茅溢恒, 袁 鵬, 劉 燕
1. 無錫市人民醫(yī)院健康管理中心,無錫 214023 2. 無錫市人民醫(yī)院康復(fù)科,無錫 214023
慢性心力衰竭是一種以運動能力降低、患者自感疲勞及勞力性呼吸困難為主要特點的綜合征。慢性心力衰竭的本質(zhì)是充血性心力衰竭,主要指患者的心臟搏動障礙,心臟舒張及收縮功能改變而不能充分排出靜脈回心血,引起一系列心臟循環(huán)障礙癥狀。該病是臨床上的常見疾病之一,在老年人中發(fā)病率較高,主要表現(xiàn)為體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血、組織灌注減少、心排血量不足等。心力衰竭是臨床上各種心血管類疾病的終末階段。由于心力衰竭的不可逆性及心臟功能的損傷,患者常出現(xiàn)多種癥狀,嚴重影響其正常生活。
在臨床上,控制及緩解心力衰竭患者的癥狀,是治療心力衰竭的主要目標。目前,慢性心力衰竭的治療方案大多為口服藥物治療,給予患者針對性的心臟康復(fù)訓(xùn)練,配合常規(guī)治療與護理[1]。這些方案對改善患者的心肌功能有重要作用。本研究進一步將心臟康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于慢性心力衰竭患者,取得了較好的效果,顯著改善了患者的心肌功能,促進了患者的康復(fù),現(xiàn)匯報如下。
1.1 一般資料 選擇2018年2月至11月在無錫市人民醫(yī)院心內(nèi)科治療并在康復(fù)科接受康復(fù)治療的慢性心力衰竭患者120例。入選標準:(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中的慢性心力衰竭診斷標準[2];(2)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級為Ⅱ級;(3)病程大于1年。排除標準:(1)伴有其他嚴重疾病者;(2)有軀體活動性障礙者;(3)不穩(wěn)定性心絞痛者;(4)靜息時收縮壓大于200 mmHg或舒張壓>110 mmHg者;(5)未經(jīng)控制的房性或室性心律失常者;(6)靜息時血糖大于22.2 mmol/L者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)隨機數(shù)字表法,將入選患者隨機分成運動康復(fù)組、體外反搏組及單純藥物治療組,每組40例。3組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、心衰病因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。
1.2 治療方法 治療開始前,統(tǒng)一培訓(xùn)治療師及評估人員,其中評估人員除評估外,不參與研究的其他過程。對研究者、治療師、評估人員及患者均采取盲法。隱藏分組后對研究者、治療師及患者揭盲;對評估人員全程實施盲法。
單純藥物治療組患者僅接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物及利尿劑等藥物治療,無洋地黃禁忌患者應(yīng)用洋地黃強心,常規(guī)進行心臟康復(fù)健康教育。體外反搏組患者在單純藥物治療基礎(chǔ)上,接受體外反搏治療,每日1次,每次1 h。運動康復(fù)組患者在單純藥物治療基礎(chǔ)上接受心臟康復(fù)訓(xùn)練,包括:(1)進行腹式呼吸;(2)進行運動康復(fù)訓(xùn)練,每天散步1 000 m與攀爬2層樓梯30 min,心功能穩(wěn)定后進行踏車、彈力帶等有氧運動及抗阻運動。根據(jù)患者心肺運動試驗(CPET)中無氧閾值時的代謝當量(METs),METs為5~6的患者進行100 W功率的踏車運動;6 METs以上的患者根據(jù)目標心率[(最大心率-靜息心率)×60%+靜息心率]調(diào)整踏車功率。每次進行踏車運動前進行5 min的熱身運動,每周3次,每次20 min。彈力帶運動每次鍛煉8~16組肌群,根據(jù)患者不同情況調(diào)節(jié)松緊度,每周鍛煉3次,每次20 min?;颊哌M行運動康復(fù)訓(xùn)練時,如有以下危險情況發(fā)生,立即停止訓(xùn)練,并進行相關(guān)處理:(1)運動時心率超過目標心率;(2)收縮壓升高值>30 mmHg或降低值>10 mmHg;(3)患者出現(xiàn)胸悶、大汗、頭暈、呼吸困難等癥狀。3組患者均接受8周有醫(yī)護人員監(jiān)督的治療治療。
表1 三組患者的一般資料 N=40
1.3 評價指標及方法 采用超聲心動圖計算患者治療前后的左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。于清晨采集患者空腹全血3 mL,4℃下以2 000 r/min離心15 min(可置于-70℃冰箱保存),采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。
患者的生活質(zhì)量水平采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷進行評估[3]。該量表共有5個方面,包括患者的心力衰竭癥狀、飲食及睡眠情況、情緒狀態(tài)、娛樂活動及人際關(guān)系,共21個條目。該量表采用Likert 5計分法:0分表示心力衰竭對患者無任何影響,5分表示心力衰竭對患者的影響較為嚴重;總分為0~105分,分數(shù)越高,反映心力衰竭患者的生活質(zhì)量越差。
