朱立國 唐彬 魏戌 高云 謝琪 張興平 銀河 王浩

[摘要] 目的 分析臨床實踐中中藥治療神經根型頸椎?。–R）的應用規(guī)律。 方法 利用中醫(yī)醫(yī)療與臨床科研信息共享系統(tǒng)，采集2012年12月～2014年7月中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院住院與門診治療的CR患者信息，以其中274例服用中藥的CR患者為研究對象，通過PLSQL和Excel進行標準化分類和統(tǒng)計分析，應用Liquorice軟件計算中藥使用配伍規(guī)律的關聯(lián)頻度和互信息值，并繪制復雜網絡圖。 結果 總共收集430張?zhí)幏剑瑥乃幬锸褂妙l次方面分析，川芎、甘草、白芍、當歸、元胡、桂枝、威靈仙、黃芪等中藥使用最多。從藥性、藥味與歸經方面分析，溫性藥物最常使用（48.65%），苦味（49.24%）與甘味（46.63%）藥物使用相對較多，入肝經藥物使用最多（51.80%）。中藥配伍分析發(fā)現(xiàn)，川芎與白芍、甘草、當歸、元胡的關聯(lián)度相對較高，互信息值分別為22.31、16.52、18.55、21.88。復雜網絡圖結果顯示，經典名方黃芪桂枝五物湯或桂枝加葛根湯可能是治療CR的基本方劑。 結論 根據臨床實踐分析，對于CR，中藥的使用以活血化瘀為主要治則，再配合益氣養(yǎng)血、祛風除濕散寒等功效的中藥進行治療，臨床中可基于黃芪桂枝五物湯或桂枝加葛根湯隨證加減。

[關鍵詞] 神經根型頸椎病;中藥;配伍規(guī)律;真實世界;復雜網絡分析

[中圖分類號] R681.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0127-05

[Abstract] Objective To analyze the application rules of traditional Chinese medicine in treating cervical radiculopathy （CR） in clinical practice. Methods The information sharing system of traditional Chinese medical treatment and clinical scientific research was used to collect CR patient information of inpatient and outpatient treatment in Wangjing Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences from December 2012 to July 2014. A total of 274 cases of CR patients taking traditional Chinese medicine were studied. The PLSQL and excel were used for standardized classification and statistical analysis， and Liquorice software was used to calculate the correlation frequency and mutual information value of compatibility rules of traditional Chinese medicine， and to draw a complex network diagram. Results A total of 430 prescriptions were collected. According to the frequency analysis of drug use， Rhizoma Ligustici Chuanxiong， Radix Glycyrrhizae， Radix Paeoniae Alba， Radix Angelicae Sinensis， Rhizoma Corydalis， Ramulus Cinnamomi， Radix Clematidis， Radix Astragali seu Hedysari and other traditional Chinese medicine were most used. According to the analysis of aspects of drug nature， drug taste and channel tropism， warm drugs were most commonly used （48.65%）， bitter taste drugs（49.24%） and sweet taste drugs （46.63%） were more relatively used， and liver channel drugs were most commonly used （51.80%）. The compatibility analysis of traditional Chinese medicine showed that Rhizoma Ligustici Chuanxiong had a relatively high correlation with Radix Paeoniae Alba， Radix Glycyrrhizae， Radix Angelicae Sinensis and Rhizoma Corydalis， with mutual information values of 22.31， 16.52， 18.55 and 21.88 respectively. The results of complex network diagram showed that the classical prescription Huangqi Guizhi Wuwu Decoction or Guizhi plus Gegen Decoction might be the basic prescription for treating CR. Conclusion According to the analysis of clinical practice， for the CR， the use of traditional Chinese medicine takes promoting blood circulation for removing blood stasis as the principle of treatment， combined with traditional Chinese medicine， which has the effects of benefiting vital energy and nourishing blood， dispelling wind， eliminating dampness， dispelling cold， and so on. The treatment can be modified according to syndrome based on Huangqi Guizhi Wuwu Decoction or Guizhi plus Gegen Decoction.

