肱骨遠端倒“V”形截骨與肱骨遠端外側楔形截骨治療兒童肘內翻的療效對比

劉仕哲 唐盛平 黃子龍

肘內翻是兒童肱骨遠端骨折最常見的遠期并發(fā)癥,導致兒童肘內翻的肘部骨折類型主要有肱骨髁上骨折、肱骨內外髁骨折、肱骨遠端骨骺骨折等,其中兒童肱骨髁上骨折是引發(fā)肘內翻最常見的原因。其產生的原因有骨折后尺側骨皮質壓縮塌陷、外髁的過度生長以及內髁的生長抑制等。肱骨遠端外側楔形截骨治療肘內翻是比較常用的方法,然而術后常有殘留的肘外側凸起。Yun 等［1］設計的倒“V”形截骨治療肘內翻,能較好解決肱骨遠端外髁突起。選擇2016～2018 年本院收治23 例肘內翻患兒作為研究對象,其中倒“V”形截骨7 例與外側楔形截骨16 例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016～2018年本院收治的23例肘內翻患兒作為研究對象,按截骨方法不同分為A組(7例)和B組(16例)。A組中男4例,女3例；年齡4～9歲,平均年齡7.00歲,術前測量肘內翻角度23～30°,平均肘內翻角度24.7°。B組男11例,女5例;年齡4～13歲,平均年齡6.18歲；術前測量肘內翻角度15～30°,平均肘內翻角度21.0°。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 截骨方法 A組患兒采用肱骨遠端倒“V”形截骨,B組患兒采用肱骨遠端外側楔形截骨。①倒“V”形截骨法［1］：截骨角度(B)=內翻角+健側提攜角。確定截骨部位：截骨底邊為垂直肱骨遠端干骺端外側骨皮質并位于鷹嘴窩上方。確定去除三角形截骨塊后,截骨間隙需貼服閉合。見圖1。用克氏針交叉固定截骨遠近端。②在鷹嘴窩上方處行楔形截骨。截骨角度(C)=內翻角+健側提攜角,內側骨皮質截斷,保持遠端截骨線垂直于肱骨干。以此截骨線為底進行截骨,截骨后截骨端緊密對合。用克氏針或空心螺釘固定截骨遠近端。見圖2。

1.2.2 測量方法 利用Carestream Vue PACS 影像測量軟件,測量截骨角度及肱骨遠端內外髁間寬度：①術前攝雙側肘關節(jié)X 線片,在正位X 線片上測量患側內翻角及健側提攜角,截骨角度=患側內翻角+健側提攜角。②測量術前及術后截骨愈合后患側肱骨遠端內外髁間寬度(The interepicondylar width,IEW)［2］。③測量術后患側提攜角。④術前及術后肘外側突起指數(shù)(Lateral condylar prominence index,LCPI)［3］,見圖3A～D、圖4A～D。并且10～18 個月后對所有患兒進行隨訪。

圖1 倒“V”形截骨

圖2 外側楔形截骨

圖3 倒“V”形截骨,男,6歲

圖4 外側楔形截骨,男,4歲

1.3 觀察指標 觀察患兒隨訪情況；比較兩組治療前后IEW、LCPI；比較兩組術后患側提攜角。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。組內治療前后比較采用Wilcoxon配對秩和檢驗；組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況 23例均獲得隨訪,未出現(xiàn)肘內翻復發(fā)、無傷口感染、無血管神經損傷。

2.2 兩組治療前后IEW、LCPI比較 A組術前平均IEW為43.57 mm,與術后的43.71mm比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術前平均LCPI為-15%,與術后的-10%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。B組術前平均IEW為39.18 mm、平均LCPI為-13%,與術后的41.75 mm、23%比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組術后患側提攜角比較 A組術后患側平均提攜角為5.57°,與B組的6.12°比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

治療肘內翻主要是通過肱骨遠端截骨矯形。截骨方法比較多,包括外側楔形截骨、階梯狀外側楔形截骨、肱骨三維截骨等,對肘內翻的矯正均起到較好的治療作用,但這些手術方法或多或少存在肱骨遠端外髁突起遺留畸形的問題。Devnani［4］通過外側楔形截骨治療肘內翻,使用窄鋼板固定截骨兩端,同時稍將截骨遠端內移減少外髁凸起問題。李玉嬋等［5］在外側楔形截骨后,通過截骨遠端內移基本改善了外髁凸起問題,但肱骨遠端內側凸起,有部分患兒出現(xiàn)神經損傷。作者在行外側楔形截骨后并沒有內移截骨遠端,主要是擔心尺神經的損傷。Pankaj 等［6］通過“Dome”截骨解決了外髁凸起問題,但截骨線呈弧形,操作難度較大,且報告12 例肘內翻術后有1 例出現(xiàn)尺神經麻痹。相關文獻［2］通過測量骨折受傷時及骨折愈合的IEW 來評估骨折后肱骨外髁凸起程度。Wong 等［3］用LCPI 來評估肘內翻術前及截骨后變化,正常情況下LCPI 應為負值,而外側楔形截骨術后變?yōu)檎?。通過倒“V”形截骨能避免外髁凸起,以往研究［7］主要是通過對外觀形態(tài)觀察。而本研究通過影像資料測量結合統(tǒng)計分析結果證實倒“V”形截骨能避免肱骨遠端外側的突起。2016～2018 年對7 例肘內翻患兒應用倒“V”形截骨技術進行矯形治療。與這3 年間16 例外側楔形截骨矯正肘內翻進行比較,結果顯示,23 例患兒均獲得隨訪,未出現(xiàn)肘內翻復發(fā)、無傷口感染、無血管神經損傷。A 組術前平均IEW為43.57 mm,與術后的43.71mm 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術前平均LCPI 為-15%,與術后的-10%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。顯示A 組術后IEW 及LCPI 較術前無明顯改變,倒“V”形截骨術后不會加重肱骨外髁突出。B 組術前平均IEW 為39.18 mm、平均LCPI 為-13%,與術后的41.75 mm、23%比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。顯示外側楔形截骨術后IEW 及LCPI 較術前明顯改變,外側楔形截骨術后會加重肱骨外髁突出。A 組術后患側平均提攜角為5.57°,與B 組的6.12°比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明兩種截骨術矯正肘內翻效果無明顯差別。

在倒“V”形截骨時,肱骨遠端截骨要注意勿入關節(jié),使截骨線位于鷹嘴窩上緣,同時截骨線一定要垂直外側骨皮質。AB 線截骨后可將肱骨近端提出傷口,在骨翹板保護下直視操作截取AC線及BC線,更能避免損傷神經及周圍組織。同時要注意C 角為直角。本研究顯示倒“V”形截骨是矯正肘內翻最好治療方法之一,與Takagi 等［8］觀點一致,

綜上所述,倒“V”形截骨相對簡便,矯正兒童肘內翻效果確切,同時能夠避免肱骨外髁的突起畸形。