郭妍 徐藝

摘要：朱丹溪乃金元四大家之一，其總結(jié)畢生臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立新說，提出了“六郁學(xué)說”，為后世臨床豐富了理論基礎(chǔ)及論治經(jīng)驗(yàn)。丹溪認(rèn)為“郁”是諸多疾病產(chǎn)生的一個重要原因，郁之見癥，實(shí)則責(zé)之于中焦，然泄瀉一疾，亦主在中焦矣;故臨床見泄瀉之苦，也可從氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁為病因的角度出發(fā)，升提中焦，分而治之，亦可獲良效。

關(guān)鍵詞：朱丹溪;六郁學(xué)說;泄瀉;治法

中圖分類號：R256.34?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0097-03

泄瀉為臨床常見病，是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣的病證[1]。前賢醫(yī)者對此疾因機(jī)及治法頗有論述，為后世留下了豐富的理論積淀及大量醫(yī)案。筆者平素臨床實(shí)踐中除應(yīng)用泄瀉常規(guī)治法外，從丹溪六郁學(xué)術(shù)思想出發(fā)，并酌情應(yīng)用其疏肝解郁、治痰先治氣等方法治療泄瀉，臨床療效尚顯?，F(xiàn)淺闡拙見，以就正于醫(yī)界同仁。

1 朱氏六郁說

《素問·六元正紀(jì)大論》在五運(yùn)六氣的理論基礎(chǔ)上提出了五運(yùn)太過或不及均可引起木郁、火郁、土郁、金郁、水郁等五郁病癥，形成了五郁學(xué)說。但五郁之說空有理論且有一定的局限性，不能很好地服務(wù)于臨床診療。朱丹溪在總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》五郁學(xué)說的基礎(chǔ)上加以自己的臨證經(jīng)驗(yàn)及心得，創(chuàng)立了氣、血、痰、火、濕、食郁的六郁學(xué)說。丹溪認(rèn)為，“郁”是諸多疾病產(chǎn)生的一個重要原因，“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”[2]。

后世醫(yī)家見郁之癥，多從肝論治，實(shí)違丹溪之本心也。氣血怫郁，諸病則生，肝主舒泄，可保全身氣機(jī)通而不滯，散而不郁;而情志不暢，飲食不慎，不避寒溫，均可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。氣滯易傷肝，而仲景有云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。脾受肝犯，升降失司，運(yùn)化失常，水谷精微不達(dá)四末，則食滯不化，水濕不得脾運(yùn)，則聚而成痰，氣滯不能行血，則停而成瘀，食瘀痰久則郁而化火。郁之見癥，看似肝為所傷之臟，實(shí)則責(zé)之于中焦。正如《丹溪心法》云：“凡郁皆在中焦”。[2]其弟子戴思恭進(jìn)一步解釋其師之意——中焦升降失司，運(yùn)化失常，是導(dǎo)致六郁的主要原因。

丹溪解諸郁，重在升提。馬氏[3]認(rèn)為丹溪解六郁，香附、蒼術(shù)、川芎三味藥最為常用，三藥辛香升散開泄，以升提為主，且三藥皆入脾經(jīng)，其中兩藥又可入胃經(jīng)與肝經(jīng)，合用之，意在升提中焦。此為丹溪六郁責(zé)在中焦的學(xué)術(shù)思想及其解郁思路的體現(xiàn)。脾氣虛而不能升舉，陷入下焦而泄瀉者，當(dāng)開提其氣以升之[4];脾氣滯而不能運(yùn)水，聚水成濕而泄瀉者，當(dāng)利其小水以運(yùn)之;脾氣結(jié)而不能化谷，食滯中焦而泄瀉者，當(dāng)消食化積以導(dǎo)之。

人身諸病多生于郁，六郁多相互影響，然以氣郁為先。脾胃表里相和，一升一降，為氣機(jī)升降之樞紐，且脾胃居中，上有心肺，下有肝腎，一有妄動，易致臟器不和而有虛實(shí)克勝之變[5]。當(dāng)今快節(jié)奏、高壓力的生活模式，為許多疾病的發(fā)生埋下了隱患。長期承受巨大壓力，無法排解，影響肝之疏泄;加之諸多不良生活習(xí)慣，諸如：熬夜、飲食不規(guī)律、暴飲暴食等，影響脾之運(yùn)化?？旃?jié)奏的生活雖然催化出便捷的生活、出行方式，卻也致使身體始終處于高強(qiáng)度運(yùn)轉(zhuǎn)之中，不能得到充分的休息;久之身體虛損;而形體勞役最易引起脾胃方面的問題，歲歲如此，身體處于惡性循環(huán)之中。

