桂枝及其類(lèi)方在疼痛治療中的研究進(jìn)展

譚政 王海洋 湯小虎

摘要：桂枝及其類(lèi)方在疼痛治療中應(yīng)用廣泛，在臨床中可用來(lái)治療內(nèi)科、骨科、婦科等多個(gè)學(xué)科，多種性質(zhì)的疼痛，桂枝單藥、桂枝配伍組合及多種桂枝類(lèi)方的抗炎止痛作用也已經(jīng)在實(shí)驗(yàn)研究中也得到證實(shí)。但目前關(guān)于桂枝及其類(lèi)方的研究仍存在理論研究不足、缺少系統(tǒng)性統(tǒng)計(jì)、應(yīng)用范圍有待進(jìn)一步挖掘等問(wèn)題。運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)桂枝及其類(lèi)方進(jìn)行數(shù)字化、定量化和信息化研究可能是未來(lái)的研究方向。

關(guān)鍵詞：桂枝;疼痛;研究進(jìn)展

中圖分類(lèi)號(hào)：R255.6?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）09-0080-03

疼痛是一種使人不愉快的感覺(jué)和情緒上的不良感受，并伴隨存在的或潛在的病理?yè)p傷，它既是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，同時(shí)也是機(jī)體對(duì)傷害刺激的預(yù)警[1]。疼痛會(huì)嚴(yán)重影響人們的軀體和社會(huì)功能，甚至?xí)?dǎo)致許多人無(wú)法參與正常的生活和社交活動(dòng)。目前非甾體抗炎止痛藥是全球使用最多的藥物種類(lèi)之一，用于一般常見(jiàn)的疼痛。如果使用不當(dāng)，會(huì)對(duì)人體健康造成損害。隨著使用的增多，這類(lèi)藥物的安全問(wèn)題也越來(lái)越受到社會(huì)和政府的關(guān)注。美國(guó)FDA曾發(fā)布聲明，稱(chēng)所有的非甾體抗炎藥大都有潛在的心血管事件隱患和消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。中樞性止痛藥、麻醉性止痛藥的止痛作用雖然很強(qiáng)，但長(zhǎng)期使用易成癮[2]。

我國(guó)幾千年來(lái)中醫(yī)藥治療疼痛積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中藥在治療疼痛方面具有多靶點(diǎn)效應(yīng)，并且無(wú)成癮性、不良反應(yīng)少及資源豐富等優(yōu)勢(shì)，正確應(yīng)用往往有較好的療效，許多中藥在止痛的同時(shí)有其他作用，如理氣、活血、扶正、散寒等[3]。許多醫(yī)家臨床運(yùn)用桂枝（肉桂）及其類(lèi)方，如桂芍知母湯、葛根湯、少腹逐瘀湯、小建中湯等治療自身免疫性疾病、頸肩腰腿痛、胃痛、婦科少腹疼痛等多有效驗(yàn)。

1 中醫(yī)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)及治療疼痛的研究現(xiàn)狀

中醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和診療歷史悠久，有其獨(dú)特的理論體系和豐富的治療方法，中醫(yī)常以“不通則痛”和“不榮則痛”來(lái)闡述疼痛的病機(jī)。《素問(wèn)·舉痛論》指出：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，“氣客于腸胃之間，膜原之下。血不得散，小絡(luò)急引故痛”。后世醫(yī)家都依此作為疼痛的病機(jī)來(lái)解釋”不通則痛”?！安煌▌t痛”的病理機(jī)制主要包括經(jīng)絡(luò)踡急、經(jīng)絡(luò)脹滿、氣機(jī)不通、氣機(jī)紊亂、血瘀不通等[4]。

而關(guān)于“不榮則通”，張仲景《傷寒論》在麻黃湯禁例中指出：“身疼痛……尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也”;羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中認(rèn)為“清陽(yáng)之氣愈虧損，不能上榮……所以頭苦痛”;氣血不足，陰精虧損，陽(yáng)氣虛衰，臟腑經(jīng)脈，器管孔竅，四肢百骸失于濡潤(rùn)溫養(yǎng)而引起疼痛，“不榮則痛”的病理機(jī)制同時(shí)包括有氣虛不煦和血虛不濡等[4]。

