池添雨 張 玫

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已在全國(guó)范圍內(nèi)深入推廣，這種常態(tài)化的培訓(xùn)制度對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)起到了重要的推動(dòng)作用。筆者科室教師在多年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)，恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法可以起到事半功倍的教學(xué)效果[1～3]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以老師、書本或課堂為中心的被動(dòng)式教學(xué)，多呈現(xiàn)老師單向灌輸、學(xué)生被動(dòng)接受的局面。作為具有一定醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和技能的住院醫(yī)師來講，傳統(tǒng)的教學(xué)方法會(huì)壓制其主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，不利于創(chuàng)造性思維的建立。為了更好地培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維，筆者進(jìn)行了任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法聯(lián)合Sandwich教學(xué)法在消化內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用研究。任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法(task-based learning，TBL)是指學(xué)生在教師的幫助下，緊緊圍繞著一個(gè)共同的任務(wù)中心，在強(qiáng)烈的問題動(dòng)機(jī)的驅(qū)動(dòng)下，通過應(yīng)用各種學(xué)習(xí)資源為手段，進(jìn)行自主探索和互動(dòng)協(xié)作的學(xué)習(xí)；它建立在多維互動(dòng)式的教學(xué)理念之上，被廣泛的應(yīng)用于當(dāng)代的醫(yī)學(xué)教育中[4]。Sandwich教學(xué)法是一種在教學(xué)中以小組討論、交叉學(xué)習(xí)、金魚缸討論等方式來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性的教學(xué)方法，它包括4個(gè)步驟：組織課堂、布置任務(wù)；分組學(xué)習(xí)、交叉學(xué)習(xí)；集中匯報(bào)、教師引導(dǎo)、解決問題；總結(jié)與反饋[5]。探索兩種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)越性，有利于促進(jìn)住院醫(yī)師人才培養(yǎng)模式的突破和提高教學(xué)質(zhì)量。

一、對(duì)象與方法

1.教學(xué)對(duì)象：選取2017年于筆者所在科室進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師64名為研究對(duì)象。住院醫(yī)師入選標(biāo)準(zhǔn)：從事專業(yè)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師(西醫(yī))的住院醫(yī)師或在讀專業(yè)型(內(nèi)科)研究生；參加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，且為規(guī)范化培訓(xùn)的第1年；消化內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間≥2個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因未完成消化內(nèi)科輪轉(zhuǎn)任務(wù)或輪轉(zhuǎn)時(shí)間<2個(gè)月。教學(xué)對(duì)象按抽樣法隨機(jī)抽取32名住院醫(yī)師為實(shí)驗(yàn)組，平均年齡25.5±2.9歲，其中男性10名，女性22名，本科生10名，碩士研究生17名，博士研究生5名，培訓(xùn)前臨床考試成績(jī)76.0±4.3分，平均臨床工作時(shí)間5.2 個(gè)月；32名為對(duì)照組，實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)法，平均年齡26.5±3.2歲，其中男性9名，女性23名，本科生8名，碩士研究生20 名，博士研究生4名，培訓(xùn)前臨床考試成績(jī)77.5±6.2分，平均臨床工作時(shí)間6.1個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、性別、學(xué)歷構(gòu)成、培訓(xùn)前成績(jī)和平均臨床工作時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。每組學(xué)習(xí)由兩名臨床工作經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師進(jìn)行帶教，且在課程結(jié)束后由教師對(duì)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)知識(shí)考核。

2.教學(xué)方法

(1)實(shí)驗(yàn)組采取TBL結(jié)合Sandwich教學(xué)法：教師先對(duì)所講授疾病的概念、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行集中講解，同時(shí)創(chuàng)設(shè)模擬情境，模擬醫(yī)生在工作中可能遇到的患者與情景，然后給實(shí)驗(yàn)組學(xué)生布置學(xué)習(xí)任務(wù)，將該疾病需要掌握的知識(shí)點(diǎn)設(shè)置成具體的學(xué)習(xí)任務(wù)，同時(shí)讓醫(yī)生帶著真實(shí)的任務(wù)進(jìn)行情景模擬；而對(duì)照組僅要求課下預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。

實(shí)驗(yàn)組醫(yī)生確定任務(wù)，在模擬的情境下，選取與課程相關(guān)的真實(shí)性事件或問題作為情景背景。然后醫(yī)生們主動(dòng)學(xué)習(xí)、分工合作，通過書本、網(wǎng)絡(luò)等渠道獲取資源，并進(jìn)行初步討論，完成預(yù)先布置的學(xué)習(xí)任務(wù)。教師可從中協(xié)助，向醫(yī)生提供解決該問題的有關(guān)線索和如何獲取有關(guān)信息資料等。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生和教師的準(zhǔn)備時(shí)間分別為2學(xué)時(shí)。

