可行能力視域下健康貧困治理的內(nèi)在邏輯研究

劉亞孔， 石丹淅

(1．華中科技大學(xué) 社會學(xué)院，湖北 武漢 430074； 2．三峽大學(xué) 法學(xué)與公共管理學(xué)院，湖北 宜昌 443002)

一、問題的緣起

一直以來，我國對貧困的衡量主要采取單一的收入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而實施收入扶持型的扶貧策略，這一策略存在諸多不足，個人缺乏內(nèi)生脫貧動力，極其容易返貧。隨著反貧困理論的深入發(fā)展，通過對長期扶貧實踐的觀察研究，對貧困根源的認(rèn)識發(fā)生了新的變化。貧困者不僅面臨著收入不足，而且也面臨著教育、機會、健康、心理等方面的能力貧困，貧困根源在于貧困者缺乏自我擺脫貧困的實際能力。如何實現(xiàn)能力脫貧是當(dāng)今世界不少國家努力探索和實踐的新問題。要真正使貧困者擺脫貧困，單純依靠政府的直接經(jīng)濟援助是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須改變其能力狀況。

目前，國內(nèi)已有不少學(xué)者基于阿馬蒂亞·森可行能力理論研究我國的貧困問題。大多數(shù)研究強調(diào)通過發(fā)展可行能力促進(jìn)貧困者收入增加進(jìn)而擺脫貧困。相關(guān)研究有助于認(rèn)清可行能力在精準(zhǔn)扶貧中改善貧困者個人生活狀況的作用。周明海在對貧困的根源分析后，認(rèn)為農(nóng)村反貧困的終極目標(biāo)是農(nóng)民所有人權(quán)和基本自由都能獲得充分實現(xiàn)，農(nóng)民的可行能力得以提升[1]。楊帆指出可行能力在貧困識別、長效脫貧和脫貧成效評估方面對精準(zhǔn)扶貧工作具有重要的現(xiàn)實意義[2]。虞崇勝認(rèn)為使貧困者具備“走出”和防止再次“走入”貧困的可行能力是精準(zhǔn)脫貧的核心任務(wù)[3]。林閩鋼認(rèn)為中國現(xiàn)在及未來的反貧困面臨著“比解決收入貧困更重要的是要面對貧困者可行能力的剝奪問題”，其認(rèn)為增權(quán)是激發(fā)貧困者潛能的路徑[4]。2013年習(xí)近平總書記精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略思想提出以來，受可行能力理念影響，我國農(nóng)村貧困治理策略進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整，主要體現(xiàn)在由以往強調(diào)增加農(nóng)民收入為主的開發(fā)式扶貧策略，轉(zhuǎn)向更加注重通過賦權(quán)激發(fā)內(nèi)生動力的能力反貧困策略，將提升其脫貧能力作為農(nóng)村扶貧政策及實踐的重心。但是，在健康扶貧方面關(guān)注可行能力的研究較少，且未能把握健康脫貧能力的內(nèi)在邏輯。

目前，國內(nèi)大多數(shù)健康扶貧文獻(xiàn)集中于構(gòu)建健康扶貧機制、完善醫(yī)療保障政策、鞏固醫(yī)療保障反貧困效果、降低醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)等方面，這對我國精準(zhǔn)扶貧政策完善和實踐有著不可忽視的借鑒意義。仇雨臨認(rèn)為醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度發(fā)揮合力，對貧困家庭反貧困效果明顯[5]。張仲芳提出構(gòu)建“四重醫(yī)療保障”反貧困政策體系來提高健康扶貧精準(zhǔn)度[6]。方鵬騫強調(diào)創(chuàng)新健康扶貧制度，建立多路徑健康保障體系[7]。翟紹果從制定健康扶貧遠(yuǎn)期規(guī)劃，建立科學(xué)的識別機制，細(xì)分瞄準(zhǔn)扶貧對象方面，提出了健康扶貧的具體路徑[8]。李春亭從完善貧困地區(qū)公衛(wèi)體系，實施“靶向”治療，健全支撐體系等方面提出健康扶貧優(yōu)化路徑[9]。謝遠(yuǎn)濤通過實證分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋對于抑制“因病致貧、因病返貧”具有良好的政策效應(yīng)[10]。鮑震宇[11]、黃薇[12]認(rèn)為基本醫(yī)療保險使農(nóng)村居民貧困發(fā)生率降低，災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率降低。李華認(rèn)為大病保險在一定程度上降低了貧困發(fā)生率[13]。汪三貴在對因病返貧發(fā)生機理和健康扶貧作用機理分析后，提出應(yīng)從加強疾病預(yù)防、基層人才培養(yǎng)、對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督等方面完善健康扶貧政策[14]。不難發(fā)現(xiàn)，鮮有文獻(xiàn)將可行能力與健康扶貧結(jié)合起來進(jìn)行深入分析，因為可行能力對健康貧困治理具有根本性意義，本文在現(xiàn)有文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上闡述兩者間的內(nèi)在邏輯，為各地實踐工作提供新的策略和方向。

