張浩江 錢明月 葛中林 于善花

缺血性卒中占全部卒中的66%～80%，腔隙性腦梗死是急性卒中Org 10172治療試驗(yàn)(trial of org10172 in acute stroke treatment, TOAST)分型中常見亞型，占缺血性卒中的20%～30%[1]，其臨床癥狀輕，預(yù)后相對理想，但部分患者可發(fā)生認(rèn)知功能減退或癡呆[2]，且其5年內(nèi)具有20%復(fù)發(fā)率及25%病死率[3]。腔隙性腦梗死出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration, END)可以引起嚴(yán)重后果。既往研究結(jié)果表明，腔隙性腦梗死的END與分支動脈疾病、血流動力學(xué)改變、炎性反應(yīng)、興奮性毒性以及水腫有關(guān)[4]。研究結(jié)果表明，炎性反應(yīng)參與了急性缺血性卒中的全過程[5]，炎性反應(yīng)因子如白細(xì)胞介素(IL)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)可通過加重腦缺血性損傷以及神經(jīng)功能紊亂而引起進(jìn)展性卒中[4,6]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 (lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)作為新興炎性反應(yīng)因子與缺血性卒中發(fā)生、復(fù)發(fā)密切相關(guān)[7]。Wang等[8]研究結(jié)果表明，Lp-PLA2是大動脈粥樣硬化型腦梗死END的危險因素，但關(guān)于其對腔隙性腦梗死患者END的影響研究較少?；诖?，本研究探討Lp-PLA2與腔隙性腦梗死END的關(guān)系，為腔隙性腦梗死患者END的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2016年1月至2018年7月于連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科首次發(fā)病住院的急性腔隙性腦梗死患者281例，其中男161例(57.3%)，女120例(42.7%)；年齡43～81歲，平均(56±8)歲。根據(jù)患者是否出現(xiàn)END分為END組(75例，26.7%)和非END組(206例，73.3%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)發(fā)病至入院時間≤48 h；(3)符合中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且經(jīng)頭部MRI證實(shí)；(4)TOAST分型確定為腔隙性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)TOAST分型證實(shí)為其他亞型腦梗死患者或出血性卒中；(2)既往有卒中病史者；(3)有明顯感染或存在嚴(yán)重臟器功能不全、惡性腫瘤者；(4)正在服用他汀類、β受體阻滯劑等影響Lp-PLA2濃度的藥物者；(5)有精神疾病或拒絕參加此項(xiàng)研究者。該研究經(jīng)過本院倫理委員會審批通過。

1.2 資料收集

完善入組患者資料，包括一般人口學(xué)資料，如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)；既往病史，如高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙史、飲酒史；實(shí)驗(yàn)室檢查，如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、超敏C反應(yīng)蛋白、血同型半胱氨酸以及Lp-PLA2；臨床資料，包括卒中嚴(yán)重程度[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分]、發(fā)病至入院時間；影像學(xué)檢查，包括腦白質(zhì)病變評分、腦微出血(cerebral microbleed，CMB)評分以及分支動脈粥樣硬化??；治療方案，包括靜脈溶栓、抗血小板聚集治療以及他汀類藥物治療方案。

1.3 血液標(biāo)本采集和測量

所有患者于入院次日清晨空腹采取肘靜脈血，并在采血后2 h內(nèi)完善血常規(guī)檢查、血脂、空腹血糖、血同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白等血液指標(biāo)檢測，根據(jù)血常規(guī)計(jì)算NLR值，上述指標(biāo)均由本院檢驗(yàn)科完成。Lp-PLA2檢測為采血后乙二胺四乙酸抗凝管混勻，靜置30 min，3 000 r/min(離心半徑為7 cm)，離心10 min后取上清液貯存待檢，采用免疫比濁法測定，由南京金域研究所完成，檢測敏感度為0.1 μg/L，批內(nèi)變異系數(shù)為8%，批間變異系數(shù)為12%。

1.4 影像學(xué)評估

使用美國GE公司1.5 T磁共振進(jìn)行頭部掃描，包括：T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)加權(quán)序列，擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、表觀擴(kuò)散系數(shù)以及磁敏感加權(quán)序列，掃描層間距為1.5 mm，層厚為5 mm，視野240 mm×240 mm，矩陣為192×256。腦白質(zhì)病變評分采用Fezakas量表評定[10]。CMB評分采用既往評定方法:0分為CMB數(shù)量0個；1分為CMB數(shù)量1個；2分為CMB數(shù)量2～4個；3分為CMB數(shù)量5～10個；4分為CMB數(shù)量>10個[11]。參考既往文獻(xiàn)[12]并根據(jù)DWI序列確定梗死病灶明確是否為分支動脈粥樣硬化病。上述評分均由兩名不知試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師評定，評分有異議時采取協(xié)商判定。

