d，口服。兩種藥物持續(xù)口服12個月。研究組在12個月后繼續(xù)口服兩種藥物，對照組在12個月后停硫酸氫氯吡格雷，僅口服拜阿司匹林。

1.3 觀察指標及評價標準

所有研究對象隨訪兩年，記錄心力衰竭、心絞痛再發(fā)、非致死性心肌梗死及心源性死亡等心血管不良事件發(fā)生率。觀察出血（血尿、消化道出血、痰中帶血、皮膚黏膜出血及黑便）及不良反應(yīng)（胃部不適、皮疹）情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

選擇SPSS 18.0統(tǒng)計系統(tǒng)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較

研究組心力衰竭、心絞痛再發(fā)、非致死性心肌梗死及心源性死亡發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組出血情況比較

研究組血尿、消化道出血、痰中帶血、皮膚黏膜出血及黑便發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.13%，與對照組的10.26%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

冠心病是指冠狀動脈血管內(nèi)發(fā)生動脈粥樣硬化病變，導致血管管腔狹窄甚至堵塞，造成心肌缺血后壞死，從而引發(fā)疾病。糖尿病屬于冠心病中常見的風險因子，合并冠狀動脈多支血管受累的發(fā)生率較高，明顯增加彌漫性病變產(chǎn)生的風險[6-7]。臨床既往多采取PCI術(shù)進行治療，效果確切，但術(shù)后常伴隨支架內(nèi)再狹窄及血栓形成等問題發(fā)生，受到醫(yī)療界重點關(guān)注[8]。若能夠在PCI術(shù)后及時給予有效的抗血小板治療可發(fā)揮二級預防作用，尤其是雙聯(lián)抗血小板治療12個月，可減少支架內(nèi)再狹窄及血栓形成等心血管不良事件發(fā)生，保障患者身心安全，提高生活質(zhì)量。但臨床專家在口服雙聯(lián)抗血小板治療1年后是繼續(xù)使用雙抗還是單抗問題上存在較大爭議[9]。拜阿司匹林屬于常見的抗血小板藥物，進入機體后可對血小板環(huán)氧酶產(chǎn)生抑制作用，從而降低前列腺素產(chǎn)生，達到抑制血小板堆積的目的。另外，拜阿司匹林還可通過嗜中性粒細胞發(fā)揮作用，促進一氧化氮合成[10]。氯吡格雷屬于血小板聚集抑制劑，可選擇性抑制二磷酸腺苷，與血小板受體發(fā)生結(jié)合，防止ADP傳導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物發(fā)生活化反應(yīng)，從而避免血小板堆積。同時，氯吡格雷還可切斷其他激動劑產(chǎn)生ADP來預防血小板堆積[11]。有研究表明，冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后常規(guī)口服雙聯(lián)抗血小板治療12個月后，繼續(xù)延長雙聯(lián)抗血小板療程效果顯著，與口服雙聯(lián)抗血小板治療12個月后停氯吡格雷，長期口服拜阿司匹林相比，能夠減少心血管不良事件發(fā)生，不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高[12]。本文選擇廈門大學附屬心血管病醫(yī)院2014年7月-2016年6月納入的78例冠心病合并糖尿病PCI術(shù)患者作為研究對象，結(jié)果顯示，研究組心力衰竭、心絞痛再發(fā)、非致死性心肌梗死及心源性死亡發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。研究組血尿、消化道出血、痰中帶血、皮膚黏膜出血及黑便發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.13%，與對照組的10.26%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)果提示，研究組治療后心血管不良事件發(fā)生率更低，同時也不會增加出血、不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高，為預后提供保障。氯吡格雷與拜阿司匹林聯(lián)合后可進一步提升治療效果，并從不同方面抑制血小板堆積，發(fā)揮協(xié)同作用。研究表明，存在缺血風險的患者延長雙抗治療時間，可有效減少不良事件發(fā)生，并不會增加出血現(xiàn)象產(chǎn)生的風險性[13]。此觀點與本文研究結(jié)果一致，進一步證實延長氯吡格雷+拜阿司匹林的療效及安全性，具有臨床推廣使用的價值。但本次研究中仍存在一定的不足與局限性，如樣本選取存在一定局限性，雖然按相應(yīng)的納入及排除標準進行了篩選，但所選取的標本是否合理有待商榷。另外，樣本選取例數(shù)較少，研究時間較短，臨床可進一步擴大研究對象人數(shù)，延長研究時間，從而提升研究結(jié)果的準確性。

綜上所述，延長氯吡格雷+拜阿司匹林治療在冠心病合并糖尿病PCI術(shù)后具有重要作用，能有效改善病情，減少心血管不良事件發(fā)生，安全性高，不會增加出血現(xiàn)象，同時避免不良反應(yīng)產(chǎn)生，為預后提供保障。

參考文獻

[1]孫雪梅.硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的術(shù)后心肌保護作用研究[J].中國臨床藥理學雜志，2016，32（13）：1158-1161.

[2]林粦梅，林榮龍，蔡慧敏，等.血栓彈力圖評價經(jīng)PCI術(shù)后氯吡格雷及阿司匹林血小板抑制情況及作用機制[J].中國老年學雜志，2018，38（7）：1568-1569.

[3]張梅.氯吡格雷、阿司匹林單用及雙聯(lián)抗血小板長期治療對老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)術(shù)后的影響[J].血栓與止血學，2016，22（2）：134-136.

[4]劉力榕，苑振寬，海鑫，等.急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后抗血小板藥物抵抗的臨床研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報，2018，52（3）：270-274.

[5]葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：227.

[6]劉瑩，尤嘉璐，石進，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療所致上消化道出血的危險因素分析[J].中國醫(yī)藥，2016，11（7）：1022-1026.

[7]申文彬，衛(wèi)世強，馮宏啟，等.國產(chǎn)氯吡格雷聯(lián)合通心絡(luò)對介入治療術(shù)后不良事件的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（3）：243-246.

[8] Bauer T，Hochadel M，Brachmann J，et al.Use and outcome of radial versus femoral approach for primary PCI in patients with acute ST elevation myocardial infarction without cardiogenic shock：results from the ALKK PCI registry[J].Catheterization and Cardiovascular Interventions，2015，86（Suppl 1）：S8-S14.

[9]孫君，蔣建剛.雙抗替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在防治PCI術(shù)后藥物支架再狹窄及對短期預后[J].湖南師范大學學報：醫(yī)學版，2018，15（6）：132-135.

[10]何志奇.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者術(shù)后長期服用氯吡格雷和阿司匹林的有效性及安全性[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24（5）：112-114.

[11]鄭欣.阿司匹林聯(lián)合小劑量氯吡格雷對PCI術(shù)后患者心肌保護及心血管不良事件的預防作用[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2018，36（10）：1258-1261.

[12]李惠彬，黃建振，錢正明，等.心肌梗死PCI治療1年后繼續(xù)阿司匹林單用或與氯吡格雷聯(lián)合治療的對照研究[J].浙江醫(yī)學，2018，40（11）：1239-1241.

[13]王建紅.延長氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療冠心病合并糖尿病PCI術(shù)后的療效及安全性觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（22）：2864-2866.

（收稿日期：2019-03-22） （本文編輯：李盈）