特發(fā)性炎性肌病核心評估指標

劉 寧，吳嬋媛，王 遷，曾小峰

特發(fā)性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies, IIM)是一組臨床表現(xiàn)多樣的系統(tǒng)性自身免疫病，其特征為肌肉炎癥所致的肌無力和肌酶增高，同時伴有其他器官系統(tǒng)受累，包括皮膚、關節(jié)、心肺、胃腸道等。IIM的臨床亞型包括成人皮肌炎、多發(fā)性肌炎、免疫介導的壞死性肌炎、包涵體肌炎以及幼年皮肌炎。由于IIM病情復雜，不同器官病情往往并不平行，因此目前針對IIM疾病活動度的評估尚無統(tǒng)一標準，國內臨床醫(yī)師多依賴肌肉力量測評聯(lián)合血清肌酶譜進行評估，但缺乏兼顧皮膚、肺等多維度的綜合系統(tǒng)評估。

國際肌炎評估和臨床研究組(International Myositis Assessment and Clinical Studies Group, IMACS)和兒童風濕病國際試驗組織(The Paediatric Rheumatology International Trials Organisation, PRINTO)[1]已開發(fā)了標準化的核心指標以評估肌炎病情活動度，并已經過多個肌炎隊列的驗證。IMACS長期致力于IIM的規(guī)范化臨床評估，提出并不斷完善系統(tǒng)臨床評估工具體系，為充分評估患者的治療反應，隨訪治療效果和預后，IIM研究人員須評估以下內容：(1)疾病活動度，即IIM可逆病理表現(xiàn)的類型、范圍和嚴重程度；(2)疾病損害，包括先前病情活動造成的持續(xù)性不可逆病變(與瘢痕形成，萎縮或纖維化有關)，及治療的長期并發(fā)癥或合并癥；(3)患者反饋療效評估(patient report outcomes,PROs)，包括有關身體功能和健康相關生活質量報告(Health-related quality of life, HRQoL)；(4)客觀測量，包括肌力測定和肌酶等[2]。

本文將介紹該套核心評估指標，并對核心評估指標中的測評工具進行簡要介紹，希望將來國內開發(fā)適合本土國情的肌炎疾病活動特異性評估體系。

1 核心評估指標

核心評估指標(core set measures,CSMs)由IMACS和PRINTO組織的專家聯(lián)合研發(fā)，是全面評估IIM病情所需的最少測量維度組合，推薦在所有臨床研究和治療試驗中應用(表1)。CSMs能夠較為全面、穩(wěn)定、可靠地適用于大多數形式的IIM，并已經過充分驗證，較易在多中心國際研究中使用[3-4]。 在包涵體肌炎患者中，因CSMs的效度驗證研究有限，目前并未被普遍接受[5]。

CSMs可以監(jiān)測疾病活動度的變化，這已在成人皮肌炎、多發(fā)性肌炎及幼年皮肌炎的幾項治療試驗中得到證實[6-10]。2016年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟提出CSMs的緩解應達標準：定義CSMs疾病活動的各項評估度量，相對改善值至少≥20%時為最小緩解，但肌酶的相對改善值為至少≥30%，同時還界定了CSMs評估度量的中度及顯著緩解范圍[11]。CSMs不僅被IMACS、PRINTO采用，而且也得到其他國際組織的認可[12-13]。

表1 CSMs評估肌炎活動度的內容，用于肌炎患者的臨床研究及療效評估Table 1 Core set measures for disease activity and damage assessment for clinical studies and therapeutic trials in IIMs

CHAQ:兒童健康評估問卷；CHQ-PF50:兒童健康問卷-家長版50；CMAS:兒童肌炎評估量表；DAS:疾病活動評分；DM:皮肌炎；HAQ:健康評估問卷；IBM:包涵體肌炎；IMACS:國際肌炎評估和臨床研究小組；IIM:特發(fā)性炎性肌??；JDM:幼年皮肌炎；MMT:徒手肌力測試；PM:多發(fā)性肌炎；PRINTO:兒科風濕病國際試驗組織；SF-36:36條目簡明調查表；VAS:視覺模擬量表;aIMACS標準推薦用于成人皮肌炎，多發(fā)性肌炎和IBM，而PRINTO核心評估指標推薦用于幼年皮肌炎;b包括在用于2016年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟的最終核心評估指標測評應答標準中，用于評估量化成人皮肌炎和多發(fā)性肌炎以及幼年皮肌炎的輕度，中度和顯著改善療效[14]

2 核心評估指標工具簡介

2.1 手工肌力測定

IMACS推薦手工肌力測定(manual muscle test,MMT)為重要的CSMs之一[15]，改良版MMT8廣泛使用，測量中軸、近端與遠端肌肉共8個肌肉群，具體為頸屈肌、腕伸肌、踝背屈肌、三角肌、肱二頭肌、臀大肌、臀中肌、股四頭肌。通常檢測右側肌肉，總分0～80分。