1.5 END評定

于入院第1天、第3天和第7天采用NIHSS評分評定疾病嚴(yán)重程度，END定義為入院7 d 內(nèi)NIHSS評分較入院第1天增加≥2分[13]。END判定由不知實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師評定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般及臨床資料比較

END組入院NIHSS評分和分支動脈粥樣硬化病患者比例、低密度脂蛋白膽固醇、NLR、Lp-PLA2水平均高于非END組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1～3。

2.2 影響END因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

多因素Logisic回歸分析結(jié)果顯示，入院NIHSS評分升高、NLR及血中Lp-PLA2、低密度脂蛋白膽固醇水平升高和分支動脈粥樣硬化病為腔隙性腦梗死發(fā)生END的獨(dú)立危險因素(均P<0.05)。見表4。

2.3 Lp-PLA2預(yù)測腔隙性腦梗死發(fā)生END的ROC曲線分析結(jié)果

ROC曲線分析結(jié)果顯示，Lp-PLA2預(yù)測END的曲線下面積為0.799(95%CI：0.728～0.833，P<0.01)；最佳截?cái)嘀禐?89 μg/L，預(yù)測END的敏感度為92.3%，特異度為55.4%(圖1)。

3 討論

本研究結(jié)果證實(shí)，Lp-PLA2與腔隙性腦梗死END的發(fā)生相關(guān)，調(diào)整分支動脈粥樣硬化病、低密度脂蛋白膽固醇以及其他混雜因素后，證實(shí)血中Lp-PLA升高仍是END發(fā)生的獨(dú)立危險因素，進(jìn)一步通過ROC曲線分析驗(yàn)證，Lp-PLA2對于腔隙性腦梗死END的發(fā)生有一定預(yù)測價值。

腔隙性腦梗死雖然癥狀輕且預(yù)后較好，但仍有患者在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)END致轉(zhuǎn)歸不良，而且在亞洲人群中發(fā)病率更高[14-16]。目前關(guān)于END的早期評價標(biāo)準(zhǔn)不一致，為3～7 d，因此關(guān)于腔隙性腦梗死患者END發(fā)生率的報道不一致。本研究采用7 d為早期的評價標(biāo)準(zhǔn)， END發(fā)生率為26.7%(75/281)，與既往文獻(xiàn)報道一致[5,16]。關(guān)于腔隙性腦梗死END的發(fā)生機(jī)制有血流動力學(xué)改變、分支動脈粥樣硬化病、水腫壓迫機(jī)制、興奮性細(xì)胞毒性和炎性反應(yīng)機(jī)制等[4]。影像學(xué)表現(xiàn)是重要的預(yù)測因素，Yu等[17]研究基于MR DWI序列的腔隙性腦梗死的形態(tài)預(yù)測END的作用，證實(shí)存在“衛(wèi)星”病灶的穿支動脈引起的腔隙性腦梗死對END的發(fā)生有較好的預(yù)測價值。既往研究結(jié)果表明，存在分支動脈粥樣硬化病的腔隙性腦梗死更易出現(xiàn)END以及不良預(yù)后[12]，本研究也證實(shí)了該點(diǎn)，調(diào)整混雜因素后，分支動脈粥樣硬化病仍是腔隙性腦梗死END發(fā)生的獨(dú)立危險因素，與既往研究結(jié)果一致。

表1 END組和非END組腔隙性腦梗死患者的一般資料和影像學(xué)檢查結(jié)果比較

組別例數(shù)吸煙分支動脈粥樣硬化病例(%)入院NIHSS評分(x-±s,分)發(fā)病至入院時間(x-±s,h)Fazekas評分腦微出血評分M(P25,P75),分END組07528(37.3)16(21.3)3.4±1.520±41(0,2)2(1,3)非END組20689(43.2)15(07.3)3.0±1.420±41(0,2)2(1,3)檢驗(yàn)值0.780a11.061a2.080b1.211b-0.266c-0.339cP值0.377a00.001a0.035a0.234a-0.790a-0.734c