氣機(jī)郁滯，氣行不暢，水液停運(yùn)，聚而成濕;郁滯中焦，損傷脾胃，傳化失常，小腸無以泌別清濁，大腸失其傳導(dǎo)，故發(fā)為泄瀉。臨證見于泄瀉，眾醫(yī)家多從濕論治，急性見癥者，或溫化，或清化，或清暑，結(jié)合健脾;慢性見癥者，或抑肝，或補(bǔ)火，兼以健脾。此乃忠于泄瀉之基本病機(jī)—脾虛濕盛也。筆者認(rèn)為，六郁既以影響中焦為要，而泄瀉病位主在中焦之脾，故泄瀉除從濕論治外，還可以六郁為病因，從升提中焦出發(fā)，分而論治。

2 六郁致瀉說

2.1 氣郁—肝氣不達(dá)，升降失常 六郁以氣郁為先。氣郁，常因情緒波動、失其常度，或所愿不遂，或突受刺激，或貧窘所迫，或暴怒所傷，或悲哀所致，或思念太過而成。氣機(jī)郁滯，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，水谷之精微不達(dá)四末，壅于中焦;飲入之津液，代謝之水液，無以行運(yùn)，停于中焦，聚而成濕，則發(fā)為氣郁泄瀉。癥見：每逢抑郁惱怒，或情緒緊張之時，即泄，腹中攻竄作痛，脅腹疼痛，多為脹痛，可伴有胸脅部痞悶，得矢氣則脹痛稍減，舌苔薄白或膩，脈弦。

既以氣郁為先，臨證診治以“擒賊先擒王”為法，診治中抓其邪氣之首腦，并以我方之精銳藥品攻之，邪氣一方群龍無首，則敗;氣郁泄瀉之賊之王是為氣郁也，故當(dāng)率先暢通氣機(jī)，開泄中焦。

方選越鞠丸合參苓白術(shù)散加減，藥用香附、川芎、柴胡、蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)、山藥、砂仁、炙甘草;其中香附、柴胡、川芎、蒼術(shù)之品升提中焦，理氣開郁，氣行濕運(yùn);并用茯苓、白術(shù)、山藥、炙甘草等，取其補(bǔ)脾滲濕止瀉之功，更令脾運(yùn)得健，濕無所藏;巧用砂仁芳香醒脾，暢通氣機(jī)。肝主疏泄，條達(dá)一身之氣;脾主運(yùn)化，調(diào)暢升降之勢;若以五行論之，肝屬木，脾屬土，木旺克伐太過，則脾土傷，終至中焦壅塞，氣機(jī)不達(dá)。郁滯得解，疏運(yùn)得復(fù)，津液得運(yùn)，水液得化，中焦之壅已通，泄由何來哉！縱觀全方，氣郁得舒則泄瀉自止。

2.2 血郁—血絡(luò)拘急，氣血失和 氣為血之帥，氣行則血行。血郁，多由七情內(nèi)傷、郁結(jié)日久波及血分，或血虛脈道失充，血行不暢，或經(jīng)產(chǎn)留癖，或因跌撲外傷而成。氣行不暢，血停脈道，則成瘀血;離經(jīng)之血傷損血絡(luò)，血絡(luò)拘急，又阻氣之暢達(dá)，氣不能行，而致氣血翻涌，失于和氣;氣血怫郁，百病則現(xiàn)。癥見：腹痛如刺，泄瀉纏綿難愈，或見便中帶血，舌淡黯，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。氣郁不解，轉(zhuǎn)入血絡(luò)，脾土不疏[1]，則可見瘀血之癥;瘀血本為離經(jīng)之血，泛于皮膚可見皮膚瘀斑，侵于腸道，可見便中帶血。