健康是擺脫貧困的基本前提，發(fā)展人的健康脫貧能力是新時代脫貧攻堅的內(nèi)在要求。本文試圖對健康脫貧能力概念進(jìn)行具體界定，并對健康脫貧能力進(jìn)行細(xì)分。那么，如何理解可行能力理念與健康貧困治理的內(nèi)在邏輯？對我國目前精準(zhǔn)健康扶貧有何應(yīng)用意義？如何對健康脫貧能力進(jìn)行細(xì)分？本文試圖對這些問題進(jìn)行初步探討。

二、健康脫貧能力的提出與界定

1.可行能力理念的核心是實現(xiàn)能力脫貧

諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者阿馬蒂亞·森的貧困理論基于對印度、孟加拉國及埃塞俄比亞等國家反貧困經(jīng)驗的總結(jié)，其理論被聯(lián)合國消除全球貧困的國際公約采納后，又直接影響到一些國家尤其是發(fā)展中國家的反貧困實踐，取得了較好的實踐效果。其在對傳統(tǒng)收入貧困理論及應(yīng)對策略缺陷分析的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)論述了能力反貧困理論，有效彌補了傳統(tǒng)收入貧困觀的缺陷，反映和揭示了貧困的內(nèi)在本質(zhì)特征。阿馬蒂亞·森認(rèn)為“就可行能力剝奪而言的真實貧困在顯著程度上比在收入層面表現(xiàn)出來的貧困更加嚴(yán)重”[15]86。他認(rèn)為貧困的根源在于人的基本可行能力被剝奪。“如果我們把注意力從排他性集中考慮收入貧困，轉(zhuǎn)到考慮更包容的可行能力的剝奪，我們就能更好地理解人類生活的貧困?！盵15]14受此啟發(fā)，一種與傳統(tǒng)收入反貧困理念截然不同的新反貧困理念逐步形成，即可行能力理念，其核心是采取整合化扶貧治理策略使貧困者實現(xiàn)能力脫貧，進(jìn)而最終擺脫收入及其他方面的貧困。阿馬蒂亞·森能力貧困理論也存在一些不足，能力邊界規(guī)定較為模糊，未制定具體的可行能力清單，對如何有效提升貧困農(nóng)民脫貧能力，也沒有真正解決，需要結(jié)合現(xiàn)實需求進(jìn)一步細(xì)化和明確。

2.發(fā)展人的可行能力是消除健康貧困的終極動機

阿馬蒂亞·森認(rèn)為可行能力指一個人將社會資源轉(zhuǎn)化為功能性活動的能力。阿馬蒂亞·森對可行能力涉及到的兩個非常重要的相關(guān)概念進(jìn)行了闡釋。一是功能性活動，指一個人能夠做的事情或一個人可以做的有價值的事情，例如能夠自由騎行、自由參加社區(qū)活動、身體處于健康狀態(tài)等。二是資源，指達(dá)到功能性活動必須依靠的那些載體，例如實現(xiàn)身體健康的資源為醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)。一個人可以自由選擇哪些可以相互替代的功能性活動，反映了此人實際達(dá)到的成就?！皟H僅減少收入貧困絕不可能是反貧困政策的終極動機，根本的問題是要求我們按照人們能夠?qū)嶋H享有的生活和他們實實在在擁有的自由來理解貧困”[15]89。健康貧困是一種能力剝奪，即參與醫(yī)療保障、衛(wèi)生保健和享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機會喪失，從而帶來的收入減少和貧困發(fā)生或加劇[16]。健康貧困治理是健康中國建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，發(fā)展人的可行能力是消除健康貧困的終極動機。治理健康貧困不單單是提高報銷比例，降低個人自負(fù)醫(yī)療費用，還應(yīng)包括提高弱勢群體健康素養(yǎng)及健康信息獲取能力，解決貧困人群基本醫(yī)療服務(wù)可及性差的問題。同時還要意識到，發(fā)展貧困人口健康可行能力不單是政府的責(zé)任，還涉及個人、社會組織(含醫(yī)療機構(gòu))的責(zé)任，必須通過針對性措施將貧困者健康保障與健康可行能力培育有機結(jié)合。

