朱祝生 郭建軍 劉京 袁鵬飛武警四川總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科64000四川樂山

精索靜脈曲張（varicocele，VC）屬于男性生殖系統(tǒng)常見疾病，表現(xiàn)為精索蔓狀靜脈叢異常扭曲、擴(kuò)張等，可引起睪丸生精障礙、睪丸萎縮以及陰囊疼痛，是導(dǎo)致男性不育的重要原因［1-2］。VC在青壯年男性中的發(fā)生率約為15%，且30%～35%的原發(fā)性和69%～81%的繼發(fā)性男性不育皆由VC引起［3］。手術(shù)是治療VC的首選方法，可有效緩解患者的陰囊墜脹癥狀，提高精子質(zhì)量，但不同手術(shù)方式的治療效果存在較多爭(zhēng)議［4］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（microsurgical varicocelectomy，MV）在VC的治療方面顯現(xiàn)出較多優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為首選手術(shù)方案［5］。本研究對(duì)比了經(jīng)外環(huán)下和經(jīng)腹股溝MV手術(shù)治療VC的效果，重點(diǎn)分析這兩種術(shù)式對(duì)患者精液質(zhì)量和性激素水平的影響，以期為臨床選擇手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月－2018年10月于武警四川總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科就診的精索靜脈曲張患者90例作為研究對(duì)象，研究對(duì)象均符合中國(guó)泌尿外科疾病診療指南（2014版）［6］中對(duì)于精索靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為陰囊不適或隱痛，站立時(shí)癥狀明顯，觸診可及精索靜脈團(tuán)塊，vasalva試驗(yàn)及彩超檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，分度為Ⅱ～Ⅲ度；②年齡20～40周歲；③依從性良好，服從手術(shù)安排；④精液分析顯示精子密度、活率或a+b級(jí)精子百分率存在異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往陰囊手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)以及腹部手術(shù)患者；②嚴(yán)重感染、惡性腫瘤以及精神病史患者；③過敏體質(zhì)及重要臟器功能障礙者；④不服從手術(shù)安排及臨床資料不完整者；⑤存在手術(shù)禁忌證者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者分為兩組，每組各45例。對(duì)照組年齡20～38歲，平均（28.62±5.37）歲；病程1～8年，平均（3.62±2.09）年；靜脈曲張分度：Ⅱ度31例，Ⅲ度14例；單側(cè)32例，雙側(cè)13例。觀察組年齡20～40歲，平均（28.75±5.41）歲；病程 2～8年，平均（3.65±2.05）年；靜脈曲張分度：Ⅱ度30例，Ⅲ度15例；單側(cè)30例，雙側(cè)15例。兩組受試者年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，受試者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組行腹股溝入路顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)，全麻后取平臥位，在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)1 cm、腹股溝韌帶中點(diǎn)上平行于腹股溝韌帶3 cm做一切口，打開腹外斜肌腱膜，暴露并提起精索，結(jié)扎擴(kuò)張的精索外靜脈，打開提睪肌和精索內(nèi)筋膜，分離并隔離保護(hù)輸精管及其血管，顯微鏡下（5倍為主）分辨動(dòng)脈后結(jié)扎所有精索內(nèi)靜脈，盡可能保護(hù)淋巴管，術(shù)畢徹底止血并逐層縫合。對(duì)于雙側(cè)精索靜脈曲張患者，采取同種方法處理對(duì)側(cè)。

