近十年國(guó)外動(dòng)物輔助療法干預(yù)自閉癥兒童社交功能研究的回顧與展望

楊黎明， 沈 淳， 涂夢(mèng)璐

(1.三峽大學(xué) 田家炳教育學(xué)院， 湖北 宜昌 443002； 2.廣西師范大學(xué) 教育學(xué)部， 廣西 桂林 541006)

自閉癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder，ASD)是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders，5thed，DSM-V)確定自閉癥譜系障礙的核心癥狀為兩大方面：社會(huì)性溝通障礙、狹隘的興趣或重復(fù)行為[1]。其中，社會(huì)性溝通障礙主要表現(xiàn)為缺乏視覺(jué)接觸和社會(huì)性微笑，缺乏情感反應(yīng)及主動(dòng)發(fā)起社會(huì)互動(dòng)的能力，非言語(yǔ)交流和言語(yǔ)交流存在嚴(yán)重缺陷[2]。

動(dòng)物輔助療法(Animal-Assisted Therapy，以下簡(jiǎn)稱AAT)是指以目標(biāo)為導(dǎo)向，借助動(dòng)物進(jìn)行干預(yù)的治療手段[3]。該療法主要以提高人們?cè)谏怼⑸鐣?huì)、情緒和認(rèn)知功能方面的水平為目的，在實(shí)施時(shí)，可依據(jù)實(shí)際情況以多種形式、在多種情境下進(jìn)行[4]。1792年，動(dòng)物在治療中的作用被首次證明。20世紀(jì)60年代初，兒童心理學(xué)家Boris Levinson首次提出“寵物療法”概念。Sam和Elizabeth Corson的研究指出，AAT對(duì)兒童的生理、心理和社交等方面均存在一定程度的幫助[5]。隨著研究不斷深入，AAT在自閉癥兒童中的應(yīng)用獲得了更為廣泛的關(guān)注。Redefer和Goodman等的研究發(fā)現(xiàn)，AAT可以增加自閉癥兒童的社會(huì)化行為，減少自閉癥兒童的自我關(guān)注和刻板行為，改善自閉癥兒童的社交功能[6]。

近年來(lái)國(guó)外利用AAT干預(yù)自閉癥的研究有所增加，越來(lái)越多的研究者開始關(guān)注其對(duì)自閉癥兒童發(fā)展的促進(jìn)作用，尤其是社交功能的發(fā)展。對(duì)國(guó)外動(dòng)物輔助療法干預(yù)自閉癥兒童社交功能的最新研究進(jìn)展進(jìn)行梳理，對(duì)我國(guó)的相關(guān)研究有一定的借鑒意義。

一、近十年國(guó)外相關(guān)研究文獻(xiàn)的基本情況

以“Autism spectrum disorder”“Social impairments”和“Animal-Assisted Therapy/Intervention/Activities”為關(guān)鍵詞，在SAGE、EBSCO、Science Direct和Wiley Online library等外文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，檢索日期為2009年至今，共獲得42篇文獻(xiàn)。篩選掉研究對(duì)象與研究?jī)?nèi)容完全與自閉癥譜系障礙動(dòng)物輔助治療無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)以及重復(fù)文獻(xiàn)后，共獲得30篇有效文獻(xiàn)(具體信息見表1)。

從30篇文獻(xiàn)發(fā)表年份看，主要集中于2012-2014年間。發(fā)表于2012年的文獻(xiàn)數(shù)量最多，有6篇，占比20%；2011年和2018年發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量最少，各只有1篇(見圖1)。

表1 近十年國(guó)外動(dòng)物輔助療法干預(yù)自閉癥兒童社交功能的相關(guān)研究文獻(xiàn)

注：RCTs=Randomized Controlled Trials，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

圖1 2009年-2018年30篇文獻(xiàn)年度發(fā)表數(shù)量

在30個(gè)相關(guān)研究中，輔助干預(yù)的動(dòng)物以馬和狗為主，各有13個(gè)，占比達(dá)到87%，以這兩種動(dòng)物為干預(yù)主體的研究歷史悠久且具有一定的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。近年來(lái)，研究者們不斷尋求其他具有潛在干預(yù)功能的動(dòng)物，主要是海豚與豚鼠，以這兩種動(dòng)物為輔助主體的實(shí)驗(yàn)各有2個(gè)。大部分實(shí)驗(yàn)并非此領(lǐng)域的首次嘗試，均是在以往實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良。從總體上看，動(dòng)物輔助療法對(duì)自閉癥兒童的社交功能有明顯的改善效果，28個(gè)實(shí)驗(yàn)干預(yù)效果呈現(xiàn)積極，占所有先關(guān)研究的93%，只有2個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果為無(wú)顯著影響，有待進(jìn)一步討論與分析。