中醫(yī)治療疼痛本著治病求本的原則，針對(duì)“不通”和“不榮”兩種病機(jī)，分別采取通與補(bǔ)的方法。常選用疏風(fēng)止痛法、散寒止痛法、清熱止痛法、理氣止痛法、活血止痛法、化積止痛法、益氣止痛法、補(bǔ)血止痛法等治法[4]。而在疼痛的具體治療方面，中醫(yī)多學(xué)科綜合的整體優(yōu)勢(shì)得到了充分的體現(xiàn)，中醫(yī)治療疼痛常選用中藥內(nèi)服、中藥外用等綜合療法，內(nèi)調(diào)臟腑，外理經(jīng)絡(luò)，達(dá)到扶正祛邪的效果。中藥內(nèi)服、中藥外用應(yīng)用尤其廣泛，對(duì)臨床各類(lèi)疼痛的治療起到了良好的效果[5]。

2 桂枝及其類(lèi)方在疼痛治療中的研究進(jìn)展

2.1 理論研究進(jìn)展 桂枝性溫，味辛、甘。入膀胱、心、肺經(jīng)[6]。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》治痛之法，立桂枝湯之方，開(kāi)后世治痛之門(mén)。在《傷寒論》的113方中，有44方用了桂枝。從臨床文獻(xiàn)來(lái)看，桂枝可用于發(fā)熱、自汗、身體痛、腹痛、頭痛、月經(jīng)不調(diào)、瘀血等，桂枝類(lèi)方的臨床應(yīng)用范圍很廣[7]。根據(jù)《百病之主桂枝說(shuō)》一書(shū)中的歸納，桂枝的功效主要有散寒解表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫通經(jīng)脈、溫助陽(yáng)氣、平?jīng)_降逆、利肝肺氣等六個(gè)方面[8]，桂枝功擅散寒解表，故對(duì)于風(fēng)邪、寒邪侵襲人體所致的疼痛可起到疏風(fēng)散寒止痛的作用，如其類(lèi)方麻黃湯可治外感風(fēng)寒表實(shí)證所致周身疼痛，葛根湯可治外感風(fēng)寒所致的項(xiàng)背痛。桂枝又可溫通經(jīng)脈，故對(duì)于寒邪閉阻經(jīng)絡(luò)肢體關(guān)節(jié)所致的疼痛，瘀血阻滯血脈所致的痛經(jīng)也有明確的治療作用，如其類(lèi)方桂枝附子湯可治療痛痹，少腹逐瘀湯可治療婦人下腹部的疼痛，而桂枝溫助陽(yáng)氣的作用則對(duì)于氣血虧虛所引起的“不榮則通”可起到助陽(yáng)補(bǔ)氣補(bǔ)血的作用，如其類(lèi)方小建中湯可治療虛寒性腹痛，黃芪桂枝五物湯可治療血痹引起的疼痛。而在現(xiàn)代中醫(yī)臨床各科治療疼痛時(shí)桂枝及其類(lèi)方的應(yīng)用也十分廣泛。

2.2 臨床研究進(jìn)展 在中醫(yī)內(nèi)科治療中，湯小虎教授在早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中常運(yùn)用桂枝及其類(lèi)方，對(duì)于早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎因風(fēng)、寒、濕、熱之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，而形成的行痹、痛痹、著痹和熱痹等，均可以運(yùn)用桂枝及其類(lèi)方化裁治療。并根據(jù)不同證型靈活配伍祛風(fēng)通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)、清熱除濕、活血通絡(luò)、化痰通絡(luò)、益氣養(yǎng)血之品，?？善鸬窖杆倬徑馓弁吹男Ч鸞9]。許氏以桂枝湯加減運(yùn)用，治療胃脘痛患者80例，總有效率為90%[10]。黃氏用柴胡桂枝湯合理中湯治療胃脘痛，總有效率為88.9%，療效優(yōu)于單純西藥口服[11]。杜氏以少腹逐瘀湯為主方加減，治療腎絞痛20余例，取得了良好的療效[12]。黃氏用加味桂枝加葛根湯治療帕金森病疼痛患者，可減輕帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能癥狀，改善其日常活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得推廣[13]。郝騰騰等運(yùn)用桂枝類(lèi)方柴胡桂枝湯加減治療癌性疼痛取得了良好的療效[14]。