觀察組行腹股溝外環(huán)下入路精索靜脈結(jié)扎術(shù)，全麻后平臥位，于腹股溝外環(huán)口做一切口，暴露并提出精索，提出睪丸，分別切斷、結(jié)扎睪丸引帶的靜脈和精索外靜脈穿支，還納睪丸。顯微鏡下（5倍為主）切開精索內(nèi)筋膜，保護(hù)輸精管及血管束，尋找睪丸動(dòng)脈和淋巴管，游離并結(jié)扎所有精索內(nèi)靜脈，盡可能保護(hù)淋巴管，術(shù)畢徹底止血并逐層縫合。對(duì)于雙側(cè)精索靜脈曲張患者，采取同法處理對(duì)側(cè)。兩組手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，并嚴(yán)格遵循相關(guān)手術(shù)原則。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后視覺模擬評(píng)分（VAS）以及住院天數(shù)。使用全自動(dòng)精子分析儀（SQA-V，上海精密儀器儀表公司）檢查術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)精液質(zhì)量參數(shù)，包括精子密度、精子活率以及a+b級(jí)精子活力。分別與術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采集患者晨起空腹外周靜脈血3 mL，采用放射免疫法檢測(cè)血清睪酮（testosterone，T）、促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）和黃體生成素（luteinizing hormone，LH）濃度，檢測(cè)試劑購自上海麥倉生物公司。術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄兩組術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況（附睪炎、睪丸鞘膜積液、陰囊水腫等）和術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期資料比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而住院時(shí)間及術(shù)后VAS評(píng)分均小于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期資料比較 ±s

表1 兩組圍手術(shù)期資料比較 ±s

與對(duì)照組比較，1)P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值術(shù)后VAS評(píng)分/分4.29±0.68 2.32±0.511）6.244 0.000例數(shù)45 45--手術(shù)時(shí)間/min 38.59±9.53 52.68±7.821）4.446 0.000出血量/mL 4.85±1.19 5.13±1.21 0.641 0.527住院時(shí)間/d 7.68±1.09 5.85±0.921）2.683 0.012

2.2 兩組手術(shù)前后精液參數(shù)比較

術(shù)前，兩組精子密度、活率以及a+b級(jí)精子百分率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者精子密度、活率以及a+b級(jí)精子百分率均顯著提高，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。觀察組手術(shù)前后各精液參數(shù)變化差值均顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）（見表3）。

表2 兩組手術(shù)前后精液參數(shù)比較 ±s

表2 兩組手術(shù)前后精液參數(shù)比較 ±s

與術(shù)前比較，1）P＜0.05；與同期對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)4 5精子活率/%45 t值11.433 16.140 P值0.000 0.000 t值6.006 9.275 P值0.000 0.000 t值4.582 7.581 P值0.000 0.000--精子密度/（×106·mL-1）術(shù)前17.95±4.28 18.12±4.19 0.088 0.931術(shù)后6個(gè)月36.82±3.981）42.56±4.051）2）3.358 0.002----術(shù)前31.22±6.76 32.71±7.28 0.298 0.768術(shù)后6個(gè)月58.62±9.251）69.35±9.071）2）2.619 0.014----a+b級(jí)精子百分率/%術(shù)前35.72±9.52 36.19±9.16 0.128 0.899術(shù)后6個(gè)月57.29±11.821）68.93±12.531）2）2.601 0.015----

表3 兩組手術(shù)前后精液參數(shù)差值比較 ±s

表3 兩組手術(shù)前后精液參數(shù)差值比較 ±s

與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值a+b級(jí)精子百分率/%21.57±13.95 32.75±14.82#2.24 0.034例數(shù)45 45--精子密度/（×106·mL-1）18.87±5.16 24.44±5.09#2.906 0.007精子活率/%27.40±12.05 36.64±12.31#2.571 0.016

2.3 兩組手術(shù)前后生殖激素水平比較

術(shù)前，兩組患者血清T、FSH、LH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者血清T水平均顯著升高，血清FSH、LH水平則明顯降低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血清T水平顯著高于對(duì)照組，血清FSH、LH水平則低于對(duì)照組（P＜0.05）（表4）。觀察組手術(shù)前后生殖激素變化差異顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）（表5）。