獲取途徑：https://www.niehs.nih.gov/research/ resources/imacs/diseaseactivity/index.cfm

2.2 肌炎疾病活動評估

肌炎疾病活動評估(myositis disease activity assessment tool，MDAAT)對肌肉外受累臟器進行評估。包括肌炎活動視覺模擬評估(MYOACT)和肌炎目的治療指數(MITAX)兩部分。MYOACT包括7方面，含一般情況、皮膚黏膜、骨關節(jié)、胃腸道、肺、心血管、肌肉，由26個項目組成,每個項目進行VAS評分。MITAX評估內容與MYOACT相同，但MITAX需依據醫(yī)師治療意向將上述各系統(tǒng)的病情活動度由重到輕分為A～E 5個等級。

獲取途徑：https://www.niehs.nih.gov/research/resources/assets/docs/scoring_of_myositis_disease_activity_assessment_tool_2009_pdf_format_508.pdf

2.3 肌炎損傷指數

肌炎損傷指數(myositis damage index,MDI)效仿系統(tǒng)性狼瘡國際臨床協(xié)作及美國風濕病學會損傷指數(SDI)[16-17]制定。從11個方面進行評估，包括肌肉、骨骼、皮膚、胃腸道、肺、心血管、外周血管、眼睛、內分泌、感染、腫瘤。兒童含35項，青少年含37項，成人含38項條目?？偡謨和癁?～35分，青少年0～7分，成人0～38分。

獲取途徑：https://www.niehs.nih.gov/research/resources/imacs/diseaseactivity/index.cfm

2.4 健康評定量表和兒童健康評定量表

健康評定量表(HAQ)是一份簡短的自我報告調查問卷，用于評估各領域的日常生活身體機能[18]。兒童健康評定量表(CHAQ)直接改編自HAQ，于1994年首次發(fā)表[19]，最初用于患有關節(jié)炎的兒童，但隨后在兒科多種疾病中使用，包括幼年皮肌炎[20-21]。HAQ和CHAQ包含八個功能領域：穿衣梳理，起身，進食，行走，個人衛(wèi)生，觸物，握物和活動，共20個條目，總分在0～3 分的等級變動。是重要的CSMs之一，現(xiàn)已用于多發(fā)性肌炎，皮肌炎或幼年皮肌炎臨床試驗[3-4,6-7,22]。

獲取途徑：從原始出版物文獻[18-19]中獲得。

2.5 簡表-36

簡表-36(medical outcomes study short form 36，SF-36)是一種廣泛使用的工具，包括8項內容，共36個條目,分為2個總維度,即生理功能相關生活質量 (PCS)與心理功能生活質量(MCS)。PCS 包括生理功能 (PF)、生理職能 (RP)、軀體疼痛(BP)與總體健康狀況(GH)維度；MCS 包括活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE) 與精神健康(MH)維度。各分量表維度分值為 0～100,IMACS推薦建議將其作為評估成人IIM患者報告結局(PROs)的重要測量工具。在一項為期20年的單中心研究中，共納入46名IIM患者，利用SF-36評估患者生活質量，結果提示疾病組在SF-36各個條目得分均低于健康對照組(P≤0.001)，但在鑒別疾病活動組與疾病非活動組之間無明顯統(tǒng)計學差異(0.05

獲取途徑：https://www.rand.org/health-care/surveys_tools/mos/36-item-short-form.html

2.6 兒童健康問卷

兒童健康問卷 (child health question naire, CHQ)根據SF-36改編而來，其中兒童健康問卷-家長版(child health questionnair-parent form 50, CHQ-PF50)有50個條目，測評歸納成2部分：軀體功能領域總評(physical function, PhS)和心理健康領域總評(psychosocial health, PsS)，涵蓋多個維度，如整體健康狀態(tài)、角色受限、軀體功能、肢體疼痛、一般健康、精神健康、一般行為、自我評價、自尊、父母情緒影響、父母時間影響、家庭活動、家庭凝聚力，每個維度得分為0～100 分。

獲取途徑：https://www.healthactchq.com/survey/chq

3 結論

IMACS提出的核心評估指標是未來炎性肌病規(guī)范化治療的方向，具有里程碑式的意義，我們推薦CSMs作為IIM臨床治療及試驗中重要的系統(tǒng)測評工具，但其內容繁多復雜，目前未在我國臨床工作中廣泛開展使用[24-25]，設想今后可通過使用智能手機應用程序和活動記錄儀等從患者方獲取實時動態(tài)數據，這將有助于工作的開展?？傊磥黹_發(fā)出適合我國國情的肌炎疾病活動特異性評估體系任重而道遠。