蔣麗萍 周愛云 吳開志
1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科(南昌330006);2南昌航空大學(xué)工程信息學(xué)院(南昌330063)
腮腺腫瘤的病理類型復(fù)雜,良性腫瘤約占80%以上,其中混合瘤(pleomorphic adenomoa,PA)最常見,其次是腺淋巴瘤(adenolymphomas,AL),其在60 歲以上患者中最常見[1],而惡性腫瘤(malignant tumor,MT)的發(fā)病率高達(dá)20%左右,另外,部分PA 具有惡變及復(fù)發(fā)的可能[2]。三者的手術(shù)切除范圍不同,AL 只需采用腫塊剔除術(shù),PA 需要進(jìn)行腮腺次全切除術(shù),而MT 必須不保留面神經(jīng)的腮腺全切術(shù)、并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,不同的切除范圍對患者后續(xù)的生存質(zhì)量影響不同,特別是面神經(jīng)的是否損傷和保留直接影響對患者術(shù)后同側(cè)是否出現(xiàn)面癱,因此術(shù)前對這3 種主要的腮腺病變進(jìn)行鑒別診斷非常重要。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)超聲造影(contrast enhanced ultasonography,CEUS)對涎腺PA、AL 及MT 具有鑒別診斷價(jià)值[3]。本研究希望通過對腮腺3 種常見腫瘤及周邊腺體的CEUS動態(tài)圖像進(jìn)行回顧性分析、并作出時間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curves,TIC)進(jìn)行定量對比分析,以便發(fā)現(xiàn)PA、AL 及MT 三者達(dá)峰方式、達(dá)峰強(qiáng)度及消退方式,旨在更好地指導(dǎo)臨床。
1.1 研究對象選擇在2016年8月至2019年4月期間在我院口腔外科住院腮腺腫瘤73 例患者進(jìn)行研究。男∕女比例為44∕29,年齡19 ~88 歲、平均(54.6 ± 15.3)歲,腫塊最大直徑7 ~52 mm、平均(25.3 ± 9.6)mm。所有患者均心肺功能正常、無干燥綜合征等涎腺彌漫性疾病、無放化療等病史。檢查后1 周內(nèi)的手術(shù)病理結(jié)果為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。
1.2 儀器與方法儀器選擇Philips IU22 超聲診斷儀,探頭型號L9-3,頻率范圍3 ~9 MHz。造影劑選擇經(jīng)注射5 mL 生理鹽水后振蕩配置成的Sonovue(Bracco,意大利)懸浮液。所有患者均于簽訂超聲造影知情同意書后采用仰臥位、保持平靜呼吸、禁言、禁動,充分伸展患側(cè)頸部。對腫塊進(jìn)行掃查,選定血流豐富、邊界清晰且能顯示部分正常涎腺組織的切面后進(jìn)行CEUS(MI:0.06)。待準(zhǔn)備就緒,經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑2.4 mL,存儲90 s 以上動態(tài)圖至超聲診斷儀上。對于多發(fā)腫塊者,取其中單切面可完整顯示腫塊全貌、面積大于感興趣區(qū)、且增強(qiáng)強(qiáng)度最強(qiáng)的腫塊納入研究。
1.3 圖像分析觀察動態(tài)造影圖像然后啟動超聲診斷儀自帶QLAB 分析軟件,于腫塊內(nèi)及周邊腺體內(nèi)各選擇一個感興趣區(qū)(感興趣區(qū)的面積約0.5 cm2,位置選擇增強(qiáng)最明顯處、并避開無增強(qiáng)區(qū)、鈣化及大血管),自動繪制TIC,然后記錄和比較腫塊及周邊腺體的達(dá)峰時間(time to peak,TTP)、達(dá)峰強(qiáng)度(peak intensity,PI)及峰值半降時間(the time from peak to one half,TFP)。高、等或低增強(qiáng)分別指腫塊PI 大于、等于或小于周邊腺體PI;快、等或慢進(jìn)和快、等或退分別指指腫塊的TTP 和TFP小、等或大于周邊腺體的TTP 和TFP。
