張 恬， 顧一航

江陰市人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科(全科醫(yī)學(xué)科)，江陰 214400

肥胖、肌少癥與骨質(zhì)疏松均是老年人常見的慢性疾病。肌少癥是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種與血脂代謝及胰島素抵抗有關(guān)的增齡性疾病，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨骼肌質(zhì)量減少、強(qiáng)度減弱、功能下降。骨質(zhì)疏松癥是一種骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞的代謝性骨病綜合征。人體肌肉質(zhì)量在40歲達(dá)到頂峰后開始下降, 而脂肪量隨年齡增長(zhǎng)而增加[1]。老年人普遍活動(dòng)較少, 能量消耗減少與飲食不平衡導(dǎo)致體質(zhì)量增加。年齡相關(guān)的肌肉內(nèi)脂肪浸潤(rùn)與肌力降低、行動(dòng)障礙和胰島素抵抗均有關(guān)[2]。肥胖、肌少與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切、相互影響，甚至有學(xué)者[3]提出了骨量-肌量減少性肥胖綜合征(OSO)這一概念。然而，僅有腹型肥胖(AO)而體質(zhì)量正常的老年人是否容易發(fā)生肌少癥、骨質(zhì)疏松，目前尚不明確。故本研究擬通過觀察不同內(nèi)臟脂肪面積(VFA)的正常體質(zhì)指數(shù)(BMI)老年人發(fā)生肌少癥及骨質(zhì)疏松情況，為臨床早期聯(lián)合防治老年肥胖、骨質(zhì)疏松、肌少癥的發(fā)生提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至10月于江陰市人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科(全科醫(yī)學(xué)科)門診及住院檢查的老年人223例，年齡>60歲，BMI正常(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無影響骨代謝的疾病，如糖尿病、甲狀腺功能異常、甲狀旁腺功能異常、垂體及腎上腺疾病、性腺功能異常、風(fēng)濕免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重胃腸道疾病、腫瘤等；無影響骨代謝的藥物使用史，如激素、精神調(diào)節(jié)劑、抗凝藥、質(zhì)子泵抑制劑、袢利尿劑、雙膦酸鹽、降鈣素等；無腰椎骨折或腰椎手術(shù)史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，每位受試者均簽署知情同意書。

記錄患者身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI。采集空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)等指標(biāo)。用放射免疫法檢測(cè)空腹胰島素(FINS)。

1.2 分 組 應(yīng)用DBA-210人體成分分析儀(吉林東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)測(cè)定VFA，操作按照儀器說明書進(jìn)行。根據(jù)有無腹型肥胖(VFA大于100 cm2)，將患者分為腹型肥胖組和非腹型肥胖組，分別113、110例。兩組間年齡、性別、BMI、FBG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，具有可比性。比較兩組間肌少癥、骨質(zhì)疏松發(fā)病率及相關(guān)指標(biāo)。

表1 兩組患者的一般資料比較

AO：腹型肥胖；BMI：體質(zhì)指數(shù)；FBG：空腹血糖

1.3 肌少癥診斷 所有被試者進(jìn)行步速及握力測(cè)定。步速測(cè)定：在長(zhǎng)度>6米的診室內(nèi)，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員使用秒表測(cè)量被試者用平日速度行走完6 m所需要的時(shí)間，步速<0.8 m/s 為步速降低。握力測(cè)量：根據(jù)美國(guó)手治療協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化握力測(cè)量指南，采用JAMAR 握力器檢測(cè)受試人群握力；分別記錄左右臂握力值，取二者平均值計(jì)算握力，男性握力<26 kg、女性握力<18 kg為肌力降低。

然后，采用生物電阻抗測(cè)試法(BIA)測(cè)量受試者體表面積、四肢骨骼肌肉量等指標(biāo)。參照2014年亞洲肌少癥工作組(AWSG)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將男性四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)<7.0 kg/m2、女性ASMI小于5.7 kg/m2定義為肌量減少[4]。

按照 AWSG共識(shí)報(bào)告[4]，年齡≥60歲的老年人步速或握力減少，伴ASMI減少時(shí)診斷為肌少癥(圖 1)。

圖1 肌少癥診斷流程圖

1.4 骨質(zhì)疏松的診斷 采用雙能X線骨密度儀(GE Lunar Prodigy)檢測(cè)受試者腰椎、股骨頸、大轉(zhuǎn)子、髖部的骨密度(BMD)及骨密度T值。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011年推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，腰椎、股骨頸、大轉(zhuǎn)子和髖部之一BMD低于正常同性別峰值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)診斷為骨質(zhì)疏松。

2 結(jié) 果

2.1 兩組老年人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 結(jié)果(表2)表明：腹型肥胖組FINS、LDL-C、TG、TC、UN大于非腹型肥胖組(P<0.05)；腹型肥胖組HDL-C小于非腹型肥胖組(P<0.05)。

2.2 兩組老年人肌少癥、骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)及發(fā)生率比較 結(jié)果(表3)表明：腹型肥胖組肌少癥、骨質(zhì)疏松、肌少伴骨質(zhì)疏松發(fā)病率及VFA均大于非腹型肥胖組(P<0.05)；腹型肥胖組BMD(腰椎)、骨密度T值、四肢骨骼肌肌肉量小于非腹型肥胖組(P<0.05)。

表2 腹型肥胖組和非腹型肥胖組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

AO：腹型肥胖；FINS：空腹胰島素；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；UN：尿素氮

表3 兩組骨質(zhì)疏松及肌少癥發(fā)生情況的比較

VFA：內(nèi)臟脂肪面積；BMD：骨密度；ASMI：四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)

