王長(zhǎng)遠(yuǎn) 王 征 朱丹丹 王 晶

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由基礎(chǔ)理論向臨床實(shí)踐過渡的重要階段，而臨床實(shí)習(xí)效果往往和教學(xué)方法有著密切的聯(lián)系[1]。由于急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，急診患者病情復(fù)雜，需要良好的臨床綜合思維能力和各種急救能力，特別是情景意識(shí)、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作、判斷決策等非技術(shù)技能尤為重要。目前急診實(shí)習(xí)多采用學(xué)生跟著老師看患者，然后老師講授理論知識(shí)，這些傳統(tǒng)的帶教模式，雖然使醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的記憶有所加強(qiáng)，但面對(duì)以多種癥狀出現(xiàn)的復(fù)雜急診實(shí)際臨床病例時(shí)，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生常常感到迷茫，無從下手，不利于急診醫(yī)學(xué)臨床綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，特別是對(duì)于急診非技術(shù)技能提高意義不大。因此采用有效臨床帶教方法，對(duì)提高急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem based learning，PBL)是以學(xué)生為主體，小組討論式教學(xué)，能夠提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力[2]。應(yīng)用高仿真電腦模擬人進(jìn)行教學(xué)，可以模擬患者的生理和病理情況，增加搶救場(chǎng)景的真實(shí)性，貼近真實(shí)臨床病例。為了提高醫(yī)學(xué)生的綜合思維能力和急救非技術(shù)技能，筆者醫(yī)院采用PBL教學(xué)法結(jié)合高仿真電腦模擬人對(duì)急診實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教，取得了較好的實(shí)習(xí)效果。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:選取2018年1～12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生60名，年齡23～25歲，其中男性20名，女性40名，根據(jù)數(shù)字表法把醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生隨機(jī)分成觀察組30名和對(duì)照組30名，兩組年齡、性別、平時(shí)考試成績(jī)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.培訓(xùn)方法：觀察組30名學(xué)生采用PBL結(jié)合高仿真電腦模擬人教學(xué)模式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，教師根據(jù)醫(yī)學(xué)生急診實(shí)習(xí)大綱，教學(xué)目標(biāo)為急診胸痛、呼吸困難等癥狀的診斷、鑒別診斷及治療，同時(shí)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生心肺復(fù)蘇非技術(shù)技能。由臨床指導(dǎo)教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)編寫PBL病例，設(shè)定問題，把相應(yīng)臨床病例模擬程序編入高仿真電腦模擬人。模擬人應(yīng)用挪度公司生產(chǎn)的SIM2G模擬人。帶教分為以下幾個(gè)步驟:(1)給實(shí)習(xí)生提供簡(jiǎn)單病例(如胸痛、呼吸困難癥狀)，并在SIM2G模擬人上演示該病例，向?qū)W生提出問題，根據(jù)癥狀有哪些可能診斷，30名學(xué)生分成 5組，每組6人，課后查閱資料。(2)3天后由組長(zhǎng)組織小組討論，需要做哪些檢查可以明確診斷及鑒別診斷，然后指導(dǎo)教師給出部分化驗(yàn)檢查，例如心電圖、心肌酶、胸部X線片等檢查結(jié)果，明確診斷，小組總結(jié)，教師再次提出問題，針對(duì)該疾病如何治療，課后查閱資料。(3)3天后再次小組討論，學(xué)生根據(jù)患者具體疾病情況，得出治療方案，組長(zhǎng)總結(jié)。患者在準(zhǔn)備收住院過程中突然心臟驟停，在SIM2G模擬人上演示，組織小組搶救，各個(gè)組員輪流擔(dān)當(dāng)不同角色，培養(yǎng)心肺復(fù)蘇中的任務(wù)管理、判斷決策能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、情景意識(shí)等非技術(shù)技能，最后小組反饋總結(jié)。對(duì)照組30名學(xué)生應(yīng)用PBL結(jié)合簡(jiǎn)單心肺復(fù)蘇模型進(jìn)行教學(xué)，PBL步驟與觀察組相同，患者心臟驟停后心肺復(fù)蘇培訓(xùn)模型應(yīng)用挪度公司生產(chǎn)的QCPR模擬人。