[Key words] Cervical radiculopathy; Traditional Chinese medicine; Compatibility rule; Real world; Complex network analysis

神經根型頸椎?。╟ervical radiculopathy，CR）約占頸椎病的60%，是發(fā)病率最高的頸椎病類型，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，嚴重影響患者的工作、學習與生活[1]。CR的癥狀體征可包括頸肩部疼痛、麻木、酸脹，伴有呈現(xiàn)神經分布特點的上肢放射性疼痛或麻木，嚴重者可出現(xiàn)上肢肌肉的萎縮無力[2]。軸向負重增加、吸煙或既往有腰椎間盤突出的人群易得CR。絕大多數(shù)CR患者可通過保守治療使癥狀與體征得到緩解[3-6]，而中藥口服是保守治療的重要手段[7]。研究表明神經根性疼痛由炎癥、微血管反應和神經水腫等多種原因聯(lián)合引起[8-9]，單純壓迫并不是導致疼痛的關鍵因素，除非直接刺激到了背根神經節(jié)[10]，中藥具有抗炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、利水消腫、抑制脊髓小膠質細胞活性的作用[11]，能在不進行物理減壓的情況下緩解神經根性疼痛。中藥是中華千年文化流傳凝練下來的瑰寶，其臨床配伍規(guī)律在CR治療領域具有很大的研究價值和挖掘空間，應該給予足夠的重視。

目前對治療CR的中藥臨床應用研究多以病例系列報告、隨機對照試驗（RCT）為主，而在真實世界中探究中藥干預CR的研究較少。真實世界研究相較RCT具有病例覆蓋面廣、樣本量較大、選擇偏倚相對較少等優(yōu)勢，使研究的真實性得到最大程度的還原，結果更符合臨床實際[12]。真實世界研究一定程度上彌補了RCT研究費用高、外推性差、樣本量小等缺點，豐富了研究方法的多樣性[13]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年12月～2014年7月筆者利用中醫(yī)醫(yī)療與臨床科研信息共享系統(tǒng)采集中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院住院和門診的CR患者臨床數(shù)據，符合分析條件的CR患者共628例，以其中服用了中藥湯劑或者中藥顆粒劑的274例CR患者為研究對象，記錄信息包括4個部分，分別為病例基本信息、西醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、醫(yī)囑記錄。

1.2 納入與排除標準

診斷標準參照《中醫(yī)循證臨床實踐指南·?？茖２　穂14]中的CR中醫(yī)臨床實踐指南。納入標準：①符合CR西醫(yī)診斷標準;②年齡≥18歲;③接受中藥治療，并有詳細記錄。排除標準：混合型頸椎病（如神經根型與脊髓型、神經根型和椎動脈型等）。

1.3 藥品名稱及性味歸經分類的標準化

依據《中華人民共和國藥典》[15]2015年版，將同種中藥材的不同名稱進行合并統(tǒng)一，并按性味歸經對不同中藥材進行分類。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用描述性統(tǒng)計方法，運用PLSQL和Excel對中藥的名稱和性味歸經進行標準化分類，并對處方數(shù)及中藥使用頻次進行統(tǒng)計分析。利用Liquorice軟件分析全部單味中藥的關聯(lián)頻度和互信息值，并繪制復雜網絡圖。

2 結果

2.1 單味藥物分析

共收集到430張中藥處方，其中飲片處方152張、顆粒處方278張，其中涉及到443味中藥，累積使用中藥共5301頻次。在處方頻數(shù)中最常使用的中藥為川芎，其次為甘草、白芍、當歸、元胡，體現(xiàn)活血化瘀藥在處方中較常使用。見表1。

2.2 藥性分析

中藥按藥性分為寒、熱、溫、涼、平。可以發(fā)現(xiàn)在處方所涉及到的中藥中寒性藥味數(shù)最豐富，其次為溫性藥、平性藥，但在處方中溫性藥出現(xiàn)頻次最多，且使用頻次最高，總體來說中藥以溫性藥最常使用，其次為寒性藥、平性藥。見表2。

2.3 藥味分析

按藥味分為酸、苦、甘、辛、咸、澀、淡。處方頻率最多的是苦味藥，占全部處方的98.60%，同時使用頻次最多的也為苦味藥，占49.24%。見表3。

2.4 藥物歸經分析

藥物歸經分為入心經、肝經、脾經、肺經、腎經、胃經、大腸經、小腸經、膀胱經、膽經、心包經和三焦經，處方中所涉及的中藥入肝經的味數(shù)最多且使用頻次最多，入脾經的處方頻數(shù)最多。見表4。