二、近十年國(guó)外相關(guān)研究的主要特點(diǎn)

1.研究對(duì)象以6-16歲的兒童為主

已有研究中，研究對(duì)象涵蓋較廣，30篇文獻(xiàn)中共包含被試1108名，涵蓋自閉癥、阿斯伯格癥(Asperger syndrome)、廣泛性障礙(pervasive developmental disorders，PDD)、非典型性自閉癥(PDD not otherwise specified，PDD-NOS)等。最小被試3歲，最大被試18歲，6-16歲年齡段的被試居多。為保障研究的進(jìn)行，研究者對(duì)被試具有一定要求(被試情況如圖2)，例如有18篇研究中要求被試符合The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-IV)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且IQ達(dá)到70及以上，少數(shù)研究要求被試IQ達(dá)到85及以上。

圖2 被試各年齡段人數(shù)一覽表

2.研究設(shè)計(jì)多采用前后測(cè)與隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)

從已有研究來(lái)看，動(dòng)物輔助療法應(yīng)用于自閉癥社交功能的干預(yù)研究采用了多種研究方法。13個(gè)研究使用了前后測(cè)研究設(shè)計(jì)(Pre-test/Post-test design)，10個(gè)研究使用了隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)(Randomized Controlled Trials，RCTs)，7個(gè)研究將兩者結(jié)合使用。在加入了隨機(jī)對(duì)照的研究中，研究者將被試隨機(jī)分為干預(yù)組和控制組，使兩組接受不同方式及程度的干預(yù)。在基線期、干預(yù)期后，分別利用相關(guān)量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)(repeated measurement design)與跨被試多基線設(shè)計(jì)(multiple baseline across participants design)使用頻率也比較高。研究者們根據(jù)干預(yù)所劃分的多個(gè)階段對(duì)被試進(jìn)行評(píng)估測(cè)量或針對(duì)某一核心主題，分別對(duì)多個(gè)被試進(jìn)行干預(yù)。由于樣本量太大以及現(xiàn)實(shí)條件的限制，研究者們采取了橫斷面描述性研究設(shè)計(jì)以獲取更多的信息。

3.研究主題主要涉及干預(yù)情境、干預(yù)效果及其影響因素

第一，動(dòng)物輔助療法對(duì)自閉癥兒童不同社交情境下的干預(yù)研究。

很多研究都已證實(shí)動(dòng)物輔助療法對(duì)ASD兒童社交功能的發(fā)展是有益的，且在不同的社交情境下會(huì)有不同的效果。當(dāng)研究者在教室或者課堂進(jìn)行干預(yù)時(shí)，ASD兒童在以下方面改善較為顯著：(1)同伴接觸增加。O’Haire將兒童分為若干小組，每組3人(1名ASD兒童和2名正常發(fā)育兒童)，在30分鐘內(nèi)與豚鼠自由游戲，結(jié)果顯示，兒童表現(xiàn)出更多的社會(huì)接觸行為(包括與同伴說(shuō)話、看臉、對(duì)同伴微笑)[35]。(2)社會(huì)趨近行為增加，社會(huì)規(guī)避行為減少。O’Haire在另一項(xiàng)研究中，將每間教室所分配的兒童及豚鼠數(shù)量一致，兒童與豚鼠互動(dòng)游戲。經(jīng)過(guò)8周干預(yù)，ASD兒童產(chǎn)生了較為明顯的主動(dòng)接觸，超過(guò)一半的家長(zhǎng)表示，參加干預(yù)的學(xué)生對(duì)上學(xué)表現(xiàn)出越來(lái)越大的興趣[36]。(3)師生互動(dòng)增加。Kathryn等人[29]使兒童在與狗互動(dòng)后再與教師進(jìn)行交流，ASD兒童與教師有意義的互動(dòng)有顯著增加。(4)課堂互動(dòng)更加積極。結(jié)合與教師的談話，研究人員在靠近教室的一個(gè)房間里評(píng)估了ASD兒童的課堂互動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兒童課堂參與更活躍、互動(dòng)顯著增加[36]。以上結(jié)果證明了一種新的基于課堂的動(dòng)物輔助活動(dòng)模式的可行性。