3.提高健康脫貧能力是打破病貧循環(huán)的重要環(huán)節(jié)

提高健康脫貧能力無疑是打破健康與貧困之間惡性循環(huán)鏈的重要環(huán)節(jié)，這與能力貧困治理策略相一致。首先要認(rèn)識到可行能力對于保障健康權(quán)的實現(xiàn)具有重要意義。健康權(quán)作為一項基本權(quán)利，經(jīng)歷了一個從個人私權(quán)向社會公權(quán)演變的過程。1948年聯(lián)合國《世界人權(quán)宣言》正式確立健康權(quán)作為基本人權(quán)的地位。聯(lián)合國開發(fā)計劃署在《人類發(fā)展報告(1997)》中提出了人文貧困概念，指的是人們在壽命、健康、居住、知識、參與、個人安全和環(huán)境等方面的基本條件得不到滿足，從而限制了它們的選擇狀況，這與能力貧困的內(nèi)涵是一致的，因為能力貧困本身就是一個綜合因素。2003年聯(lián)合國《人類發(fā)展報告——千年發(fā)展目標(biāo)：消除人類貧困的全球公約》指出能力不足是致貧的主要因素，進(jìn)而提出擺脫貧困陷阱政策組合策略。要打破病貧惡性循環(huán)，不是單靠政府加大投入就能解決的，關(guān)鍵要分析公民是否擁有或擁有多少避免健康風(fēng)險的權(quán)利[17]20。上述權(quán)利組合即為健康脫貧能力。阿馬蒂亞·森指出提高醫(yī)療保障能力對擺脫貧困具有重要意義，“更好的醫(yī)療保健不僅能直接改善生活質(zhì)量，同時也能提高獲取收入并擺脫收入貧困的能力。醫(yī)療保健越普及，則越有可能使那些本來會是窮人的人得到更好的機會去克服貧困?！盵15]88其次要對健康扶貧中農(nóng)民能力貧困類型進(jìn)行細(xì)分。從農(nóng)民自身健康狀態(tài)、把握和利用醫(yī)療資源的機會、醫(yī)療資源現(xiàn)實條件、政策保障等方面進(jìn)行綜合判斷，可以將農(nóng)民健康能力貧困細(xì)分為：(1)健康參與能力不足，主要包括農(nóng)民個人觀念和狹隘文化的慣性，缺乏內(nèi)生脫貧動力。(2)健康預(yù)防和治療能力不足，主要包括基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，家庭醫(yī)生未能提供實質(zhì)性服務(wù)。(3)健康保障能力不足，包括健康扶貧資源割裂運行，相關(guān)政策法規(guī)可執(zhí)行性差。

基于此，本文認(rèn)為健康脫貧能力指貧困者主動參與國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，利用國家和社會提供的衛(wèi)生資源，改善健康狀況，進(jìn)而提升人力資本，增加收入逐步擺脫健康貧困狀態(tài)。健康脫貧能力的提升，除了給貧困者增權(quán)賦能外，還涉及到社會力量的支持、政策制度保障、行政管理體制運行順暢等，這既可以減少因病致貧、因病返貧情況的發(fā)生，也可以減輕國家在醫(yī)療保障領(lǐng)域的財政支出壓力，保障醫(yī)療保險基金安全。因此說，提升健康脫貧能力是解決健康貧困問題最為重要的手段，可進(jìn)一步對健康脫貧能力進(jìn)行細(xì)分(表1)。

