劉波 黃小梅 鄧全紅隨州中心醫(yī)院泌尿外科 4400湖北隨州隨州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科荊門市第二人民醫(yī)院泌尿外科

前列腺癌（prostatic cancer，PCa）是男性高發(fā)的惡性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤，常見于中老年人群，發(fā)病率呈逐年增高趨勢。PCa起病隱匿，病情進(jìn)展相對緩慢，多由前列腺周邊發(fā)病，早期多無明顯癥狀［1］。隨著人們健康意識的提高，前列腺疾病篩查人數(shù)增多，早期PCa檢出率逐漸升高［2］。前列腺癌根治術(shù)是治療早期PCa的重要手術(shù)方式，有助于改善患者生活質(zhì)量和延長生存時間［3］。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖能有效切除病灶，但其創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥較多。近年來，微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，受到醫(yī)師和廣大患者的青睞［4-5］。然而關(guān)于LRP手術(shù)對前列腺癌患者性激素和性功能狀況影響的研究較少。本研究對比了100例行LRP手術(shù)和100例行開放前列腺癌根治術(shù)（open radical prostatectomy，ORP）患者臨床資料，重點(diǎn)分析兩種術(shù)式對患者性激素水平和性功能情況的影響，為臨床選擇合適手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年6月－2018年5月隨州中心醫(yī)院收治的200例PCa患者為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查及穿刺活檢確診為前列腺癌［6］；②未發(fā)生轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)無明顯腫大；③臨床分期T1～T2期；④手術(shù)指征明確；⑤自愿參加研究，依從手術(shù)安排。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在麻醉及手術(shù)禁忌證者；②有盆腔、尿路以及前列腺手術(shù)史者；③嚴(yán)重心肝腎功能異常、凝血功能及血液疾病患者；④不耐受手術(shù)及臨床資料不完整者。根據(jù)患者就診時間采用隨機(jī)列表將其分為LRP組和ORP組，各100例。LRP組患者年齡55～76歲；平均（67.59±6.32）歲；病程 6～13個月，平均（9.52±2.58）月；前列腺體積 22～38 cm3，平均（28.59±2.31）cm3；Gleason評 分 5～7分 ，平 均（6.19±0.43）分；分期：T1期 46例，T2期 54例。ORP組患者年齡53～75歲，平均（66.92±6.28）歲；病程6～15個月，平均（9.65±2.61）月；前列腺體積 24～36 cm3，平均（28.27±2.27）cm3；Gleason評分 5～8分，平均（6.32±0.49）分；分期：T1期49例，T2期51例。兩組受試者年齡、病程、前列腺體積、Gleason評分等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案提交醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者及其家屬均知情同意并服從手術(shù)安排。

1.2 手術(shù)方法

ORP組行開放式前列腺癌切除術(shù)，患者全麻后取仰臥位，于臍部和恥骨聯(lián)合上緣切口，依次切開皮膚、皮下組織至恥骨后間隙，分離髂內(nèi)動靜脈，暴露閉孔神經(jīng)。常規(guī)清掃淋巴結(jié)和脂肪組織［7］；隨后切開盆底筋膜，離斷前列腺與膀胱頸連接，阻斷陰莖背深靜脈，切斷輸精管，游離前列腺和精囊腺，離斷恥骨連接處前列腺韌帶，取出切除組織，重建膀胱頸及尿道前后壁組織，吻合尿道與膀胱頸口，恢復(fù)尿道連續(xù)性，逐層關(guān)閉術(shù)口，常規(guī)包扎。術(shù)中游離前列腺尖端及后側(cè)部位時，應(yīng)盡量緊貼前列腺筋膜進(jìn)行分離，注意保護(hù)血管束及神經(jīng)。

LRP組行腹腔鏡下前列腺癌切除術(shù)，全麻后取仰臥位，于臍下切口建立氣腹，維持氣腹壓在1.596～1.995 kPa（12～15 mmHg），經(jīng)臍下將 Trocar置入腹腔鏡，在臍下于左右兩側(cè)腹直肌旁第一Trocar下兩橫指水平放置5 mm和12 mm Trocar，兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)放置5 mm Trocar，呈扇形分布。置入腹腔鏡和操作器械，分離雙側(cè)髂血管以及閉孔神經(jīng)，清掃淋巴結(jié)及脂肪組織。切斷恥骨前列腺韌帶，“8”字縫扎離斷陰莖背深靜脈叢，剪開膀胱頸，切開尿道前后壁，游離精囊，切斷輸精管，牽拉導(dǎo)尿管，切開尿道前、側(cè)、后壁，切除并取出病灶組織，重建膀胱頸及尿道前后壁組織，吻合尿道及膀胱頸口，縫合包扎。術(shù)中游離前列腺尖端及后側(cè)部位時，應(yīng)盡量緊貼前列腺筋膜進(jìn)行分離，注意保護(hù)神經(jīng)血管束。兩組術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，并給予鎮(zhèn)痛、抗感染和補(bǔ)液治療。