表4 兩組手術(shù)前后生殖激素水平比較 ±s

表4 兩組手術(shù)前后生殖激素水平比較 ±s

與術(shù)前比較，1）P＜0.05；與同期對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)4 5 T/（nmol·L-1）術(shù)前9.85±2.36 10.21±2.43 0.911 0.370 45 t值2.887 7.016 P值0.007 0.000 t值7.314 8.891 P值0.000 0.000 t值4.551 5.798 P值0.000 0.000--術(shù)后6個(gè)月15.32±3.161）19.51±2.851）2）4.805 0.000----FSH/（IU ·L-1）術(shù)前10.52±2.16 10.37±2.09 0.091 0.928術(shù)后6個(gè)月7.28±1.161）5.63±1.281）2）2.622 0.014----LH/（IU·L-1）術(shù)前12.57±3.52 12.61±3.65 0.155 0.878術(shù)后6個(gè)月6.92±2.051）5.24±1.961）2）3.107 0.004----

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率則顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表5 兩組手術(shù)前后生殖激素差值比較 -±s

表5 兩組手術(shù)前后生殖激素差值比較 -±s

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)4 5 45--T/（nmol·L-1）5.47±3.05 9.30±3.68 2.345 0.026 FSH/（IU·L-1）3.24±2.63 4.74±2.55 2.103 0.045 LH/（IU·L-1）5.65±3.92 7.37±4.14 2.197 0.036

表6 兩組手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

VC是導(dǎo)致成年男性不育的常見原因，其發(fā)病機(jī)制可能是由于精索靜脈瓣膜失效、血液回流受阻，影響動(dòng)靜脈之間的熱交換，使睪丸局部溫度升高，睪丸細(xì)胞凋亡，影響睪丸的生精過程，導(dǎo)致精子質(zhì)量降低，最終引起不育［7-8］。VC對(duì)精子質(zhì)量損傷具有持續(xù)性和時(shí)間依從性，阻止精索靜脈返流、降低血液瘀積程度、改善精索靜脈超微結(jié)構(gòu)能夠逆轉(zhuǎn)生殖功能損傷［9-10］。手術(shù)是治療VC的首選方案，包括開放式、顯微鏡、腹腔鏡等三種術(shù)式［11-12］。開放手術(shù)可分為經(jīng)腹股溝和經(jīng)腹膜后兩種入路，其中經(jīng)腹股溝入路結(jié)扎部位靠近陰囊，會(huì)導(dǎo)致結(jié)扎不徹底，且容易損傷動(dòng)脈及淋巴管，造成睪丸鞘膜積液或睪丸血運(yùn)障礙；而經(jīng)腹膜后入路的暴露范圍有限，對(duì)精索靜脈游離程度不足［13］。腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎手術(shù)較開放手術(shù)的視野更為清晰，結(jié)扎位置高，手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快；但腹腔鏡手術(shù)不能充分游離外側(cè)精索，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，腹腔鏡中氣腹的建立也會(huì)在一定程度上增加陰囊氣腫的發(fā)生率［14］。MV手術(shù)具有立體視覺和高倍放大優(yōu)勢(shì)，有助于醫(yī)師清晰識(shí)別精索靜動(dòng)脈及淋巴管，減少漏扎、誤扎情況的發(fā)生，降低術(shù)后復(fù)發(fā)及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［15］。