一些研究者在家庭情境中開展了相關(guān)的干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)干預(yù)之后ASD兒童在家庭中的社會(huì)互動(dòng)也得到了較大提升，具體表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：(1)兒童可以完成更多的家長(zhǎng)指定行為。Margo發(fā)現(xiàn)THR的程度增加可以促進(jìn)兒童完成更多的家長(zhǎng)指定行為，支持將THR推廣到家庭運(yùn)用[11]。(2)兒童依從性提高。Silva將治療犬作為輔助主體以尋找提高ASD兒童依從性的突破點(diǎn)[37]，發(fā)現(xiàn)在完成禁止任務(wù)下，狗相較玩具更有利于兒童依從性的提高。(3)家庭成員間的互動(dòng)增加。在從出生開始就擁有寵物比在寵物突然出現(xiàn)的情況下，患兒和寵物之間、家庭成員之間的互動(dòng)得到了更多的定性及定量報(bào)道[38]。

第二，動(dòng)物輔助療法對(duì)于自閉癥社交功能的干預(yù)效果研究。

Gretchen等人[24]以社交功能提升系統(tǒng)(Social Skills Improvement System，SSIS)評(píng)分量表和伴侶動(dòng)物聯(lián)結(jié)量表(Companion Animal Bonding Scale，CABS)為工具，調(diào)查了70名ASD兒童的監(jiān)護(hù)人，發(fā)現(xiàn)在8個(gè)社交功能領(lǐng)域中，有狗自閉癥兒童的平均社交功能得分高于沒(méi)有狗的兒童。其后續(xù)的相關(guān)研究進(jìn)一步證明了研究的一致性[26]。Hannah等人將養(yǎng)了寵物狗的自閉癥兒童(干預(yù)組，n=42)與未養(yǎng)寵物狗的自閉癥兒童(控制組，n=28)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)與非養(yǎng)狗組相比，養(yǎng)狗組的家庭功能得分顯著提高，且自閉癥兒童焦慮得分顯著下降，表明養(yǎng)狗在一定程度上可以提高自閉癥兒童的社交功能[28]。Cortney認(rèn)為狗作為“社交潤(rùn)滑劑”和興趣焦點(diǎn)，可以促進(jìn)自閉癥兒童和其他人之間的社會(huì)互動(dòng)[21]。

豚鼠的研究也證明了動(dòng)物陪伴對(duì)于自閉癥兒童社交功能提升的有效性，O’Haire先后兩次研究[35，36]證明，當(dāng)豚鼠在場(chǎng)時(shí)，ASD兒童具有更加積極的社會(huì)表現(xiàn)，與同齡人的互動(dòng)顯著增加。

Bass等人[7]針對(duì)ASD兒童設(shè)計(jì)了一系列的騎馬干預(yù)(Therapeutic Horse-Riding，THR)活動(dòng)，內(nèi)容包括“安裝拆卸”“熱身練習(xí)”“騎行技巧”“安裝游戲”“馬術(shù)活動(dòng)”等，干預(yù)后兒童社交功能顯著提高，表現(xiàn)出更強(qiáng)的感官追求、感官敏感度和社會(huì)動(dòng)機(jī)。為了進(jìn)一步研究THR的有效性，Marta等人[16]進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的跟蹤研究。與控制組相比，干預(yù)組的社交功能有所改善。

Mohamad通過(guò)自閉癥兒童與海豚進(jìn)行互動(dòng)，發(fā)現(xiàn)兒童溝通和社會(huì)互動(dòng)得到改善[34]。但Emílio采用類似的研究，發(fā)現(xiàn)海豚輔助治療對(duì)自閉癥兒童社交功能無(wú)顯著影響[33]。

綜上，就目前的文獻(xiàn)來(lái)看，以狗、豚鼠及馬為輔助主體的干預(yù)具有較高的有效性，能夠在很大程度上改善ASD兒童的社交功能。但以海豚為輔助主體的干預(yù)方法仍存在爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為，海豚輔助療法不僅無(wú)法提高自閉癥兒童的社交功能，還可能給干預(yù)者造成負(fù)面影響[39]。