3.評(píng)價(jià)方法：實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)兩組應(yīng)用同一份試卷進(jìn)行理論考試，考試內(nèi)容為急診常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療方案等急診內(nèi)容。應(yīng)用挪度公司生產(chǎn)的SIM3G模擬人進(jìn)行非技術(shù)技能考核，考核內(nèi)容心臟驟?；颊叩膿尵?，由兩名非帶教副主任醫(yī)生進(jìn)行考核，取平均分。非技術(shù)技能考核使用麻醉醫(yī)生非技術(shù)技能(anesthetists′ non-technical skills，ANTS)評(píng)分[3]。ANTS是由蘇格蘭心理學(xué)家和麻醉醫(yī)生共同合作研發(fā)的評(píng)估系統(tǒng)，是用于評(píng)估臨床醫(yī)生非技術(shù)技能的有效評(píng)分系統(tǒng)。ANTS系統(tǒng)包括臨床決策、團(tuán)隊(duì)合作、情境意識(shí)和任務(wù)管理等4個(gè)非技術(shù)技能(表1)，包括15個(gè)技能要素，對(duì)于每個(gè)要素，評(píng)分為1～4分，總分15～60分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：4分(優(yōu))表現(xiàn)一直是高標(biāo)準(zhǔn)，可以給他人做范例；3分(良)表現(xiàn)令人滿意，但可以改進(jìn)；2分(及格)表現(xiàn)引起關(guān)注，需要相當(dāng)大的改進(jìn)；1分(不及格)表現(xiàn)危及或潛在危及患者安全，需要嚴(yán)肅糾正。分別比較兩組實(shí)習(xí)生的任務(wù)管理、情景意識(shí)、判斷決策能力、 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等非技術(shù)技能的差異。對(duì)兩組實(shí)習(xí)生發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查問卷內(nèi)容包括該教學(xué)法對(duì)提高臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)合作、臨床思維能力等內(nèi)容。采用李克特量表進(jìn)行評(píng)分(likert scale)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：非常同意(5分)、同意(4分)、不確定(3分)、不同意(2分)和非常不同意(1分)。分別比較兩組理論成績(jī)、ANTS評(píng)分和問卷調(diào)查的差別，發(fā)放問卷60份，回收60份，回收率100%。

表1 非技術(shù)技能(ANTS)評(píng)分表

二、結(jié) 果

1.觀察組與對(duì)照組理論成績(jī)和非技術(shù)技能的比較：急診實(shí)習(xí)后兩組理論成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.079)。觀察組的任務(wù)管理、團(tuán)隊(duì)合作、情境意識(shí)、決策能力等非技術(shù)技能評(píng)分明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生理論成績(jī)和非技術(shù)技能的比較分)

2.觀察組與對(duì)照組問卷調(diào)查比較:調(diào)查問卷反饋顯示觀察組在提高學(xué)習(xí)興趣、提高綜合能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力等方面觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，在提高臨床思維能力和提高動(dòng)手能力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