即有離經(jīng)之瘀，本當(dāng)以活血化瘀為要，但應(yīng)遵“氣為血帥”之理，臨證診治以“圍魏救趙”為法，包抄敵人（血瘀）后方（氣行不暢），迫使其不能繼續(xù)攻擊我方，只得鳴金收兵，故我方得勝。血郁泄瀉之“魏”為氣行不暢，其“趙”為瘀血諸癥，故當(dāng)主以散瘀，佐以行氣，以達(dá)“救趙”之功。

方選丹參飲合血府逐瘀湯加減，藥用桃仁、當(dāng)歸、紅花、赤芍、牛膝、川芎、柴胡、香附、枳殼、甘草、丹參、檀香、砂仁;方中除活血化瘀諸藥外，尚有行氣疏肝解郁之柴胡，行氣開胸寬中之枳殼，理氣寬中解郁之香附，行氣活血止痛之川芎;諸藥合用，共奏氣行則瘀散，血暢則痛止之功。

2.3 濕郁—濕壅腸道，清濁相混 泄瀉的病機(jī)關(guān)鍵即為一個“濕”字，故有“無濕不成瀉”之說。濕郁，常因雨露嵐氣侵襲，或坐臥濕地，或汗出濕衣而成。外感濕邪，若體內(nèi)機(jī)能正常，則所獲之濕可由脾運(yùn)，以糟粕之態(tài)排出體外，保持人體氣血沖和。然濕性重濁、黏滯，又極易阻礙氣機(jī)，且中焦之脾喜燥惡濕，濕傷于脾，脾氣亦虛，脾虛不能運(yùn)化所獲之外濕，又因自虛而生發(fā)內(nèi)濕;濕性又易趨下，則壅塞于腸道，與水谷相和，水反為濕，谷反為滯，相夾而下，清濁相混，發(fā)為濕郁泄瀉。癥見：瀉下清稀，甚如水樣，腹痛腸鳴，或可伴有頭重昏懵，苔白膩，脈濡緩。

濕即是病理產(chǎn)物，看似為無用之物，然細(xì)想之，其真無用乎？臨證診治以“借尸還魂”為法，善治病者，可假借無用之物，利用其特點(diǎn)，使之發(fā)揮成效，方選胃苓湯加減。若為外感濕邪，兼有外感表癥者，則合藿香正氣散或加荊、防以增疏風(fēng)散寒之力;若為脾虛生濕，兼見胸悶腹脹、肢體倦怠者，應(yīng)著重健脾燥濕，淡滲分利，酌加厚樸、藿香、大腹皮、茯苓、澤瀉等藥物。

丹溪講到“泄瀉者，水濕所為也，由濕本土，土乃脾胃之氣也。得此證者，或因于內(nèi)傷，或感于外邪，皆能動乎脾濕。脾病則升舉之氣下陷，濕變注并出大腸之道，以胃與大腸同乎陽明一經(jīng)也”[2]。其認(rèn)為治療泄瀉，“惟分利小水最是長策”。張景岳亦言：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策”。

2.4 火郁—熱迫腸絡(luò)，傳導(dǎo)失司 火郁，常因陰虛生內(nèi)熱，或者胃虛食冷物，抑遏陽氣郁而發(fā)熱，六郁獨(dú)不言風(fēng)寒，是因?yàn)轱L(fēng)寒常郁而化熱，這也是熱郁的重要病因。溫為熱之漸，火為熱之極，故對于火郁的理解可從熱入手。雖以火名之，但病總屬泄瀉范疇，關(guān)鍵仍在“濕”一字中。故火郁泄瀉實(shí)為濕熱合邪。濕熱二邪相兼為病，濕遏中焦，損傷脾胃，不能運(yùn)化水液，水濕停聚則為瀉;熱邪灼迫腸絡(luò)，腸絡(luò)受損，傳導(dǎo)失司，水谷傳導(dǎo)不力則為瀉;癥見：泄瀉腹痛，瀉下急迫，糞便臭穢，口渴有熱，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

戴思恭指出：“腹痛瀉水，腹鳴，痛一陣瀉一陣，是火也?！比缜罢撝?，火郁即為濕熱合邪，故臨證中當(dāng)分裂濕熱同盟，反間二邪，從而使客邪削弱，主邪顯矣，當(dāng)用“偷梁換柱”之法。