1.3 研究方法

①記錄兩組手術(shù)時間、出血量、腸功能恢復(fù)時間以及術(shù)后疼痛情況（VAS評分）；②分別于術(shù)前及術(shù)后6個月采集患者外周靜脈血3 mL，離心收集血清后檢測睪酮（T）、促卵泡激素（FSH）和黃體生成素（LH）水平；③對比兩組術(shù)前及術(shù)后6個月時國際勃起功能問卷量表（IIEF-5）評分和國際前列腺癥狀評分（IPSS）；④記錄兩組術(shù)后1個月切口感染及術(shù)后1年尿失禁、吻合口瘺等手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計分析，所有計量資料均服從正態(tài)分布，以±s形式描述，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組不同時間比較用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)數(shù)據(jù)以%形式描述，用χ2分析；相關(guān)性分析采用Spearman法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期資料比較

LRP組手術(shù)時間顯著長于ORP組，但LRP組失血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間以及術(shù)后VAS評分均小于ORP組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期資料比較 ±s

表1 兩組圍手術(shù)期資料比較 ±s

組別LRP組ORP組t值P值例數(shù)100 100--手術(shù)時間/min 275.62±35.48 216.75±30.25 5.132 0.000失血量/mL 252.81±76.32 415.69±95.26-6.539 0.000腸功能恢復(fù)時間/d 2.74±0.72 4.22±0.86-5.878 0.000住院時間/d 12.58±4.68 17.96±6.27-5.798 0.000術(shù)后VAS評分/分2.43±0.86 5.19±1.65-6.963 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后性激素水平比較

兩組患者術(shù)前血清T、FSH及LH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后血清T水平均明顯降低，血FSH、LH水平則顯著升高（P＜0.05）；但術(shù)后兩組之間各性激素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后性激素水平比較 ±s

表2 兩組手術(shù)前后性激素水平比較 ±s

組別LRP組ORP組t值P值例數(shù)FSH/（IU·L-1）LH/（IU·L-1）t值12.808 15.512術(shù)后6.57±1.83 6.42±1.75 0.214 0.832 P值0.000 0.000 100 100 t值-2.898-3.395 P值0.009 0.003 t值-6.176-4.619 P值0.000 0.000--T/（nmol·L-1）術(shù)前18.62±2.69 18.71±2.85-0.288 0.775----術(shù)前6.62±2.68 6.85±2.77-0.375 0.710術(shù)后10.62±3.16 10.28±3.25 0.160 0.874----術(shù)前4.15±1.85 4.38±1.92-0.434 0.667術(shù)后8.45±2.27 8.73±2.34-0.465 0.645----

2.3 兩組手術(shù)前后IIEF-5及IPSS評分比較

術(shù)前，兩組之間IIEF-5評分和IPSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，LRP組IIEF-5評分高于ORP組，IPSS評分則低于ORP組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后IIEF-5及IPSS評分比較 ±s

表3 兩組手術(shù)前后IIEF-5及IPSS評分比較 ±s

組別LRP組ORP組t值P值例數(shù)100 100 IIEF-5評分/分IPSS評分/分術(shù)前18.61±1.68 18.86±1.59-0.540 0.592術(shù)后17.82±2.34 14.57±2.07 2.980 0.005 t值1.889 8.277 P值0.074 0.000 t值11.868 3.105 P值0.000 0.006------術(shù)前22.28±2.05 22.04±2.16 0.251 0.803術(shù)后12.96±1.67 19.54±1.86-10.983 0.000----

2.4 術(shù)后血清激素水平與Gleason評分的相關(guān)性

Spearman分析顯示，在不同Gleason評分患者中，術(shù)后血清T、FSH及LH水平無差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較

術(shù)后，兩組均有切口感染、泌尿系感染、尿失禁等并發(fā)癥，但LRP組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于ORP組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

PCa是全球范圍內(nèi)常見男科惡性腫瘤之一，其早期無明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，前列腺體壓迫尿道，引起尿頻、尿急、排尿困難等癥狀，嚴(yán)重者危及精囊、膀胱及血管神經(jīng)束，造成血尿、血精等，給患者身心健康帶來嚴(yán)重影響［8］。據(jù)報道，2016年中國新增PCa患者12萬，且發(fā)病人數(shù)以每年10%的增長速度提高［9］。PCa多發(fā)于50歲以上人群，且隨著年齡增長，發(fā)病率和死亡率逐漸增高。近年來，隨著人們飲食和生活方式的改變，PCa逐漸呈現(xiàn)出年輕化趨勢［10］。