注：END為早期神經(jīng)功能惡化，NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；a為χ2值，b為t值，c為Z值

表2 END組和非END組腔隙性腦梗死患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

注：END為早期神經(jīng)功能惡化，NLR為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值，hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白，Lp-PLA2為脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2

表3 END組和非END組腔隙性腦梗死患者治療方法比較[例(%)]

注：END為早期神經(jīng)功能惡化

表4 腔隙性腦梗死發(fā)生END的影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：END為早期神經(jīng)功能惡化，NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，NLR為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值，Lp-PLA2為脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2

圖1 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平預(yù)測腔隙性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的受試者工作特征曲線

研究報道，糖尿病、三酰甘油可影響腔隙性腦梗死END的發(fā)生[16，18]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非腔隙性腦梗死END發(fā)生的影響因素，可能與樣本量以及種族差異有關(guān)；低密度脂蛋白膽固醇是END發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Chen等[19]研究結(jié)果表明，腦小血管病與輕型缺血性卒中END有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腦白質(zhì)病變評分以及腦微出血評分兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究群體年齡較小，且為初次發(fā)病有關(guān)。

炎性因子是影響腔隙性腦梗死END的重要影響因素[4,20-21]。Lp-PLA2主要由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌，通過氧化低密度脂蛋白產(chǎn)生氧化脂肪酸和溶血磷脂酰膽堿，兩者均有明顯的促炎作用，為動脈粥樣硬化發(fā)生的重要機(jī)制[22]，其與心腦血管病的發(fā)生及斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)[23-24]。Feng等[25]研究結(jié)果表明，Lp-PLA2濃度與卒中嚴(yán)重程度有關(guān)系. Lp-PLA2引起END可能存在以下機(jī)制：(1)高水平Lp-PLA2更易出現(xiàn)斑塊形成，尤其是穿支動脈開口處斑塊形成致狹窄和閉塞，形成分支動脈粥樣硬化??；動脈狹窄以及斑塊破裂形成遠(yuǎn)端灌注不足或者斑塊脫落再發(fā)生動脈至動脈栓塞致神經(jīng)功能惡化。本研究END組分支動脈粥樣硬化病的患者比例較非END組高也證實(shí)了該點(diǎn)。(2)Lp-PLA2濃度升高可加重內(nèi)皮損傷以及血-腦屏障破壞，加速血漿外滲，引起梗死周圍水腫，對正常組織存在壓迫作用，而這種水腫的出現(xiàn)在48 h以后更加明顯，從而出現(xiàn)END。既往研究也提出該機(jī)制[4]，因此本研究入組患者在發(fā)病48 h內(nèi)，盡可能減少END的遺漏。既往研究結(jié)果表明，NLR通過炎性反應(yīng)與腦梗死預(yù)后以及腦出血預(yù)后密切相關(guān)[26-27]。本研究結(jié)果表明，Lp-PLA2、NLR是END發(fā)生的獨(dú)立危險因素,作為炎性因子，NLR發(fā)生機(jī)制可能與上述Lp-PLA2作用機(jī)制有一定的相似之處。進(jìn)一步通過ROC曲線分析Lp-PLA2對于腔隙性腦梗死END的預(yù)測價值發(fā)現(xiàn)，截?cái)嘀禐?89 μg/L、曲線下面積為0.799(95%CI：0.728～0.833，P<0.01)時，Lp-PLA2對腔隙性腦梗死END的發(fā)生有一定預(yù)測價值，其敏感度為92.3%，特異度為55.4%。

本研究首次探討了Lp-PLA通過炎性反應(yīng)在腔隙性腦梗死出現(xiàn)END中的作用，分析了其可能的機(jī)制，為未來的進(jìn)一步深入研究提供方向。該研究缺點(diǎn)包括：研究為單中心、小樣本研究，具有一定的選擇性偏倚；影響腔隙性腦梗死END的因素并未完全納入；測量Lp-PLA2濃度在END出現(xiàn)之前，END之后未有測量，因此，Lp-PLA2水平的動態(tài)變化不得而知，二者之間因果關(guān)系尚不能確定。上述的不足之處均可能對結(jié)果產(chǎn)生影響，因此應(yīng)謹(jǐn)慎看待本研究結(jié)果，未來期待更大樣本、設(shè)計(jì)更合理的研究來進(jìn)一步證實(shí)。