第三，動(dòng)物輔助療法對(duì)自閉癥兒童社交功能干預(yù)的影響因素研究。

動(dòng)物輔助療法對(duì)自閉癥兒童的干預(yù)效果會(huì)受到諸多因素的影響，從已有文獻(xiàn)來(lái)看，主要可從內(nèi)部和外部因素兩方面進(jìn)行分析。就外部因素而言，主要體現(xiàn)在實(shí)施程度和干預(yù)時(shí)間兩個(gè)方面。Margo為研究不同干預(yù)頻率(1、3和5次/周)的THR是否會(huì)影響ASD兒童在家庭或社區(qū)中的社交活動(dòng)，在研究的各個(gè)階段收集了3名兒童的目標(biāo)行為數(shù)，發(fā)現(xiàn)與基線期相比，70%的目標(biāo)行為在干預(yù)期間得到改善，63%的行為在退出期間得到改善[11]。此外，干預(yù)時(shí)間的設(shè)定對(duì)干預(yù)效果也存在一定影響。Sandra的研究表明，在停止THR后6周，THR所帶來(lái)的影響并不像當(dāng)初那樣顯著；重新接受8周干預(yù)后，兒童的社交互動(dòng)顯著增加[10]。表明AAT對(duì)于自閉癥兒童的社交功能具有積極影響，但這種影響可能未能帶來(lái)長(zhǎng)時(shí)效應(yīng)，因此根據(jù)研究條件適當(dāng)提高干預(yù)程度和合理設(shè)定干預(yù)時(shí)間對(duì)自閉癥兒童社交功能的改善可能更為有利。

就內(nèi)部因素而言，主要體現(xiàn)在智力和言語(yǔ)能力兩個(gè)方面。Beth等人選擇按程度分層的方法進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)兒童的智力水平對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定影響[15]。Grandgeorge等人則發(fā)現(xiàn)，言語(yǔ)能力較強(qiáng)的ASD兒童在動(dòng)物出現(xiàn)時(shí)，其親社會(huì)行為明顯增加[25]。這兩個(gè)研究表明，兒童自身的智力水平和言語(yǔ)能力均對(duì)AAT的實(shí)施效果有一定的影響。

三、總結(jié)與展望

借鑒國(guó)外的研究成果，我國(guó)在采用動(dòng)物輔助療法對(duì)自閉癥兒童社交功能進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)在干預(yù)時(shí)間、干預(yù)情境、干預(yù)手段和干預(yù)關(guān)系等方面注意以下四點(diǎn)。

1.延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，注重追蹤調(diào)查

從已有文獻(xiàn)來(lái)看，AAT干預(yù)時(shí)間一般為9-12周，相比其他干預(yù)療法實(shí)施時(shí)間較短，且有研究表明，其干預(yù)效果只能維持一段時(shí)間，短期干預(yù)并不能對(duì)ASD兒童的治療產(chǎn)生長(zhǎng)期影響[10]?？傮w來(lái)看，多數(shù)研究采用了單一主題設(shè)計(jì)[40]，對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行跟蹤反饋的研究較少，研究結(jié)果很大程度上具有一定偶然性。對(duì)于樣本量較小的單主題設(shè)計(jì)，需要較高的評(píng)估率，以便對(duì)干預(yù)進(jìn)行仔細(xì)和詳細(xì)的分析[41]。未來(lái)有關(guān)AAT單主題設(shè)計(jì)的研究應(yīng)盡量在三個(gè)不同的時(shí)間點(diǎn)上至少進(jìn)行三次可以明確歸為自變量干預(yù)效果的展示[42]。進(jìn)一步研究應(yīng)收集停止干預(yù)后的反復(fù)評(píng)估，以探索干預(yù)效果隨時(shí)間的有效性及穩(wěn)定性。干預(yù)效果所持續(xù)的時(shí)間是未知的，且有效性隨時(shí)間變化的情況有待進(jìn)一步觀察，研究者應(yīng)在條件允許的情況下，對(duì)兒童進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤調(diào)查，以使研究結(jié)論更為準(zhǔn)確。