在中醫(yī)骨傷科治療中，岳氏用桂枝芍藥知母湯加味治療慢性風(fēng)濕熱性腰腿痛72例，總有效率 98.6%[15]。王氏等用葛根桂枝湯加減治療頸椎病118例，總有效率94.1%[16]。李氏黃芪桂枝五物湯治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征45例，結(jié)果45例患者臨床治愈13例，好轉(zhuǎn)28例，未愈4例，總有效率91.1%[17]。在白氏觀察桂枝芍藥湯治療腰腿痛寒濕證的臨床療效及對(duì)血清P物質(zhì)的影響觀察結(jié)果顯示，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，桂枝芍藥湯治療可提高臨床療效，顯著減少患者VAS評(píng)分，提示桂枝芍藥湯治療腰腿痛療效顯著[18]。

在中醫(yī)婦科疼痛治療中，桂枝及其類(lèi)方的應(yīng)用也非常廣泛，如葉氏常應(yīng)用桂枝類(lèi)方小建中湯類(lèi)治療氣血不足型婦科下腹部痛，應(yīng)用桂枝茯苓丸類(lèi)加減治療血瘀型婦科下腹部痛，應(yīng)用桃核承氣湯類(lèi)加減治療瘀熱互結(jié)下焦型婦科下腹部痛，應(yīng)用少腹逐瘀湯類(lèi)加減治療少腹寒濕瘀阻型婦科下腹部痛，應(yīng)用桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療脾虛夾瘀型婦科下腹部痛。其認(rèn)為效佳可能與桂枝改善微循環(huán)，調(diào)整體液免疫和細(xì)胞免疫，抗炎，抑制細(xì)菌，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜作用等有關(guān)[19]。陸氏在探討黃芪桂枝五物湯加減治療產(chǎn)后身痛的臨床效果，并分析58例患者的治療總有效率中顯示，研究組患者中顯效15例，顯效率為51.72%，有效12例，有效率為41.38%，總有效率為93.10%，顯著高于對(duì)照組68.96%，研究組患者滿意度（93.10%）明顯高于對(duì)照組（62.07%），黃芪桂枝五物湯加減治療產(chǎn)后身痛的臨床效果明顯，能夠有效提高患者的治療總有效率，且具有益氣溫經(jīng)、和營(yíng)通弊的作用[20]。

2.3 實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展 唐氏等采用熱板法和扭體法觀察桂枝的鎮(zhèn)痛作用，結(jié)果顯示，桂枝對(duì)熱致痛小鼠可明顯延長(zhǎng)其痛閾時(shí)間，對(duì)小鼠醋酸所致的疼痛，有顯著的拮抗作用[21]。黃氏對(duì)黃芪桂枝五物湯及其配伍進(jìn)行了抗炎鎮(zhèn)痛的比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全方及方中各藥對(duì)組對(duì)二甲苯、蛋清所致急性炎癥有明顯抑制作用，對(duì)大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎也有較好的抑制作用，能降低腹腔炎癥小鼠的毛細(xì)血管通透性，抑制棉球肉芽腫增生，提高小鼠痛閾值，減少醋酸所致小鼠扭體次數(shù)。說(shuō)明黃芪桂枝五物湯有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[22]。馬氏等對(duì)桂枝加葛根湯抗炎鎮(zhèn)痛作用進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)桂枝加葛根湯可明顯抑制福爾馬林致痛試驗(yàn)的第二時(shí)相的疼痛強(qiáng)度、減少小鼠扭體反應(yīng)次數(shù)，并能有效地抑制兔模型神經(jīng)根周?chē)植康难装Y因子PGE2，6-K-PGFla，說(shuō)明了桂枝加葛根湯具有抗炎止痛功能[23]。張氏在探討桂枝加大黃湯的鎮(zhèn)痛作用中，采用小鼠熱水縮尾法、熱板法和醋酸扭體法觀察分析桂枝加大黃湯和延胡索水煎液的鎮(zhèn)痛作用，結(jié)果顯示與正常對(duì)照組比較，桂枝加大黃湯和延胡索水煎液能夠提高熱水縮尾法和熱板法所致小鼠的痛閾值，減少小鼠扭體次數(shù)，桂枝加大黃湯具有鎮(zhèn)痛作用，其對(duì)腹痛的治療效果優(yōu)于延胡索水煎液[24]。