2.3 不同VFA水平老年人的ASMI、BMD(腰椎)的比較 SNK法比較結(jié)果(圖2)顯示：重度腹型肥胖組患者(VFA≥120 m2)的ASMI、BMD(腰椎)低于輕度(VFA<110 m2)和中度(110 m2≤VFA<120 m2)患者(P<0.05)，中度水平組的ASMI、BMD(腰椎)低于輕度水平組(P<0.05)。

2.4 BMI正常的腹型肥胖老年人VFA水平與ASMI、BMD(腰椎)相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析(圖3)顯示：在BMI正常的腹型肥胖老年人中，VFA與ASMI(r=-0.436)、BMD(r=-0.416)均負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

圖2 ASMI、BMD在體質(zhì)指數(shù)正常的不同程度腹型肥胖老年人中的差異

圖3 體質(zhì)指數(shù)正常腹型肥胖老年人的VFA與BMD(腰椎)、ASMI的相關(guān)性分析

3 討 論

在中國(guó)，近年來兒童及成年人腹型肥胖的發(fā)病率均逐年攀升。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查[6]顯示，老年人腹型肥胖的發(fā)病率升高尤其明顯。2013年，彭美玲等[7]對(duì)安徽省 2 100名60歲以上老年人進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人腹型肥胖檢出率高達(dá)43.8%，其中女性54.0%、男性 31.6%。另有研究[8]表明，腹型肥胖是我國(guó)人群體脂分布情況的特點(diǎn)。腹部?jī)?nèi)臟大量堆積的脂肪細(xì)胞可分泌多種炎性反應(yīng)介質(zhì)、細(xì)胞和脂肪因子，促進(jìn)高血壓、高血糖、脂代謝紊亂的發(fā)生，加速動(dòng)脈硬化的形成，導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件，是心臟病和腦卒中重要的危險(xiǎn)因素。

肌少癥常與增齡、內(nèi)分泌代謝異常、營(yíng)養(yǎng)攝入不足等有關(guān)，是老年人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。肌少癥和肥胖并存會(huì)協(xié)同增加老年人代謝功能紊亂和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。Baumgarther等[10]首先提出少肌性肥胖的概念，即骨骼肌減少同時(shí)伴有體脂肪增加。能量攝入過量、體力活動(dòng)缺乏、低級(jí)別炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗和激素環(huán)境改變均可能導(dǎo)致少肌性肥胖的發(fā)生。隨年齡增加，老年人肌肉不斷丟失，體脂肪尤其是內(nèi)臟脂肪不斷增加。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI正常的老年人中，腹型肥胖組肌肉衰減較非腹型肥胖組更嚴(yán)重，肌少癥的發(fā)病率(29.2%)高于非腹型肥胖組(14.5%，P<0.05)，與王宇等[11]的研究基本一致。這可能是因?yàn)橄啾绕は轮?，?nèi)臟脂肪代謝更加活躍，能分泌腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、脂聯(lián)素和其他脂肪素等多種細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子的分泌增加可引起肌肉分解代謝，從而引起胰島素抵抗[12]。而胰島素抵抗可促進(jìn)肌肉代謝，是肌力下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者相互影響，進(jìn)一步促進(jìn)了脂肪積累，形成惡性循環(huán)[12]。

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨質(zhì)量下降(尤其是骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加)、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。目前腹型肥胖與骨質(zhì)疏松之間關(guān)系的研究較少，結(jié)論有爭(zhēng)議。研究[13]認(rèn)為，BMI與BMD(腰椎)正相關(guān)，是骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素，體質(zhì)量的增加能夠增加機(jī)械負(fù)荷從而刺激成骨。然而，校正體質(zhì)量對(duì)骨骼的機(jī)械負(fù)荷作用后發(fā)現(xiàn)，肥胖是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，其中腹型肥胖會(huì)降低腰椎[14]及股骨的BMD[15]。韓國(guó)一項(xiàng)研究[16]則發(fā)現(xiàn)，以腰圍增加為特征的腹型肥胖與骨量呈負(fù)相關(guān)，且不依賴于全身脂肪含量。本研究發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖組老年人平均腰椎BMD水平[(0.737±0.474)g/cm2]低于非腹型肥胖組[(0.920±0.341) g/cm2]，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率(31.8%)高于非腹型肥胖組(17.3%，P<0.05)。這可能是由于腹部?jī)?nèi)臟脂肪大量堆積，導(dǎo)致炎癥因子異常分泌，從而引起B(yǎng)MD降低[17]。此外，腹部?jī)?nèi)臟脂肪的不適當(dāng)增加也會(huì)引起骨髓內(nèi)脂肪的堆積，導(dǎo)致成骨障礙[18]。

通過相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，BMI正常的腹型肥胖老年人VFA水平與ASMI、BMD均負(fù)相關(guān)(P<0.05)。既往也有研究[19]表明，ASMI與BMD之間存在一定相關(guān)性，骨骼肌質(zhì)量減少也是骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素。骨骼肌所產(chǎn)生的機(jī)械負(fù)荷調(diào)節(jié)對(duì)成骨細(xì)胞形成骨結(jié)構(gòu)、增加BMD起重要的刺激作用，骨骼肌質(zhì)量和力量下降易造成骨吸收增加、骨形成減少，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

綜上所述，隨著人口老齡化的加劇，老年人常見的腹型肥胖、肌少癥、骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率逐漸升高，使老年人生活獨(dú)立性降低、代謝并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。但三者之間關(guān)系的研究目前仍較少，且結(jié)論尚不一致。本研究顯示，腹型肥胖能增加老年人肌少癥、骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。今后應(yīng)加強(qiáng)三者之間關(guān)系的研究，以更好地預(yù)防老年人跌倒、骨折，提高老年人生存質(zhì)量。