方選葛根芩連湯加減。藥用：葛根、黃芩、黃連、醋柴胡、香附、炒白術(shù)、白芍、防風(fēng)、陳皮、木香等。若時值夏季，暑濕犯表，郁遏脾氣，現(xiàn)身熱煩渴、胸悶脘痞、吐泄下利之癥者，為暑濕泄瀉可用新加香薷飲合六一散，或加香薷、佩蘭、薄荷、荷葉、扁豆以增強(qiáng)清暑之力。

2.5 食郁—積滯中焦，運(yùn)化已傷 食郁是因氣機(jī)郁滯，脾運(yùn)失司，不能消谷磨食，積而不消而成。飲食入胃，得胃腐熟，由脾運(yùn)于全身四末，現(xiàn)脾運(yùn)乏力，故水谷不得運(yùn)，積滯中焦。癥見：瀉下糞便臭如敗卵且夾有未消化之食物，瀉后痛減，噯腐酸臭，舌紅，苔厚膩，脈滑。

臨證診治以“假癡不癲”為法，此時中焦運(yùn)化已傷，按照故有思維當(dāng)補(bǔ)益脾氣，使脾在其位而謀其職，但脾氣已傷，若貿(mào)然進(jìn)補(bǔ)益之劑，恐犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒;反用“假癡”，方中用消導(dǎo)之物，本為泄瀉反用下藥，似誤治，實(shí)際這些消導(dǎo)之品是針對壅中之滯，一旦滯開，我所受之?dāng)澈窝詰?zhàn)矣？

方選保和丸合枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減，藥用山楂、神曲、萊菔子、陳皮、茯苓、半夏、連翹、枳實(shí)、大黃、黃芩等。其中山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯，陳皮、半夏、茯苓祛濕，連翹清食滯之郁熱，枳實(shí)、大黃化積清熱。若脾虛較重，可加白術(shù)、扁豆等平補(bǔ)脾胃，白術(shù)在此還兼有通便之用。戴思恭提出：“有宜下而保安者，若長沙言下痢脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之?！贝朔ㄒ彩菍Α巴ㄒ蛲ㄓ谩钡囊粋€體現(xiàn)。

2.6 痰郁—痰阻中宮，下移腸腑 痰郁，常因脾虛等原因造成痰濕留滯而成。脾氣虛弱，津液停聚，凝而成痰，又因運(yùn)化不力，痰液排出不暢，痰阻中宮，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，痰液存于肺中，肺為大腸之臟，大腸之腑不固即成瀉。癥見：頭重昏蒙，胸膈滿悶，欲吐，便中夾有粘液，苔厚膩，脈濡滑。

臨證中以“借刀殺人”為法，痰阻之本其實(shí)為脾氣虛弱，氣行不順，責(zé)之在氣，故借用行氣益脾之刀，使阻中宮之痰消。方選二陳湯合越鞠丸加減。朱星[6]認(rèn)為痰宜豁，用海浮石、青黛、神曲、黃芩、蛤粉。百病多由痰生，但細(xì)思之，痰為病理因素，為標(biāo)，而治病必當(dāng)求其根本，故《丹溪心法》中指出：“善治痰者，不治痰而治氣”。氣順，則一身之津液由氣運(yùn)之，何來停聚凝痰之說？ 故臨證時除用化痰、導(dǎo)痰之品外，還應(yīng)酌加行氣之藥，使痰隨氣消。

臨證中，泄瀉一疾即可有六郁單獨(dú)而致者，又可見六郁相兼而病者。臨證中多見氣郁與火郁相兼者，是以“氣有余，便是火”，氣郁日久則兼夾火郁之癥;還可出現(xiàn)氣血痰三郁兼見者，是以氣行不暢，不能行血，則見血郁之癥，氣機(jī)郁滯，水液停而成痰，則見痰郁之癥，而瘀滯之血、凝聚之痰阻礙氣機(jī)通行全身，則氣郁更重;氣機(jī)郁滯，氣機(jī)升降則亂，運(yùn)化水液受阻，而濕性黏滯，易阻氣機(jī)，二者相互影響，氣郁而濕不得運(yùn)，濕聚更遏氣機(jī)暢通，臨證中可見二者相兼為病。故臨證中不可單一論之，應(yīng)詳查之，詳辨之，才可藥到病除，恰若丹溪之于臨床矣。