實(shí)驗(yàn)組醫(yī)生選取代表講述學(xué)習(xí)任務(wù)，并提出疑問，教師進(jìn)行答疑。教師接下來設(shè)計(jì)小組討論的問題和病例，并將實(shí)驗(yàn)組再隨機(jī)分為A、B、C 3個(gè)小組。教師分別為每組醫(yī)生布置1份病例，每組就該病例特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷及治療等方面進(jìn)行小組內(nèi)討論；然后由不同組的學(xué)生之間相互討論、交叉學(xué)習(xí)，分享不同組之間的觀點(diǎn)和知識(shí)；然后由教師總結(jié)分析每份病例，對(duì)各組逐一點(diǎn)評(píng)總結(jié)。之后，教師引入新的問題，每一組選取1名醫(yī)生進(jìn)行1～2次“金魚缸式討論”。最后由教師進(jìn)行總結(jié)和反饋。集中討論授課時(shí)間為2學(xué)時(shí)。

(2)對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)：教師按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱的要求，逐一講解教學(xué)內(nèi)容，住院醫(yī)生針對(duì)聽課過程中的疑問進(jìn)行提問，老師解答。本組授課進(jìn)度、講授內(nèi)容、授課學(xué)時(shí)數(shù)均與實(shí)驗(yàn)組一致，教師準(zhǔn)備時(shí)間和授課時(shí)間均為2學(xué)時(shí)。

3.達(dá)標(biāo)測(cè)評(píng)：(1)臨床考核：包括基礎(chǔ)理論考核、病史采集和病例分析及臨床技能考試3部分，總分100分。(2)放置胃管操作考核：放置胃管為第一年規(guī)培住院醫(yī)師必須掌握的臨床技能，也是在消化科臨床工作中最常應(yīng)用的技能之一，但很多第一年剛剛培訓(xùn)的住院醫(yī)師沒有真正操作和掌握該項(xiàng)技能。通過胃管操作熟練程度、操作要點(diǎn)、胃管適應(yīng)癥和禁忌癥等提問，考核學(xué)生的基本知識(shí)、基本技能和臨床思維。通過模擬人進(jìn)行放置胃管的操作考核，總分100分。自我測(cè)評(píng)：通過提高臨床思維能力、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、培養(yǎng)自學(xué)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神4個(gè)方面進(jìn)行自我測(cè)評(píng)。

二、結(jié) 果

1.臨床考核成績(jī)比較：教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組的臨床考核成績(jī)高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組分別在教學(xué)前后進(jìn)行自身對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組在教學(xué)后的成績(jī)明顯高于教學(xué)前(P<0.05)，詳見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組臨床考核成績(jī)比較分)

2.放置胃管操作考核比較：教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組的放置胃管操作考核成績(jī)高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組分別在教學(xué)前后進(jìn)行自身對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組在教學(xué)后的成績(jī)明顯高于教學(xué)前(P<0.05)，詳見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組胃管操作考核成績(jī)比較分)

3.自我測(cè)評(píng)結(jié)果比較：自我測(cè)評(píng)采用不記名投票方式，實(shí)驗(yàn)組在全部4個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目中的人數(shù)占比均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組自我測(cè)評(píng)結(jié)果比較

三、討 論

住院醫(yī)師的培養(yǎng)是為醫(yī)學(xué)人才儲(chǔ)備力量，是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐工作[6～8]。新的人才培養(yǎng)教育模式應(yīng)配備更先進(jìn)、更適宜的教學(xué)理念和教學(xué)方法。以往筆者科室的住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，帶教老師多以自身的教師角色為主導(dǎo)，傳授住院醫(yī)師理論知識(shí)和臨床技能，雖然讓其臨床素質(zhì)有所提高，但是仍存在一定的缺陷，例如：住院醫(yī)師工作中缺乏主動(dòng)思考、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的意識(shí)和能力，只是被動(dòng)的按照上級(jí)醫(yī)師的指示行事，這樣的行為模式不利于形成良好的臨床思維和創(chuàng)新思維[9]。因此筆者探索一些新的教學(xué)方法應(yīng)用于消化內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中，以提高規(guī)范化培訓(xùn)工作的質(zhì)量。