三、討 論

急診醫(yī)學(xué)主要研究的領(lǐng)域是急危重癥的急救處理，急診患者多病情危重，疾病復(fù)雜，病情變化快，患者隨時(shí)會(huì)發(fā)生心臟驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇[4]，因此，醫(yī)學(xué)生在急診實(shí)習(xí)過程中培養(yǎng)良好的臨床綜合能力和急救能力，特別是心肺復(fù)蘇技能尤為重要。在搶救患者過程中，救治成功主要取決于團(tuán)隊(duì)合作、任務(wù)管理、情景意識(shí)等非技術(shù)技能。非技術(shù)技能(non-technical skills，NTS)的概念最早應(yīng)用于航空領(lǐng)域，是與專業(yè)技術(shù)技能(technical skills，TS)相對(duì)應(yīng)的概念[5]。安全飛行技能包含TS和NTS，相對(duì)于TS而言，NTS對(duì)飛行安全的影響更大，良好的NTS可以降低事故率，提高航空安全[6]。近年來，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也逐漸認(rèn)識(shí)到NTS的重要性，特別是在急診、麻醉和重癥領(lǐng)域，任務(wù)管理、領(lǐng)導(dǎo)能力、情境意識(shí)、溝通和決策等NTS可以保障患者安全，提高搶救成功率。因此，在急診實(shí)習(xí)過程中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和急救NTS非常重要。

表3 兩組實(shí)習(xí)生調(diào)查問卷反饋結(jié)果比較分)

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning,PBL)是近年來國(guó)際上受到廣泛關(guān)注的一種教學(xué)模式。PBL教學(xué)法是以教師為引導(dǎo),以學(xué)生為中心,包括提出問題，建立假設(shè)，收集資料，論證假設(shè)，總結(jié)等5個(gè)步驟,它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中, 強(qiáng)調(diào)和鼓勵(lì)學(xué)生積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)，獲取信息，解決實(shí)際問題, 學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)[7,8]。在本研究中，兩組學(xué)生均進(jìn)行PBL教學(xué)，設(shè)置急診常見的胸痛和呼吸困難臨床癥狀，提出診斷問題，實(shí)習(xí)生根據(jù)教師提供的臨床癥狀，帶著這些問題去查閱資料，尋找答案。這種學(xué)習(xí)方法可以培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，小組成員之間分工明確，提高了自主學(xué)習(xí)能力。本研究顯示兩組實(shí)習(xí)生對(duì)PBL教學(xué)法滿意度都較高，均認(rèn)為可以提高臨床思維能力，與國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果一致[9]。

計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展為醫(yī)學(xué)模擬教育奠定了基礎(chǔ)，特別是高仿真電腦模擬人的不斷發(fā)展為急救綜合培訓(xùn)特別是NTS培訓(xùn)提供了良好的平臺(tái)[10]。高仿真電腦模擬人與普通心肺復(fù)蘇培訓(xùn)模型比較，能夠?qū)崟r(shí)自動(dòng)模擬出真實(shí)患者的各種癥狀、體征及心電情況，同時(shí)能夠模擬出對(duì)各種藥物和臨床操作的反應(yīng),創(chuàng)造了一個(gè)真實(shí)的搶救場(chǎng)景。同時(shí)配備各種急救藥品、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、氣管插管等急救設(shè)備，模擬了真實(shí)的搶救環(huán)境，教師應(yīng)用PBL結(jié)合高仿真電腦模擬人進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，對(duì)模擬心臟驟?；颊哌M(jìn)行搶救，培養(yǎng)急診實(shí)習(xí)生的領(lǐng)導(dǎo)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、情境意識(shí)、判斷與決策能力等NTS。在真正臨床搶救患者需要多個(gè)醫(yī)務(wù)人員緊密合作，除了需要較高的TS外，還需要良好的團(tuán)隊(duì)合作能力、情境意識(shí)、判斷與決策能力等NTS，只有這樣才能搶救成功。本研究應(yīng)用PBL結(jié)合高仿真電腦模擬人進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，即提高了急診實(shí)習(xí)生的臨床思維能力和動(dòng)手能力，又提高了NTS。本研究顯示觀察組NTS明顯大于對(duì)照組，調(diào)查問卷顯示PBL結(jié)合高仿真電腦模擬人可以明顯提高學(xué)習(xí)興趣和團(tuán)隊(duì)合作能力。

綜上所述，PBL結(jié)合高仿真電腦模擬人可以提高急診實(shí)習(xí)生的急救NTS，同時(shí)可以提高學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力。只有熟練掌握這些技能，才能更好地救治患者，為將來成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。