社區(qū)老年糖尿病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的價(jià)值分析

廣州市越秀區(qū)黃花崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（510095）江燕茹 張毅欽 左蘭英 曾金樓

1 材料和方法

1.1 一般材料 將2016年9月～2018年8月社區(qū)老年糖尿病患者127例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；生活能自理且無認(rèn)知功能障礙；對(duì)本研究知情同意。參照組63例，男29例，女34例；年齡62～79歲，平均年齡（70.25±5.12）歲；1型糖尿病12例，2型糖尿病51例。研究組64例，男31例，女33例；年齡64～80歲，平均年齡（70.61±4.98）歲；1型糖尿病10例，2型糖尿病54例。兩組一般資料相比均沒有明顯差異（均P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 參照組給予社區(qū)常規(guī)護(hù)理：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月開展一次針對(duì)老年糖尿病患者的健康教育講座，為患者講解疾病基礎(chǔ)知識(shí)，給予用藥、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，提供各種病情咨詢服務(wù)；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者需要定期進(jìn)行隨訪，給患者免費(fèi)監(jiān)測(cè)微量血糖，跟蹤患者的健康狀況。

研究組在上述基礎(chǔ)上給予延續(xù)性護(hù)理：①由全科醫(yī)生、糖尿病?？平逃o(hù)士、社區(qū)護(hù)士組成延續(xù)性護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化護(hù)理方案，與患者及其家屬充分溝通商量后簽訂協(xié)議，建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。②全面評(píng)估患者病情情況，收集患者信息建立護(hù)理檔案，每天約2～4例患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行一對(duì)一評(píng)估和指導(dǎo)，詳細(xì)記錄患者的基本信息、飲食習(xí)慣、用藥情況等，找出患者存在的健康問題并進(jìn)行一一指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整個(gè)體化護(hù)理方案內(nèi)容。③對(duì)團(tuán)隊(duì)成員定期進(jìn)行糖尿病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)其專業(yè)技能；每周1次開展糖尿病自我管理課程，通過知識(shí)系統(tǒng)講解、同伴教育、實(shí)物模擬教學(xué)等方式讓患者掌握自我管理方法。④建立社區(qū)糖尿病微信群，讓家屬也參與到患者的管理中去，方便患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，及時(shí)反饋實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題；護(hù)理小組定期、定時(shí)在群里發(fā)放疾病相關(guān)知識(shí)、日常注意事項(xiàng)等內(nèi)容，鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。⑤社區(qū)護(hù)士每周對(duì)患者進(jìn)行一次電話隨訪，每月進(jìn)行一次家訪，了解患者近期飲食、運(yùn)動(dòng)等情況，給予個(gè)性化指導(dǎo)和幫助，并提醒其按時(shí)復(fù)診。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后的空腹血糖（FPG）、餐后2小時(shí)血糖（2HPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和總膽固醇（TC）水平，以及干預(yù)3個(gè)月內(nèi)低血糖事件發(fā)生率。采用糖尿病自我管理行為量表對(duì)患者的自我管理能力進(jìn)行評(píng)分，包括血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制、遵醫(yī)服藥、處理高低血糖、足部護(hù)理和規(guī)律鍛煉六個(gè)維度共26個(gè)條目，總分130分，分?jǐn)?shù)越高則自我管理能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS22.0處理，F(xiàn)PG水平等計(jì)量資料以（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；低血糖發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以%表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖和血脂指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組FPG、2HPG、HbAlc和TC水平相比均無明顯差異（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組FPG、2HPG、HbAlc和TC水平均有所降低，且研究組的降低程度大于參照組（均P＜0.05）。見附表1。

附表1 兩組干預(yù)前后血糖和血脂指標(biāo)比較(±s）

附表1 兩組干預(yù)前后血糖和血脂指標(biāo)比較(±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)FPG(mmol/L) 2HPG(mmol/L) HbAlc（%） TC(mmol/L)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 64 9.52±2.27 6.38±0.96a12.48±3.218.62±1.17a8.15±0.94 6.49±0.63a5.42±0.963.79±0.69a參照組 63 9.16±2.15 7.82±1.25a12.02±3.099.84±2.10a8.01±0.89 7.35±0.81a5.26±0.854.65±0.71a t 0.917 7.288 0.823 4.053 0.862 6.685 0.994 6.923 P 0.361 0.000 0.412 0.000 0.391 0.000 0.322 0.000

2.2 兩組干預(yù)后自我管理能力和低血糖發(fā)生率比較 干預(yù)后研究組自我管理能力評(píng)分明顯高于參照組，且低血糖發(fā)生率明顯低于參照組（均P＜0.05）。見附表2。

附表2 兩組干預(yù)后自我管理能力和低血糖發(fā)生率比較（±s）

附表2 兩組干預(yù)后自我管理能力和低血糖發(fā)生率比較（±s）

組別 例數(shù) 自我管理能力（分） 低血糖發(fā)生率[n(%)]研究組 64 100.14±7.26 2（3.13）參照組 63 87.83±10.45 10（15.87）χ2/t 7.720 6.030 P 0.000 0.014

3 討論

糖尿病病因復(fù)雜，臨床上無法徹底治愈，患者需長期服藥并堅(jiān)持合理飲食、適量鍛煉等健康的生活方式[1]。老年糖尿病患者具有自我管理能力低、并發(fā)癥多且容易發(fā)生低血糖事件等特點(diǎn)，需要更多的個(gè)體化看護(hù)和健康指導(dǎo)。因此，由專業(yè)人員提供以社區(qū)為中心的健康指導(dǎo)服務(wù)對(duì)控制該類患者的病情有重要作用。延續(xù)性護(hù)理是住院護(hù)理的延伸，強(qiáng)調(diào)患者從醫(yī)院回到社區(qū)及家庭后仍能得到持續(xù)的護(hù)理服務(wù)，可確保疾病管理的延續(xù)性，有利于患者康復(fù)[2]。

本研究將研究組予以延續(xù)性護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)3個(gè)月后，研究組的FPG、2HPG、HbAlc和TC水平、低血糖發(fā)生率均低于參照組，自我管理能力評(píng)分高于參照組?？梢娫摳深A(yù)方式可有效改善社區(qū)老年糖尿病的血糖和血脂水平、提高其自我管理能力并減少低血糖事件的發(fā)生。在社區(qū)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，延續(xù)性護(hù)理首先通過成立延續(xù)性護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，全面評(píng)估患者病情、收集患者信息建立護(hù)理檔案，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定有針對(duì)性的干預(yù)方案和目標(biāo)，并與患者簽訂協(xié)議以建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，這能保證患者出院后還能得到持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，更能滿足患者的病情需要，有利于提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，促使患者配合整個(gè)管理方案的進(jìn)行并確保其行之有效，使患者可以得到全面、協(xié)調(diào)、合作及延續(xù)性的管理方案；其次通過定期開展糖尿病自我管理課程、建立社區(qū)糖尿病微信群、定期隨訪家訪等方式提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，使患者由原來的被動(dòng)變成主動(dòng)參與到疾病治療與管理中，全面提高其自我管理能力，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)了解患者病情情況，及時(shí)解答、糾正患者出現(xiàn)的問題，確保患者能得到持續(xù)性健康咨詢和服務(wù)，養(yǎng)成科學(xué)健康的生活方式，進(jìn)而可以有效控制其血糖和血脂水平、減少低血糖事件的發(fā)生[3][4]。

綜上所述，社區(qū)老年糖尿病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理能有效改善其血糖和血脂水平、提高患者自我管理能力、減少低血糖事件發(fā)生率，應(yīng)用效果顯著。