任務(wù)驅(qū)動(dòng)法的特點(diǎn)在于學(xué)生在一定情景模式的任務(wù)驅(qū)動(dòng)下，通過主動(dòng)的、自主的和合作的學(xué)習(xí)方式進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)和探索，它在臨床實(shí)踐教學(xué)中能夠發(fā)揮更大的作用，適用于臨床教學(xué)工作[10～12]。在任務(wù)驅(qū)動(dòng)法的教學(xué)過程中，學(xué)生能夠體會(huì)到發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的樂趣，同時(shí)對(duì)所學(xué)知識(shí)掌握地更加牢固深刻，充分發(fā)揮了學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，這對(duì)今后學(xué)生的科研意識(shí)培養(yǎng)和科研能力培養(yǎng)都奠定了良好的基礎(chǔ)。此外，任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法也對(duì)教師提出了更高的要求，教師不僅要熟練掌握教學(xué)大綱中的內(nèi)容，還要具有良好的組織能力、調(diào)控能力，把握學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中每個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)勢(shì)和薄弱點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。Sandwich教學(xué)法的特點(diǎn)是學(xué)生與老師、學(xué)生與學(xué)生之間進(jìn)行相互學(xué)習(xí)、相互探討的主動(dòng)學(xué)習(xí)，逐漸形成了“學(xué)習(xí)-實(shí)踐-學(xué)習(xí)”的人才培養(yǎng)模式，此法適用于臨床教學(xué)是因?yàn)樗梢詫⒗碚撆c實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合在一起[13～15]。此方法注重學(xué)生的主體地位，而傳統(tǒng)教學(xué)中占主導(dǎo)地位的教師則成為引導(dǎo)者，在教學(xué)過程中調(diào)動(dòng)學(xué)生們的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)新性，引導(dǎo)他們主動(dòng)地掌握理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能；讓學(xué)生們敢于開口，各抒己見，表達(dá)自己的觀點(diǎn)和主張，提高表達(dá)能力，在討論中逐漸形成基礎(chǔ)的臨床思維。

任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法聯(lián)合Sandwich教學(xué)法是以指導(dǎo)臨床實(shí)踐為最終目的，突出學(xué)生主體地位，促進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)，集多種優(yōu)勢(shì)于一身的教學(xué)方法。本研究表明，接受任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法聯(lián)合Sandwich教學(xué)法的住院醫(yī)師的考核成績(jī)和自評(píng)成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)法授課的住院醫(yī)師，這與以往的教學(xué)研究結(jié)果一致[11～14]。這兩種方法的教學(xué)理念具有一致性，且兩者在教學(xué)過程中可以融會(huì)貫通，相輔相成，均以解決臨床實(shí)踐的問題為目標(biāo)，在今后的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作中會(huì)發(fā)揮重要的作用。本研究顯示，這種新型聯(lián)合教學(xué)方法可以提高住院醫(yī)師的臨床思維能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、自學(xué)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，還能夠激發(fā)他們對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的興趣，開闊視野，培養(yǎng)和增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新能力和科學(xué)態(tài)度。

綜上所述，本研究過程中，筆者發(fā)現(xiàn)一些問題值得思考和改進(jìn)，例如在任務(wù)驅(qū)動(dòng)法的應(yīng)用中，教師需要注意布置任務(wù)的難易程度、層次性和可操作性，如果教師布置任務(wù)的難度過大、過復(fù)雜，可能會(huì)造成學(xué)生的畏懼心理和挫敗感，反而不能起到更好的教學(xué)目的，難度遞進(jìn)型的任務(wù)教學(xué)法能夠更好的調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)習(xí)效果。Sandwich教學(xué)法中對(duì)住院醫(yī)師的分組要合理和科學(xué)，不能隨機(jī)分組。為了組內(nèi)更好的合作學(xué)習(xí)、組間的公平競(jìng)爭(zhēng)，分組時(shí)要考慮到學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、基本素質(zhì)和表達(dá)能力，按照“組內(nèi)異質(zhì),組間同質(zhì)”的原則進(jìn)行分組。在評(píng)價(jià)不同教學(xué)方法對(duì)住院醫(yī)師的臨床技能操作時(shí)，筆者今后可以選擇更為復(fù)雜的操作，例如三腔兩囊管的放置，更好地考察住院醫(yī)師辯證思考的能力。培養(yǎng)優(yōu)秀的住院醫(yī)師是教學(xué)的宗旨，今后還要在住院醫(yī)師培訓(xùn)工作中不斷探索和實(shí)踐新的教學(xué)理念和教學(xué)方法，全面提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體水平。