表1 健康脫貧能力細(xì)分

三、提升健康脫貧能力是健康貧困精準(zhǔn)治理的內(nèi)在要求

長期以來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在偏重疾病治療、忽視疾病預(yù)防的問題，我國建檔立卡貧困戶中，因病致貧、返貧的比例占42%以上，“因病致貧”和“因病返貧”一直是我國脫貧攻堅中的難題。目前學(xué)者的研究大多建議提高基本醫(yī)療保險報銷比例、完善大病保險政策和加強醫(yī)療救助等，但這顯然不夠，無法改變貧困人群積貧積弱的被動局面?，F(xiàn)實中，不同社會群體就醫(yī)行為的確存在比較明顯的差別，貧困者平時很少看病，一般小病拖著不治療，待疾病癥狀明顯，小病變成大病才被迫就醫(yī)。健康扶貧政策實施以來，貧困戶就診率明顯提升，主要得益于住院費用高補償比帶來的自付費用比例降低。但相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同社會群體的健康狀態(tài)存在較大差異，貧困戶健康脫貧能力仍舊低下。民政部對上海、吉林、云南及甘肅四地調(diào)查顯示，最近一年農(nóng)村低收入家庭成員生大病比例分別達(dá)到了83.7%、71.74%、65.95%和72.12%[18]。貧困人群健康素養(yǎng)低，部分人群“越扶越貧”，除貧困者個人原因外，要對單純的轉(zhuǎn)移支付帶來的負(fù)向激勵效應(yīng)進(jìn)行反思。阿馬蒂亞·森認(rèn)為“與用收入低下作為轉(zhuǎn)移支付和補貼的標(biāo)準(zhǔn)相比，聚焦于可行能力剝奪對于防止激勵機制的扭曲具有某種優(yōu)勢”[15]126。他還認(rèn)為與普遍關(guān)注的提高貧困者收入的減貧舉措相比，提升可行能力對反貧困具有根本性意義。只有以健康的體魄做基礎(chǔ)，貧困者才能充分利用產(chǎn)業(yè)扶貧、教育扶貧、金融扶貧、旅游扶貧、易地搬遷扶貧等精準(zhǔn)扶貧資源。

基于何種理念應(yīng)對貧困問題，對一個國家的扶貧效果具有直接影響。在縱深推進(jìn)健康貧困治理時，有效提升貧困者健康脫貧能力成為貧困精準(zhǔn)治理的內(nèi)在要求。從宏觀角度看，無論在完善國家醫(yī)療保障政策方面，還是在健康扶貧戰(zhàn)略實施中，貧困者健康脫貧能力和素養(yǎng)若沒有切實改善，降低就醫(yī)支出之策仍舊治標(biāo)不治本，一旦遭受疾病就有可能再次陷入貧困，增大了脫貧攻堅難度。中共十九大報告明確提出“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”、“將健康融入所有政策”，這就要求在緩解“看病難”、“看病貴”問題的基礎(chǔ)上，全面提升全民健康水平和健康脫貧能力。阿馬蒂亞·森認(rèn)為可行能力的改善既能以直接的、又能以間接的方式幫助豐富人的生活，使剝奪情況減少、剝奪程度減輕[15]89。健康貧困精準(zhǔn)治理可以借鑒可行能力理論，發(fā)揮多元主體協(xié)同治理優(yōu)勢，整合各類扶貧資源，提高個人利用醫(yī)療資源的能力，采取提升貧困預(yù)防能力與健康脫貧能力有機整合的整體性策略措施。加強農(nóng)村疾病預(yù)防力度，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，創(chuàng)新基本公共衛(wèi)生服務(wù)方式，將疾病防治關(guān)口前移，在確保貧困人群健康狀況方面會收到更好的效果，能切實提升貧困人群預(yù)防“因病致貧”或者“因病返貧”的能力，對健康貧困人群實現(xiàn)減貧脫貧具有重要的現(xiàn)實意義。