筆者在臨證中于諸方中多加以暢通中焦，開郁行氣，健運(yùn)脾胃之品，每每能獲良效。是以泄瀉病因雖雜，但究其病機(jī)，實(shí)為脾運(yùn)失司，水液停運(yùn)，聚而生濕也，故酌加健運(yùn)之品，強(qiáng)脾胃之本，司運(yùn)化之本職，氣行水運(yùn)，濕無以聚;其病位在脾在中焦，故加暢中之藥，通氣機(jī)升降之樞，行升清降濁之用，清濁得分，不能相夾;故病責(zé)之曰中焦者，中焦得開，則疾病向愈。治病治其根本，謂之正途矣。

3 驗(yàn)案一則

李某，男，28歲，2017年09月15日就診?；颊咝篂a病史4年。近因情緒緊張而再發(fā)，泄瀉時腹部疼痛，瀉后疼痛可緩解，每日4-5次，瀉出如水樣，色黃，味稍臭穢，納呆，腹脹間作，其余無特殊不適，夜休尚可，小便未見明顯異常。舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。糞便常規(guī)無異常。1年前曾行腸鏡檢查，提示慢性結(jié)直腸炎?；颊邽楣緯?jì)，公司項(xiàng)目款項(xiàng)需由其存至銀行，患者憂慮錢款丟失，心理負(fù)擔(dān)極重。診斷：泄瀉，辨證為氣郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治當(dāng)理氣調(diào)脾，泄熱開郁，利濕止瀉。具體方藥如下。醋柴胡6 g，制香附6 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍15 g，炒防風(fēng)10 g，廣陳皮9 g，煨木香6 g，淮山藥15 g，葛根10 g，黃芩6 g，焦三仙各15 g，炒谷麥芽各15 g，炙甘草6 g，14劑，日1劑，水煎200 mL，分早晚溫服。服藥5劑后，諸癥大減;后14劑已，泄瀉之疾若失。隨訪2月未見復(fù)發(fā)。

按：患者以“大便呈水樣，且大便次數(shù)增多”為主要臨床癥狀，故據(jù)此辨病為泄瀉。患者既往泄瀉病史4年，此次因情緒緊張而再發(fā)，考慮與情緒不疏，肝氣失于疏泄有關(guān)，故酌加柴胡以條達(dá)肝氣，疏肝解郁，加香附以助柴胡疏肝之功，同時理氣寬中止痛;脾虛，不能運(yùn)化水谷，則納呆，酌加消食開胃之品以增進(jìn)食欲，維持正常消化機(jī)能;患者舌紅苔黃膩，思之為濕熱蘊(yùn)蒸之象，處方時當(dāng)兼顧熱邪。方中用木香，因其歸脾、胃、三焦經(jīng)，能通暢三焦，尤宜脾胃氣滯，為行氣調(diào)中止痛之佳品。現(xiàn)代藥理研究也顯示煨木香具有顯著的抗腹瀉作用，其揮發(fā)油、乙醚提取物有抑菌作用，醇提物有抗炎作用[7]。諸藥相合，共奏泄熱疏郁止瀉之功。

隨著社會的進(jìn)一步發(fā)展，生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式日益得到到人們的注重，病人自身及外界原因，如社會因素等對疾病的治療有很大影響，單純的藥物治療反而在臨床上效果欠佳，所以在臨床實(shí)踐中應(yīng)多思考，大膽創(chuàng)新，將傳統(tǒng)治療方式與心理疏導(dǎo)相結(jié)合。與患者做良好溝通，使患者對自身疾病有一定了解，從患者自身出發(fā)解除精神負(fù)擔(dān)，或許可達(dá)到藥石所不能及之效果。

4 小結(jié)

朱丹溪師承羅知悌，而羅知悌得劉完素之再傳，旁通張子和、李東垣二家之說，丹溪在三位大家的基礎(chǔ)上總結(jié)發(fā)揮，臨證時重視脾胃，對后世醫(yī)家多有啟發(fā)，也為現(xiàn)代臨床提供了豐富的理論基礎(chǔ)和行之有效的臨證方藥。不止泄瀉一疾，其他系統(tǒng)的諸多疾病，凡有六郁之因者，皆可由此論治，以增效于臨床。

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（收稿日期：2019-05-05）