前列腺癌根治術(shù)是PCa的主要治療手段，ORP術(shù)和LRP術(shù)是應(yīng)用最為廣泛的兩種術(shù)式，兩者的手術(shù)適應(yīng)證基本相同，均能夠用于T1b～T2c前列腺癌患者的臨床治療，且無明顯麻醉禁忌證，患者術(shù)后預(yù)期生存時間在10年以上［11-12］。本研究對比了ORP術(shù)和LRP術(shù)對PCa的治療效果，結(jié)果顯示，LRP組手術(shù)時間顯著長于ORP組，其原因是由于LRP手術(shù)操作較為精細(xì)，導(dǎo)致耗時較長；而LRP組失血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間以及術(shù)后VAS評分均小于ORP組，提示LRP術(shù)能夠降低病灶周圍血管損傷，減少出血量，提高術(shù)后恢復(fù)效果；分析LRP術(shù)能夠充分利用腹腔鏡放大作用，更加清晰識別術(shù)中神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，從而極大減輕術(shù)中損傷程度。另外，LRP組術(shù)后切口感染、尿失禁、吻合口瘺等并發(fā)癥少于ORP組，提示LRP手術(shù)切口較小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高，從而擴(kuò)大了LRP的手術(shù)適應(yīng)證，可適用于身體機(jī)能較差、不能耐受開放手術(shù)患者，尤其對于老年患者更應(yīng)優(yōu)先選擇LRP術(shù)進(jìn)行治療。針對術(shù)后尿失禁發(fā)生率較高的問題，可以通過以下操作減少尿失禁的發(fā)生率：①在行尿道與前列腺分離時，應(yīng)貼近前列腺尖分離且盡可能保留較長尿道；②仔細(xì)識別和分離膀胱頸肌肉纖維，保護(hù)肛提肌、括約肌和周圍神經(jīng)；③術(shù)中注意保護(hù)兩側(cè)神經(jīng)血管束；④重建尿道前后壁組織。

表4 術(shù)后血清性激素水平與Gleason評分的相關(guān)性

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 n(%)

前列腺具有性激素依賴性，生理量性激素能夠影響前列腺的生長、發(fā)育、增生以及惡變等。性激素對PCa的發(fā)展具有控制作用，對患者預(yù)后效果具有較大影響［13］。T是一種類固醇類性激素，可分布于前列腺及附睪中，在5α還原酶作用下轉(zhuǎn)化成雙氫睪酮，從而發(fā)揮生理作用［14］。T能夠通過調(diào)節(jié)下丘腦垂體-性腺軸介導(dǎo)FSH、LH的合成和釋放，發(fā)揮調(diào)節(jié)睪丸生理功能的作用［15-16］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后T水平均明顯降低，血FSH、LH水平則顯著升高；分析患者性激素變化與手術(shù)解除下丘腦-垂體抑制有關(guān)，前列腺切除后，下丘腦-垂體抑制被解除，刺激FSH、LH的分泌，調(diào)控睪丸生理功能，反饋抑制T的合成；然而，兩組之間術(shù)后各性激素水平無差異，說明手術(shù)方式對性激素的改變無影響。

前列腺癌根治術(shù)雖治療PCa的臨床療效較好，但術(shù)中容易損傷病灶周圍神經(jīng)血管，引起患者尿控及性功能異常。前列腺結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管神經(jīng)束幾乎分布于整個前列腺背面及側(cè)面，由精囊腺游走向前列腺尖，在手術(shù)過程中應(yīng)注意保留前列腺尖背深靜脈復(fù)合體以及精囊臨近組織神經(jīng)叢，避免患者排尿功能和性功能受到影響［17-18］。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者IIEF-5評分均有一定降低，證實(shí)手術(shù)過程中不可避免會損傷血管神經(jīng)束，影響患者性勃起功能；而術(shù)后兩組IPSS評分均顯著降低，說明兩組術(shù)后排尿功能有所改善，分析原因?yàn)榍傲邢偾谐?，緩解了前列腺對尿道的壓迫癥狀，從而有效地改善了患者排尿功能。兩組之間比較發(fā)現(xiàn)，LRP組術(shù)后IIEF-5評分高于ORP組，IPSS評分低于ORP組；說明LRP術(shù)可更為有效地保護(hù)PCa患者性勃起功能和改善術(shù)后排尿功能，可能是由于LRP術(shù)的視野清晰，能夠充分探查前列腺形態(tài)，減少對血管神經(jīng)束的損傷，保護(hù)勃起功能和排尿功能。

綜上所述，ORP術(shù)和LRP術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證基本相同，但LRP術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，可有效保護(hù)患者性功能和調(diào)節(jié)性激素水平，具有更好的臨床應(yīng)用價值。