目前，臨床上MV手術(shù)方式主要有兩種，一種為經(jīng)腹股溝管入路，一種為經(jīng)外環(huán)下入路，兩者均具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，但兩種術(shù)式對(duì)VC的治療效果仍存在較多爭(zhēng)議［16］。本研究對(duì)兩種術(shù)式效果比較發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)外環(huán)下MV手術(shù)的觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于經(jīng)腹股溝手術(shù)的對(duì)照組，可能是由于經(jīng)外環(huán)下術(shù)式需結(jié)扎靜脈較多，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，從而導(dǎo)致手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)；但觀察組術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示經(jīng)外環(huán)下MV手術(shù)創(chuàng)傷小，切口疼痛相對(duì)較輕，患者恢復(fù)較快。觀察兩組精液參數(shù)和性激素情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者精子密度、活率以及a+b級(jí)精子活力均明顯提高，且觀察組各項(xiàng)精液參數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組；另外，兩組患者術(shù)后血清T水平均顯著升高，血清FSH、LH水平明顯降低，且觀察組術(shù)后各性激素指標(biāo)改變程度均大于對(duì)照組，說明與經(jīng)腹股溝管入路相比，采用經(jīng)外環(huán)下MV手術(shù)治療VC的效果更佳，可有效提高精子質(zhì)量和調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平，這與蘇宏偉等［17］研究結(jié)果接近。目前，對(duì)于兩種入路手術(shù)導(dǎo)致患者精子質(zhì)量和激素水平差異的原因尚不清楚，本研究分析了兩種入路手術(shù)的特點(diǎn)及解剖位置推斷，認(rèn)為其原因可能是由于腹股溝部位靜動(dòng)脈分支及淋巴管較多，且經(jīng)腹股溝入路術(shù)中需分離提睪肌，術(shù)中容易造成提睪肌動(dòng)脈和輸精管動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致睪丸萎縮及生精小管損傷，影響睪丸內(nèi)分泌功能；經(jīng)外環(huán)下MV手術(shù)精索暴露清楚，能有效避免損傷睪丸動(dòng)脈和淋巴管，防止睪丸因缺血而發(fā)生萎縮，使得患者術(shù)后睪丸生精功能更好恢復(fù)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩種入路下行MV手術(shù)，雖術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但經(jīng)外環(huán)下入路的觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率則顯著低于經(jīng)腹股溝入路的對(duì)照組，可能是由于兩組術(shù)式均在顯微鏡下完成，可較好保護(hù)精索動(dòng)脈及淋巴管結(jié)構(gòu)，故而安全性較高；但腹股溝入路手術(shù)結(jié)扎部位離精囊較近，靜脈分支較難結(jié)扎完全，容易遺漏精索外靜脈，造成術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。

MV手術(shù)關(guān)鍵在于對(duì)睪丸動(dòng)脈的尋找和保護(hù)，兩種入路下行MV手術(shù)雖然具有各自特點(diǎn)，但如何準(zhǔn)確尋找和保護(hù)睪丸動(dòng)脈仍是兩種術(shù)式共同的核心步驟，我們認(rèn)為其要點(diǎn)主要有：①游離并提出精索時(shí)避免過度壓迫和牽拉，避免表面血管破裂出血影響對(duì)動(dòng)脈的判斷，必要時(shí)可通過擴(kuò)大切口或返納精索觀察；②給予充分時(shí)間觀察動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若搏動(dòng)不明顯，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)局部使用利多卡因、罌粟堿等表面麻醉藥物后進(jìn)行觀察；③術(shù)中血壓最好稍高于基礎(chǔ)血壓，若血壓降低可使用阿托品提高心輸出量，從而利于觀察動(dòng)脈搏動(dòng)；④睪丸動(dòng)脈可能不止1條，最好在明確需結(jié)扎靜脈叢中無動(dòng)脈后再進(jìn)行集束結(jié)扎；⑤對(duì)于臨近動(dòng)脈的小靜脈要仔細(xì)分離后結(jié)扎，若出現(xiàn)動(dòng)脈管壁撕裂、破損，可選用10-0線做“8”字縫合。

綜上所述，經(jīng)外環(huán)下入路性MV手術(shù)治療VC雖然操作相對(duì)復(fù)雜，但能夠有效改善患者精液質(zhì)量、調(diào)節(jié)機(jī)體性激素水平和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是一種有效的手術(shù)治療方案。本研究不足之處在于臨床樣本數(shù)量有限，且研究對(duì)象來自同一醫(yī)院，今后應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)研究方案，收集多中心、大樣本資料進(jìn)行研究，以期驗(yàn)證經(jīng)外環(huán)下MV手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。