超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合氣管插管全麻在VATS肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用研究

合肥市第二人民醫(yī)院（230011）鮑金鳳 王昕 張慶

胸腔鏡（VATS）肺葉切除術(shù)雖具有切口小、疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但其創(chuàng)傷依然較大，易產(chǎn)生圍術(shù)期強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[1]。同時(shí)部分患者因疼痛，將產(chǎn)生蘇醒困難，延長麻醉拔管時(shí)間，還可影響深呼吸運(yùn)動及有效咳嗽咳痰，引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，對患者的術(shù)后康復(fù)均造成嚴(yán)重影響。而超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)組織可將麻醉藥物注射至椎旁間隙，對椎旁脊神經(jīng)實(shí)施阻滯，可減少圍術(shù)期阿片類藥物使用劑量，且鎮(zhèn)痛效果確切[2]。有關(guān)研究指出，超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合全麻在食管癌手術(shù)中取得較好的效果，可對應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制，減少全麻藥物使用劑量[3]?；诖?，本研究對我院48例擇期進(jìn)行VATS肺葉切除術(shù)患者展開分析，進(jìn)一步探討該手術(shù)過程中采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合氣管插管全麻的效果。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)學(xué)倫理委員會已審核本研究方案，選擇本院2017年10月～2018年10月48例擇期行VATS肺葉切除術(shù)患者，參照隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，各24例。對照組中男14例，女10例；年齡38～64歲，平均年齡（52.46±6.63）歲；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級11例；體重指數(shù)（BMI）17～28kg/m2，平均（23.41±3.19）kg/m2。觀察組中男15例，女9例；年齡38～66歲，平均年齡（52.48±6.65）歲；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級12例；BMI18～28kg/m2，平均（23.43±3.21）kg/m2。兩組性別、年齡、ASA分級及BMI對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。入選者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行VATS肺葉切除術(shù)治療，意識清楚；②ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾病、高血壓、凝血功能障礙、脊柱畸形；②穿刺部位感染、外傷或手術(shù)史等椎旁阻滯禁忌癥；③長期服用精神藥物、酗酒、吸煙；④精神疾病、語言障礙等無法配合研究。

1.3 方法 兩組均術(shù)前12h禁食、8h禁水，做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。入室后實(shí)施心電圖、氧飽和度、血壓等常規(guī)監(jiān)測。上肢靜脈開放后輸注乳酸鈉林格溶液。將CVC導(dǎo)管置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈，橈動脈開放置管后對血壓及監(jiān)測血壓并進(jìn)行血?dú)夥治霾蓸印φ战M采用氣管插管全麻，面罩吸氧后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)插管。纖維支氣管鏡下對插管位置進(jìn)行檢查，雙肺隔離通氣良好后實(shí)施機(jī)械通氣。術(shù)中靜脈注射順式阿曲庫銨，靜脈泵入丙泊酚、瑞芬太尼及持續(xù)吸入七氟醚進(jìn)行麻醉維持，保持血壓及心率波動平穩(wěn)，七氟醚在手術(shù)結(jié)束前15min停用。觀察組采用超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯聯(lián)合氣管插管全麻：氣管插管全麻方法與對照組相同，之后取健側(cè)臥位，弓背，選擇穿刺點(diǎn)在患側(cè)所在肋間距后正中線1.5～2.0cm T5椎旁間隙，采用探頭頻率為7MHz線陣探頭的全數(shù)字便攜式超聲診斷系統(tǒng)（邁瑞公司，DP-50型），使用消毒薄膜包裹超薄內(nèi)鏡，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無血和氣后，將0.375%羅哌卡因20ml注入。兩組術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.4 評價(jià)指標(biāo) ①術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組自主呼吸完全恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及自主按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)；并于術(shù)后24h時(shí)采用VAS評分評估患者疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛[4]。②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中、術(shù)后出血、感染、惡心嘔吐、呼吸困難等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用表示術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 與對照組相比，觀察組自主呼吸完全恢復(fù)時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間較短，VAS評分及自主按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比

附表 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比

自主按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)（次）對照組（n=24） 6.03±2.31 21.13±9.12 3.65±0.98 10.34±3.56觀察組（n=24） 2.86±1.23 13.97±4.72 2.65±0.74 4.32±1.37 t 5.934 3.416 3.989 7.732 P 0.000 0.001 0.000 0.000組別 自主呼吸完全恢復(fù)時(shí)間（min）定向力恢復(fù)時(shí)間（min）VAS評分（分）

2.2 并發(fā)癥 兩組均未發(fā)生出血、感染、惡心嘔吐、呼吸困難等麻醉并發(fā)癥。

3 討論

氣管插管全麻是VATS肺葉切除術(shù)中常用的麻醉方法，雖手術(shù)創(chuàng)傷較小，但仍存在機(jī)體血流動力學(xué)波動，具有較大的疼痛刺激，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒遲緩、疼痛劇烈及早期恢復(fù)質(zhì)量低下。而胸椎旁阻滯是一種將局部麻醉藥物注射至椎旁間隙的一種局部麻醉方法，可實(shí)現(xiàn)同側(cè)軀體麻醉，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，目前在胸科、腹部、泌尿、骨科手術(shù)等方面得到推廣使用，且獲得良好的麻醉效果。

氣管插管全麻是臨床外科手術(shù)中常用的麻醉方法，但其在VAST肺葉切除術(shù)中存在鎮(zhèn)痛不足、血流動力學(xué)波動等情況，影響患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，延長蘇醒時(shí)間[5]。而本研究中，觀察組自主呼吸完全恢復(fù)時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間短于對照組，VAS評分及自主按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)較低，且兩組均未出現(xiàn)明顯的麻醉并發(fā)癥，表明超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合氣管插管全麻可有效降低患者術(shù)后疼痛程度，縮短術(shù)后定向力恢復(fù)時(shí)間及自主呼吸完全恢復(fù)時(shí)間，且安全性高。胸腰椎阻滯是向椎旁間隙注射局麻藥物，作用于椎間孔的脊神經(jīng)根，對該側(cè)感覺、運(yùn)動和交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，完善對傳導(dǎo)疼痛的交感神經(jīng)阻滯效果，且僅輕微的影響機(jī)體生理功能，獲得確切的鎮(zhèn)痛效果。因此，胸椎旁阻滯聯(lián)合氣管插管全麻可完善鎮(zhèn)痛肌松，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)心肌供血改善，還可減少全麻藥用量，縮短蘇醒時(shí)間，且對膈肌運(yùn)動及呼吸無明顯影響，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸腰椎阻滯麻醉可有效提高阻滯效果，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸腰椎阻滯聯(lián)合氣管插管全麻可有效降低患VATS肺葉切除術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，縮短自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間，減少自主按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，安全性高。