檢查及圖像分析均由1 名具有從事CEUS 工作5年以上的主治醫(yī)師完成。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x ± s)表示,腫塊及周邊腺體組織間TTP、PI 及TFP 的比較采用配對樣本t檢驗(yàn),3 組間年齡、最大直徑及周邊腺體的各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用LSD 法進(jìn)行兩兩比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 一般資料83 例病例包括31 個PA、27 個AL及17 個MT,10 例為囊實(shí)混合回聲,余65 例均為低回聲團(tuán)。PA 組、AL 組及MT 組的年齡及腫塊最大直徑分別為(45.6 ± 16.1)歲、(22.6 ± 8.5)mm,(64.4±7.6)歲、(29.1±9.9)mm 和(56.1±12.9)歲、(23.5 ± 9.7)mm,3 組間的差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 13.82、3.45,P<0.05),進(jìn)行兩兩組內(nèi)比較后發(fā)現(xiàn),AL 組的年齡及腫塊最大直徑均較PA 組大(P<0.05),余各組內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
2.2 TIC 曲線結(jié)果3 組腫塊及周邊正常涎腺組織TTP、PI、TFP 值見表1,其中PA 組、AL 組及MT組的PI的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.46、6.90、3.11,P= 0.00、0.00、0.01),AL 組TFP 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 5.50,P<0.05),MT 組TTP 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.60,P<0.05)。3 組間周邊腺體的TTP、PI及TFP的差異均無明顯統(tǒng)計(jì)意義(F=1.59、1.61、0.63,P= 0.21、0.21、0.54)。與周邊腺體相比,3 組腫塊均呈高增強(qiáng),但在AL 組的PI 最高,且TFP 最長。注射造影劑后,MT 呈“快進(jìn)、等退”高增強(qiáng)(圖1);PA 呈“等進(jìn)、等退”高增強(qiáng)(圖2);AL呈“等進(jìn)、慢退”明顯高增強(qiáng)(圖3)。
以“慢退”鑒別診斷AL 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分為85.19%(23∕27)、62.5%(30∕48)和70.67%(53∕75);以“快進(jìn)”鑒別診斷MT 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為64.7%(11∕17)、50%(29∕58)和53.33%(40∕75);聯(lián)合應(yīng)用“快進(jìn)”或非“慢退”診斷MT 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為88.23%(15∕17)、77.59%(45∕58)和80.00%(60∕75)。
超聲作為腮腺疾病的首選檢查方法,彩色多普勒超聲及彈性超聲也被用來對腮腺腫瘤進(jìn)行鑒別診斷[4-6]。CEUS 的應(yīng)用在超聲診斷歷史上具有里程碑意義,選用的造影劑為血池造影劑,可以顯示腫塊內(nèi)部的微血管,明顯提高了超聲的診斷率。
以往有關(guān)PA、AL 和MT 三者在CESU 中的增強(qiáng)強(qiáng)度的研究較多、但結(jié)果不一[3]。與以往研究不同的是,本研究是將腫瘤與周邊腺體的PI 進(jìn)行對比之后得到的增強(qiáng)強(qiáng)度,這樣避免了檢查者的經(jīng)驗(yàn)依賴性,使結(jié)果更準(zhǔn)確。本研究中PA、AL 和MT 均為高增強(qiáng)。PA 表現(xiàn)為高增強(qiáng),這與PA 表現(xiàn)為等或低增強(qiáng)[3,7]的結(jié)果不同,造成不同的結(jié)果的原因可能為:(1)本研究對象僅包括經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腫塊;(2)本組PA 僅來源于腮腺,不包括其他涎腺PA。在3 組中,AL 的PI 值最高,且明顯高于PA,因?yàn)锳L 在CEUS 上常表現(xiàn)為富血供[3]、明顯高增強(qiáng)[7]。MT 在CEUS 上表現(xiàn)為高增強(qiáng)[8],但在3 組中PI 最低,這與茍加梅等[9]的研究結(jié)果中認(rèn)為腺泡細(xì)胞癌的PI 較PA 高的結(jié)果不一致,造成以上不同結(jié)果的原因可能為:(1)腮腺PA 的病理類型多為間質(zhì)豐富型,在CEUS 中常表現(xiàn)為不均勻性增強(qiáng),ROI 面積及位置的不同可以造成不同的結(jié)果;(2)MT 病理類型構(gòu)成比例及數(shù)量的不同也會造成MT 的PI 的不同,本組MT 病例數(shù)相對較少、病理類型較復(fù)雜,不僅僅包括腺泡細(xì)胞癌一種病理類型;(3)本研究部位僅限于腮腺,而后者還包括腮腺之外的其他涎腺。