四、制度創(chuàng)新是提升健康脫貧能力的根本保障

我國貧困治理立法比較缺乏，尚未出臺國家層面的扶貧立法以及行政法規(guī)。扶貧工作的主要制度依據(jù)為一系列的扶貧開發(fā)計劃、綱要、方案等政策，這些制度是扶貧政策制定和執(zhí)行的價值導(dǎo)向和政策規(guī)范[19]。從地方層面看，各地扶貧制度及相關(guān)細(xì)則規(guī)定也比較籠統(tǒng)，例如對社會組織與個人的權(quán)利與義務(wù)都沒有做出精細(xì)而明確的規(guī)定。在精準(zhǔn)扶貧領(lǐng)域中存在貧困戶參與不足、脫貧致富能力未得到切實重視等問題，政策實施效果不理想，持續(xù)脫貧效果有待檢驗。阿馬蒂亞·森認(rèn)為能力貧困是影響收入貧困的關(guān)鍵因素，由于受到多種因素的制約，實現(xiàn)能力脫貧目標(biāo)還面臨不少的實踐困境，改善貧困者的教育條件、擴大醫(yī)療保障覆蓋面、提升就業(yè)能力均需要創(chuàng)新和完善相關(guān)的政策制度。在健康扶貧領(lǐng)域，我國已出臺了一系列相關(guān)的政策文件，不斷增加健康扶貧政策供給，為提升健康脫貧能力奠定了法制基礎(chǔ)，例如為保障政府健康扶貧責(zé)任的落實，我國《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》除了規(guī)定政府財政扶貧投入責(zé)任外，在組織實施一章中詳細(xì)規(guī)定了政府責(zé)任及保障措施。我國2014年頒布的《社會救助暫行辦法》和2016年實施的《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》兩個健康扶貧政策文件的新特點是，對健康脫貧目標(biāo)及實踐策略提出了更為精細(xì)化的要求，在甄別貧困者個體情況及扶貧需求的基礎(chǔ)上，采取分類治理的應(yīng)對舉措，確定了精細(xì)化的扶貧內(nèi)容與目標(biāo)。如前者第28條對救助對象進(jìn)行了細(xì)分，具體包括城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、受災(zāi)人員、健康缺失的貧困人群、住房困難人員、臨時困難人員及獲得最低生活保障后生活仍有困難的人員、縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員等。前者第29條對救助方式進(jìn)行了細(xì)化，具體包括對基本醫(yī)療保險個人繳費部分進(jìn)行補貼，對救助對象難以承擔(dān)的基本醫(yī)療自負(fù)費用給予醫(yī)療救助，對需要急救但身份不明或者無力支付急救費用的急重危傷病患者給予應(yīng)急救助等。如后者明確規(guī)定，為患大病和慢性病的農(nóng)村貧困人口提供分類分批救治服務(wù)，采取一地一策、一戶一檔、一人一卡，精準(zhǔn)到人、精準(zhǔn)到病的細(xì)化綜合治理要求。2016年國務(wù)院醫(yī)改辦等部委頒布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目標(biāo)及實踐策略也提出了細(xì)化要求，圍繞健康人群、高危人群、慢病人群等不同群體的健康需求，提供健康咨詢、生活方式指導(dǎo)、疾病治療和康復(fù)理療等全生命周期健康管理服務(wù)。制度創(chuàng)新是提升健康脫貧能力的根本保障，時機成熟時可由全國人大制定權(quán)威性的《反貧困法》，完善相關(guān)的健康扶貧配套制度，通過探索性的政策制度創(chuàng)新，發(fā)揮多種配套制度的協(xié)同聯(lián)動作用，規(guī)范和指導(dǎo)健康扶貧行為。

為確保到2020年使我國現(xiàn)行貧困線以下的農(nóng)村人口實現(xiàn)脫貧，形成政府主體、市場主體、社會主體及農(nóng)戶組成的多元反貧困主體，前三種主體提供多源性外生資源，集合各方資源優(yōu)勢、競爭優(yōu)勢、行動優(yōu)勢及能力優(yōu)勢，轉(zhuǎn)化為貧困戶的內(nèi)生能力[20]，將提升貧困人群健康脫貧能力作為精準(zhǔn)扶貧的核心任務(wù)。將分割在各部委的臨時性政策法規(guī)梳理整合，促進(jìn)健康扶貧工作走向規(guī)范化、法制化。只有完善的健康扶貧政策制度做支撐才能穩(wěn)步提升貧困者的健康水平，并且能降低政府反貧困成本，保證扶貧效果具有可持續(xù)性。

五、結(jié)語

自2016年6月國家衛(wèi)生計生委等部門發(fā)布《關(guān)于實施健康扶貧工程指導(dǎo)意見》以來，健康貧困治理取得了顯著成效，減輕了貧困戶的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，農(nóng)村貧困人口數(shù)量及貧困發(fā)生率連年下降。2018年10月國家衛(wèi)生健康委提出，國家將實施健康扶貧六大攻堅行動，明確提出將農(nóng)村貧困人口住院及門診大病、長期慢性病醫(yī)療費用個人自付比例控制在可承受范圍內(nèi)。健康貧困治理中若可行能力沒有切實提升，即便通過健康扶貧六大攻堅行動暫時緩解了經(jīng)濟窘迫局面，其仍舊無法擺脫病貧惡性循環(huán)。關(guān)注醫(yī)療總費用及個人就醫(yī)負(fù)擔(dān)并無不妥，但僅僅減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，最終能否提高健康水平取決于貧困者的可行能力。受阿馬蒂亞·森可行能力理念的啟示，應(yīng)從根本上提升健康參與、預(yù)防、治療、保障能力，為如期實現(xiàn)脫貧攻堅目標(biāo)增加重要砝碼。未來，如何依靠健康脫貧能力來擺脫健康貧困，可以從完善扶貧法律法規(guī)，整合健康扶貧資源，調(diào)動社會組織扶貧積極性，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，培育個人內(nèi)生動力等方面著手，將能力脫貧理念融入健康扶貧工程中，使貧困人群“看得起病，看得好病，看得上病，少生病”，健康素養(yǎng)得到切實提升。