2.5 中藥兩兩關聯(lián)分析及復雜網絡構建

全部處方的單味藥分析，川芎與白芍、甘草、當歸、元胡的關聯(lián)度最高。見表5。在核心藥物之間的相互配伍聯(lián)用關系圖中，藥物對應圓的面積越大，代表其核心性越強。從復雜網絡分析結果中不難發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯、桂枝加葛根湯是臨床醫(yī)生治療CR常選用的基本方劑。見圖1。

3 討論

中醫(yī)理論認為，CR屬于項痹，痹癥的疼痛主要來源于各種原因導致的血不循經或瘀阻不行，進而氣機受損，不通則痛。瘀血之成，原因各異，因氣為血帥，氣滯則血瘀，氣虛推動無力，可致瘀?！端貑枴てげ空摗吩唬骸捌淞粲诮罟情g，寒多者筋攣骨痛，熱多則筋弛骨消?！焙允找?，血遇寒則凝，熱煉津液，得熱又可煎熬成瘀。本課題組前期研究已發(fā)現(xiàn)血瘀氣滯證為CR患者的主要特點[16-18]，并在此基礎上研發(fā)了中藥新藥頸痛顆粒[19]?；钛鍪侵委烠R的基本原則，但還需辨證論治，有所側重。對于癥狀重或病程久的患者應由里及表，注重益氣養(yǎng)血，同時祛風散寒除濕;對于病程短的急性病癥患者應由表及里，以驅除外邪為先，再兼顧益氣養(yǎng)血。

不難發(fā)現(xiàn)中藥顆粒劑的應用遠多于飲片劑型，隨著現(xiàn)代技術的進步，免煎顆粒的便捷性受到患者的廣泛接受，所以提高中藥顆粒劑的品質、縮小與飲片之間的療效差距，具有很大的社會經濟潛在價值。臨床中以單味藥川芎最為常用，處方頻率超過一半。川芎具有活血止痛、行氣燥濕的功效，被稱為“血中之氣藥”，對于血瘀氣滯兼夾寒濕的疼痛均有良好的效果。白芍、甘草能緩急止痛，同時白芍還能養(yǎng)血，配合川芎活血行氣而不耗血傷氣。當歸補血、活血、止痛，元胡活血、行氣、止痛。上述中藥均具有良好的鎮(zhèn)痛、緩解肌肉痙攣、減輕炎癥等藥理學作用。通過分析可知，最常用的中藥多以活血化瘀為主，再配合益氣養(yǎng)血、祛風除濕散寒的中藥。處方中的中藥應用規(guī)律以氣血為本，注重治里，同時祛邪為標，其標本兼治的原則符合CR的病機特點。

本研究結果顯示藥味主要以苦味為多，其次為甘味和辛味。主要因為活血化瘀藥多苦辛味，補虛藥多甘味，祛風濕藥多辛香走散，此與CR分析的病機、常用單味藥物總結的治則基本相符。處方中藥物以溫性藥使用最多，可能的原因為溫性藥主升主動，可推動氣血運行經脈，又不至于灼津煉液或迫血妄行，也可能是因為CR的血瘀證大部分為寒邪侵襲所致。處方中藥物歸經以肝脾二經為主?！鹅`樞·壽夭剛柔》中提到“風傷筋脈，筋脈乃應”。CR屬于筋傷范疇，“筋”“肉”的病變是CR發(fā)病的因，骨的改變僅僅是“筋”“肉”病變的果，同時肝為罷極之本，主身之筋膜;脾氣健運，主身之肌肉。故入肝經的藥物臨床使用較多，因其十分契合CR疾病的特點。

從中藥配伍的復雜網絡圖中能夠發(fā)現(xiàn)，藥物臨床應用基本在黃芪桂枝五物湯或桂枝加葛根湯的基礎上進行加減。最新的系統(tǒng)評價顯示，黃芪桂枝五物湯能夠改善CR癥狀，顯著降低疼痛評分[20]。另一項RCT也提示桂枝加葛根湯結合枕-頜式坐位頸椎牽引治療CR效果顯著優(yōu)于單純頸椎牽引，可見二者值得在臨床中推廣應用[21]。在常用方劑治療的基礎上，黃芪桂枝五物湯或桂枝加葛根湯常常配伍元胡、川芎行氣止痛;三七、桃仁、紅花活血化瘀;當歸、地黃補血養(yǎng)陰;羌活、威靈仙、雞血藤、秦艽祛風除濕;茯苓、白術健脾利水消腫。