表1 PA、AL 及MT 在CUES 中的彌散指標(biāo)Tab.1 Quantitative perfusion characteristics of PA,AL and MT on contrast Enhanced Ultrasonography ±s
表1 PA、AL 及MT 在CUES 中的彌散指標(biāo)Tab.1 Quantitative perfusion characteristics of PA,AL and MT on contrast Enhanced Ultrasonography ±s
注:PA 為混合瘤;AL 為腺淋巴瘤;MT 為惡性腫瘤;TTP 為達(dá)峰時間;PI 為達(dá)峰強(qiáng)度;TFP 為峰值半降時間
腫塊周邊腺體t 值P 值相似特征不同特征PA TTP(s)15.21±6.97 14.85±5.70 0.39 0.70高增強(qiáng)同進(jìn)、等退PI(dB)7.15±2.70 5.71±2.17 3.46 0.00 TFP(s)35.65±13.13 40.43±16.05-1.33 0.19 AL TTP(s)17.36±6.25 17.73±6.58-0.49 0.63明顯高增強(qiáng)同進(jìn)、慢退PI(dB)9.25±1.94 6.20±2.40 6.90 0.00 TFP(s)48.85±12.53 38.03±10.65 5.50 0.00 MT TTP(s)13.33±4.85 16.11±6.54-2.60 0.02高增強(qiáng)快進(jìn)、等退PI(dB)7.77±3.31 5.92±1.99 3.11 0.01 TFP(s)33.64±12.79 40.15±13.04-1.72 0.11
圖1 肌上皮癌的TIC 曲線圖 Fig.1 TIC of Myoepithelial Carcinoma
圖2 PA 的TIC 曲線圖 Fig.2 TIC of PA
圖3 AL 的TIC 曲線圖Fig.3 TIC of AL
PA 組的TTP 及TFP 與周邊腺體的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表現(xiàn)“同進(jìn)同退”,而有研究[8]結(jié)果認(rèn)為PA 為“慢進(jìn)”、“快退”,這是因?yàn)橄蛐男栽鰪?qiáng)為PA 特征性的增強(qiáng)模式,ROI 的不同會出現(xiàn)不同的TTP;另外,本研究的達(dá)峰方式及消退方式是根據(jù)腫塊及周邊腺體的TIC 曲線定量比較得出的、避免了主觀差異性。雖然MANSOUR 等[10]認(rèn)為延遲增強(qiáng)為MT 的特征,但本研究中MT 腫塊與周邊腺體TTP 和TFP 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且MT 腫塊的TTP 及TFP 均偏向于短于周邊腺體,有表現(xiàn)為稍“快進(jìn)快退”的傾向,主要是MT 受各種血管新生因子的誘導(dǎo),內(nèi)部血流豐富[4]、管腔擴(kuò)張、紊亂、部分動-靜脈瘺形成,在周等半定量研究中也認(rèn)為鱗狀細(xì)胞癌為“快退”[3]。本AL 組表現(xiàn)為“慢退”,分析原因有:(1)AL 起源于淋巴結(jié)內(nèi)異位的腺上皮細(xì)胞,在其被膜內(nèi)外及淋巴間質(zhì)內(nèi)有豐富的血管及毛細(xì)血管分布;(2)AL 組的患者年齡較大,血流循環(huán)緩慢;(3)AL 腫塊最大直徑較MT 組及PA 組大(P<0.05),腫塊越大,內(nèi)部微循環(huán)越慢。以“慢退”和“快進(jìn)”或非“慢退”鑒別診斷AL和MT 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為85.19%(23∕27)、62.5%(30∕48)、70.67%(53∕75)和88.23%(15∕17)、77.59%(45∕58)、80.00%(60∕75),敏感度均較高。
綜上所述,在CEUS 中,PA,AL 和MT 有各自的表現(xiàn)特點(diǎn),PA 主要表現(xiàn)為“同進(jìn)、同退”高增強(qiáng),AL 表現(xiàn)“同進(jìn)、慢退”明顯高增強(qiáng),MT 表現(xiàn)為“快進(jìn)、等退”高增強(qiáng),這些特征均有助于術(shù)前鑒別診斷。但本研究存在一定的局限性。首選,MT 組樣本量相比PA 組及AL 組較少,在以后的研究中需增加MT 組的樣本數(shù)量;其次,每個腫塊內(nèi)部只取了一個ROI,在下一步的研究當(dāng)中需在腫塊的中心及周邊均放置數(shù)個ROI,以進(jìn)一步獲得微泡的彌散特征,為靶向微泡治療提供基礎(chǔ)。