湯小虎教授通過(guò)研究桂枝及其配伍對(duì)CIA大鼠血清TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎細(xì)胞因子的影響，結(jié)果顯示治療后桂枝及各配伍組關(guān)節(jié)炎指數(shù)明顯均降低，證實(shí)了桂枝及不同配伍可以降低CIA大鼠血清中異常增高的TNF-α、IL-6濃度，提示這可能是桂枝治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)理之一[25]。另一實(shí)驗(yàn)觀察了桂枝、桂枝附子各種劑型對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同劑型的桂枝、桂枝與附子配伍，可發(fā)揮溫通經(jīng)脈功效，達(dá)到抗炎作用，這與其下調(diào)促炎細(xì)胞因子有關(guān)，這可能是桂枝及其配伍長(zhǎng)期用于風(fēng)濕痹證的原因[26]。

3 討論與展望

桂枝及其類(lèi)方在疼痛治療中應(yīng)用廣泛，其對(duì)于多個(gè)部位的疼痛，多種性質(zhì)的疼痛都有良效，而且桂枝、桂枝配伍及其類(lèi)方的抗炎止痛作用已經(jīng)得到實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。但目前關(guān)于桂枝及其類(lèi)方治療疼痛的研究仍存在一些亟待解決的問(wèn)題：

3.1 理論研究不足 目前基礎(chǔ)研究主要集中在傳統(tǒng)理論回顧性、釋理性的文獻(xiàn)再整理研究，臨床研究主要集中在單一指標(biāo)的療效對(duì)比觀察，對(duì)于配伍理論、類(lèi)方研究等方劑現(xiàn)代化研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)關(guān)注不夠[27]，對(duì)桂枝及其類(lèi)方治療疼痛的量效關(guān)系的基本特征及內(nèi)在特點(diǎn)的研究較為缺乏。

3.2 缺少系統(tǒng)性統(tǒng)計(jì) 目前報(bào)道的桂枝類(lèi)方治療疼痛的研究大多采用傳統(tǒng)文獻(xiàn)研究方法，偏重于釋理，所采用的方法各有根據(jù)，無(wú)統(tǒng)一的觀察標(biāo)準(zhǔn)和治療標(biāo)準(zhǔn)，缺少系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析，即使臨床療效觀察采用的樣本量也很小，缺乏基于現(xiàn)代信息技術(shù)的相關(guān)研究。所得出的結(jié)論無(wú)法進(jìn)行比較總結(jié)，不利于推廣應(yīng)用。

3.3 應(yīng)用范圍有待進(jìn)一步挖掘 目前在臨床使用中主要用于輕到中度的疼痛，對(duì)于重度疼痛單純內(nèi)服外用中藥往往達(dá)不到理想的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛的效果還有待于進(jìn)一步提高。

開(kāi)展類(lèi)方的研究、方藥量效關(guān)系的研究及運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)進(jìn)行數(shù)字化、定量化和信息化研究可能是未來(lái)的研究方向。這有利于揭示桂枝及其類(lèi)方治療疼痛的方證對(duì)應(yīng)關(guān)系，核心配伍關(guān)系、量效關(guān)系、有利于發(fā)現(xiàn)治療重度疼痛的方藥。

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（收稿日期：2019-05-06）