綜上所述，本病以血瘀氣滯為基本病機，依據辨證分析考慮其是偏重于氣血不足還是偏重于風寒濕痹。臨床以溫性藥、苦味藥、肝經藥運用最多。以活血化瘀為主要治則，配合益氣養(yǎng)血、祛風除濕散寒等中藥。臨床中以黃芪桂枝五物湯或桂枝加葛根湯為基本方，并根據癥狀特點進行加減。

[參考文獻]

[1]? 朱立國，于杰，高景華，等.神經根型頸椎病患者的疼痛和麻木觀測[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2009，17（4）：1-3.

[2]? Woods BI，Hilibrand AS. Cervical radiculopathy：epidemiology，etiology，diagnosis，and treatment [J]. J Spinal Disord Tech，2015，28（5）：E251-E259.

[3]? Childress MA，Becker BA. Nonoperative Management of Cervical Radiculopathy [J]. Am Fam Physician，2016，93（9）：746-754.

[4]? 許鴻智，林定坤，陳博來.仰臥前屈拔伸牽引治療伴退變性脊髓壓迫神經根型頸椎病的效果及安全性評價[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（12）：53-57.

[5]? 楊炎揚，陳小勇.溫經膏配合米字型頸椎保健操治療神經根型頸椎病的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（13）：93-96.

[6]? 李必保，沈峰.針刺頸夾脊聯(lián)合開“返魂鎖”治療神經根型頸椎病的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（19）：100-103.

[7]? 魏戌，朱立國，高景華，等.經方治療神經根型頸椎病的臨床應用進展[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2017，12（2）：149-152.

[8]? Corey DL，Comeau D. Cervical radiculopathy [J]. Med Clin North Am，2014，98（4）：791-799，xii.

[9]? Sun W，Zheng K，Liu B，et al. Neuroprotective Potential of Gentongping in Rat Model of Cervical Spondylotic Radiculopathy Targeting PPAR-γ Pathway [J]. J Immunol Res，2017，2017：9152960.

[10]? Schoenfeld AJ，George AA，Bader JO，et al. Incidence and epidemiology of cervical radiculopathy in the United States military：2000 to 2009 [J]. J Spinal Disord Tech，2012，25（1）：17-22.

[11]? Zheng N，Liu X，Zhang R，et al. Jingshu Keli attenuates cervical spinal nerve ligation-induced allodynia in rats through inhibition of spinal microglia and Stat3 activation [J]. Spine J，2018，18（11）：2112-2118.

[12]? 崔京艷，賈守凱，趙宇昊.真實世界中醫(yī)臨床科研一體化的實現(xiàn)途徑[J].中國醫(yī)藥導報，2015，12（7）：110-113.

[13]? 李金根，姜眾會，高鑄燁，等.真實世界研究在中醫(yī)藥臨床研究中的應用[J].世界科學技術-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2017，19（1）：78-82.

[14]? 中國中醫(yī)科學院.中醫(yī)循證臨床實踐指南·?？茖２M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011.

[15]? 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].一部.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015.

[16]? 魏戌，王尚全，高景華，等.神經根型頸椎病常見體質類型與方藥應用[J].北京中醫(yī)藥，2015，34（7）：549-551.

[17]? 魏戌，高云，張興平，等.基于臨床科研信息共享系統(tǒng)的神經根型頸椎病發(fā)病特征分析[J].中醫(yī)雜志，2015，56（19）：1663-1666.

[18]? 唐彬，魏戌，高云，等.真實世界中神經根型頸椎病中成藥使用分析[J].世界科學技術-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2018，20（6）：1026-1031.

[19]? Zhu L，Gao J，Yu J，et al. Jingtong Granule：A Chinese Patent Medicine for Cervical Radiculopathy [J]. Evid Based Complement Alternat Med，2015，2015：158453.

[20]? 陳超云，陳培紅，陳斌，等.黃芪桂枝五物湯治療神經根型頸椎病的系統(tǒng)評價[J].風濕病與關節(jié)炎，2018，7（2）：37-41.

[21]? 徐騰，王詩忠，陳水金，等.桂枝加葛根湯結合頸椎牽引治療神經根型頸椎病68例隨機對照臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（12）：2095-2097.

（收稿日期：2018-12-17? 本文編輯：張瑜杰）