2.擴(kuò)大研究樣本，豐富干預(yù)情境

在大多數(shù)情況下，較小的樣本量限制了可推廣性和基于個(gè)體差異證實(shí)干預(yù)效果的能力?，F(xiàn)有的研究干預(yù)對(duì)象基本為ASD患者，僅有一項(xiàng)研究有正常兒童參與，研究對(duì)象的多樣性極其匱乏。此外，現(xiàn)有的研究基本來(lái)自歐美國(guó)家，研究對(duì)象大多局限于某一地區(qū)某一階層的自閉癥兒童樣本，缺乏代表性。干預(yù)情境則基本集中于實(shí)驗(yàn)室、課堂、家庭或社區(qū)，雖在單一環(huán)境中的效果得到了驗(yàn)證，但在融合環(huán)境中，影響因素增多，干預(yù)有效性需進(jìn)一步探究。因此，未來(lái)的研究應(yīng)擴(kuò)大研究對(duì)象的范圍，豐富干預(yù)環(huán)境，以便更有針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)。

3.加強(qiáng)早期干預(yù)，提升干預(yù)效果

早期干預(yù)可以減輕發(fā)育遲緩的程度及后期障礙程度，提高兒童適應(yīng)力和家庭生活質(zhì)量[43]。從現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看，研究對(duì)象基本集中在6-16歲的兒童，極少研究將AAT納入早期干預(yù)，實(shí)施干預(yù)的時(shí)間較晚，已錯(cuò)過(guò)治療關(guān)鍵期，部分缺陷可能會(huì)影響實(shí)驗(yàn)效果。研究顯示[44]，患兒自出生時(shí)就與狗接觸更能提高社交功能。許多家庭具有養(yǎng)狗條件及能力，且在家庭中進(jìn)行干預(yù)較為經(jīng)濟(jì)，因此在早期對(duì)幼兒實(shí)施動(dòng)物輔助干預(yù)是相對(duì)可行和有效的。Whalon等人探索了基于社區(qū)的、以父母為中介的密集型行為早期干預(yù)對(duì)自閉癥兒童社交功能改善的效果，發(fā)現(xiàn)干預(yù)提高了自閉癥兒童的眼神接觸和社會(huì)參與。研究者應(yīng)在條件允許的前提下，與家長(zhǎng)達(dá)成一致，整合醫(yī)療、教育等領(lǐng)域的專業(yè)人員，視患兒具體情況，盡早對(duì)ASD兒童實(shí)施AAT早期干預(yù)。

4.整合干預(yù)手段，重視關(guān)系建立

在已有文獻(xiàn)中，多數(shù)研究?jī)H采用AAT這一單一策略進(jìn)行干預(yù)，多種策略結(jié)合使用的研究較少。目前來(lái)說(shuō)，AAT只是一種補(bǔ)充療法，因此干預(yù)效果未能完全發(fā)揮。Joanna等人認(rèn)為，將狗納入社會(huì)技能訓(xùn)練(Social Skills Training, SST)更能提高ASD兒童的社會(huì)技能、包容感，親社會(huì)行為明顯增加[32]?；蚩蓪AT融入結(jié)構(gòu)化教學(xué)(TEACCH)，使學(xué)生在完成任務(wù)的基礎(chǔ)上發(fā)展各項(xiàng)能力，激發(fā)興趣；或在感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練中引入AAT，盡可能地對(duì)患兒的感覺(jué)產(chǎn)生刺激，促進(jìn)治療。

此外，在干預(yù)過(guò)程中，研究人員往往忽視了干預(yù)者與兒童關(guān)系的建立。在干預(yù)中應(yīng)該明確研究者扮演什么角色、研究者應(yīng)該以什么方式介入干預(yù)以及研究者的參與是否對(duì)干預(yù)效果有良好影響?；蛟S，將干預(yù)者納入互動(dòng)過(guò)程，對(duì)干預(yù)效果的情境轉(zhuǎn)移更有幫助，能使ASD兒童更快適應(yīng)在社會(huì)中與其他人的互動(dòng)交流。

總之，AAT在我國(guó)不過(guò)20年左右的發(fā)展時(shí)間，在理念和技術(shù)等多方面都還存在著一定的缺陷。要充分發(fā)揮AAT在自閉癥兒童社交功能干預(yù)治療上的作用，還需要做大量的嘗試和努力。專業(yè)研究人員應(yīng)當(dāng)開闊思路，借鑒國(guó)外的研究成果，搜集更多的實(shí)踐案例，切實(shí)提高AAT干預(yù)自閉癥兒童社交功能的可信度和有效性。