患者的療效根據(jù)癥狀和6 min步行試驗結(jié)果評定[4]:治療后,癥狀基本消失, 6 min步行試驗增幅大于20%,則被評定為顯效;癥狀有所改善,6 min步行試驗增幅>10%,則被評定為有效;癥狀無改善甚至加重,6 min步行試驗增幅<10%或無變化,則被評定為無效。
2.1 三組患者治療前后LVEF、LVEDD、LVESD值的比較 結(jié)果(表2)顯示,治療前,3組患者的LVEF、 LVEDD及 LVESD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后,體外反搏組患者的LVEF高于單純藥物治療組患者(P<0.01),LVEDD及LVESD均低于單純藥物治療組患者(P<0.01);運動康復(fù)組患者的LVEF高于其他兩組患者(P<0.01),LVEDD及LVESD均低于其他兩組患者(P<0.01)。
2.2 各組患者NT-proBNP水平及明尼蘇達量表得分的比較 結(jié)果(表3)顯示:治療前,3組患者的NT-proBNP水平及明尼蘇達量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后,3組患者的NT-proBNP水平及明尼蘇達量表得分均低于治療前(P<0.01);體外反搏組NT-proBNP水平及明尼蘇達量表得分低于單純藥物治療組(P<0.01);康復(fù)訓(xùn)練組患者NT-proBNP水平及明尼蘇達量表得分均低于其他兩組患者(P<0.01)。
表2 各組患者治療前后LVEF、LVEDD、LVESD比較 N=40,
LVEF:左心室射血分數(shù);LVEDD:左心室舒張末期內(nèi)徑;LVESD:左心室收縮末期內(nèi)徑.*P<0.01與治療前比較;△P<0.01與體外反搏組比較;▽P<0.01與單純藥物治療組比較
表3 各組患者治療前后NT-proBNP水平及明尼蘇達量表得分比較 N=40,
NT-proBNP:氨基末端腦鈉肽前體.*P<0.01與治療前比較;△P<0.01與體外反搏組比較;▽P<0.01與單純藥物治療組比較
2.3 各組療效比較 結(jié)果(表4)顯示:康復(fù)訓(xùn)練組僅1例患者治療無效,總有效率為97.5%,總有效率高于體外反搏組(82.5%)及單純藥物治療組(77.5%,P<0.05);體外反搏組與單純藥物治療組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。多組獨立樣本秩和檢驗顯示3組間總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表4 各組患者的療效比較 N=40,n(%)
△P<0.01與體外反搏組比較;▽P<0.01與單純藥物治療組比較
近年來,心臟康復(fù)訓(xùn)練逐漸成為心力衰竭治療方案的一部分[5],日益受到重視。對于慢性心力衰竭,應(yīng)將藥物治療與心臟康復(fù)訓(xùn)練有機結(jié)合,并為患者提供安全、穩(wěn)定、高效的治療方案,從而改善患者的癥狀,提高患者的心肌功能,降低其死亡率與再入院率[6]。
NT-proBNP是一種由心室肌細胞構(gòu)成的心源性神經(jīng)激素,主要作用為延緩心力衰竭的發(fā)展及維持心臟的代償狀態(tài)[7]。當患者心肌受損或心臟功能不全發(fā)生時,NT-proBNP與腦鈉肽(BNP)可代償性分泌增加;同時該因子參與拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),有效促進尿鈉的排泄及發(fā)揮利尿功能,充分擴張血管及維持患者血壓的動態(tài)平衡。研究[8-9]表明,NT-proBNP是預(yù)測心力衰竭患者死亡的重要因子之一,其水平的顯著上升反映患者心臟功能受損嚴重。
本研究應(yīng)用心臟康復(fù)訓(xùn)練輔助基礎(chǔ)藥物治療慢性心力衰竭,結(jié)果顯示:治療后,康復(fù)訓(xùn)練組患者的LVEF高于其他兩組患者,LVEDD及LVESD均低于其他兩組組患者,表明心臟康復(fù)訓(xùn)練促進患者心肌功能恢復(fù)的效果較好,同時改善患者的心力衰竭癥狀;治療后,康復(fù)訓(xùn)練組患者的NT-proBNP水平及明尼蘇達量表得分均低于其他兩組患者,說明心臟康復(fù)訓(xùn)練可減小心力衰竭患者的疾病嚴重程度,有效促進患者心臟功能的恢復(fù),減少患者心肌損傷,并提高其生活質(zhì)量;治療后,康復(fù)訓(xùn)練組患者的總有效率高于其他兩組患者。本研究結(jié)果提示,心臟康復(fù)訓(xùn)練安全、穩(wěn)定、高效,對患者心功能的改善效果高于單純藥物治療。
因此,心臟康復(fù)訓(xùn)練可為患者提供有效的二級預(yù)防手段[10]。有氧運動及抗阻運動可明顯改善慢性心力衰竭患者的血流動力學(xué),使患者的心肺功能得到充分鍛煉,提高患者的最大心輸出量、每搏輸出量,提高患者血管內(nèi)皮舒張能力、激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能,并能增加細胞氧化酶活性、加強骨骼肌的功能、提高基礎(chǔ)代謝率等,從而明顯改善患者的癥狀及生活質(zhì)量。
綜上所述,針對性的心臟康復(fù)訓(xùn)練在慢性心力衰竭患者的治療中有較為明顯的效果,能充分改善患者的心肌功能,降低患者血漿NT-proBNP水平,提高患者的生活質(zhì)量,且訓(xùn)練方案安全穩(wěn)定,值得在臨床上推廣應(yīng)用。