許云姣 吳文笛 蔡悅青 周瑞彬 楊翼豪 姜莉云

摘要：四逆湯是漢代張仲景《傷寒論》中少陰病的主方，用于治療少陰虛寒證。本方由附子、甘草、干姜組成，其藥簡力專，配伍精當，具有溫中祛寒、回陽救逆之效。在傳統(tǒng)中醫(yī)治療中，主要用于治療陽虛陰盛所導致的惡寒倦臥、嘔吐下利、四肢逆冷、大汗淋漓、脈微欲絕等急危重癥患者，被歷代醫(yī)家視為“扶陽的第一要方”。云南“火神派”代表吳榮祖教授在臨證過程中辨治陽虛證時，始終貫徹“上工不治已病治未病”的宗旨。從天人相應的角度，把陽虛證大致分為陽虛證的一般征象及隱潛性陽虛征象，率先提出四逆湯應用于隱潛性陽虛證的辨治，臨床應用于許多屬于陽虛但又未到真陽衰微、亡陽厥逆的慢性疾病，不但縮短療程，還使遠期預后更佳。筆者從四逆湯的組成方解及其臨床藥理研究深入探析四逆湯的組方配伍特色，其附子與甘草、干姜相配即可補土伏火又可增效解毒，證實四逆湯運用于臨床隱潛性陽虛證的安全性與廣泛性，并就四逆湯對心肌細胞的保護作用的實驗研究進行綜述，以期為臨床應用研究該方提供參考。

關鍵詞：四逆湯;研究進展

中圖分類號：R24?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0086-03

四逆湯是漢代張仲景《傷寒論》中用于治療少陰虛寒證的主方，本方由附子、甘草、干姜組成，具有溫中祛寒、回陽救逆之效。主要用于治療陽虛陰盛所導致的惡寒倦臥，嘔吐下利，四肢逆冷，大汗淋漓，脈微欲絕等癥。在傳統(tǒng)中醫(yī)治療中，大多用于急危重癥患者的治療。近年來，隨著臨床研究及實驗研究的發(fā)展，四逆湯被廣泛應用于臨床常見病及部分疑難雜病的治療，并取得良好臨床效果。筆者就近年來有關四逆湯的臨床應用及實驗研究作一綜述。

1 四逆湯方解

《素問·生氣通天論》指出陽氣在人體中的重要地位，“夫自古通天者，生之本，本于陰陽。”“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明?！薄胺碴庩栔?，陽密乃固。兩者不合，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度?！睆纳韺用嬷v，陽氣為生命的根本，陽氣關系到一個人生命的盛衰與存亡。從養(yǎng)生角度講，扶助陽氣，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，使人達到最佳的狀態(tài);從治病方面上講，扶陽可祛病延年達到最好的臨床療效。盧崇漢《扶陽講記》提出“人生立命在于以火立極，治病立法在于以火消陰?！惫省盎鹕衽伞?，理論上推崇陽氣，臨床上溫扶陽氣，以擅用姜（干姜、炮姜、生姜）、桂（肉桂、桂枝）、附子等辛熱藥物著稱，其中尤以擅用附子為突出特點。扶陽派視附子為“扶陽的第一要藥”，四逆湯是“扶陽的第一要方”。對于四逆湯的組方配伍，鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂1]中談到“附子力能補先天欲絕之火種……干姜之辛溫而散，以為前驅蕩盡陰邪，迎陽歸舍，故曰回陽，陽氣即回，若無土覆之，光焰易熄，雖生不永，故又以甘草之甘，以緩其正氣，緩者即伏之之意也，真火伏藏命根永固?！编崥J安認為四逆湯不專為少陰立法，一切陽虛陰盛為病者，皆可服之。早用四逆湯可防治疾病傳變，不必等到肢冷脈絕，陽氣欲脫之時，擴大了四逆湯的使用范圍。

可見四逆湯的組方配伍體現(xiàn)了扶陽的核心思想，方藥中附子、干姜是扶陽的核心藥物，方中雖以附子為君補先天欲絕之火種，但卻以干姜為前驅蕩陰邪，迎陽歸舍，更以甘草之甘，以緩伏真火，使命根永固，可見四逆湯組方精妙，藥少力專，是扶陽的基本方，理中湯、真武湯、白通湯及不少含有附子的扶陽方劑，皆是四逆湯的衍生方，故四逆湯被扶陽大家推崇為“補火種之第一方”、“扶陽的第一要方”。

2 四逆湯配伍特色

2.1 補土伏火 “補土伏火”法是扶陽派創(chuàng)始人清代名醫(yī)鄭欽安常用治法，它指在治療陽虛證時，不能一味的用辛熱助陽藥，還需借用補益脾胃的藥物，補脾土之虛而伏虛陽外越之火，使所補之陽氣不得外越而得以伏藏，療效才會持久[2]。鄭氏的“補土伏火”有兩方面的應用，一是伏藥物之火，二是伏人體自身外越之虛火，使虛火外越或上浮的癥狀得以潛藏。

為說明“補土伏火”的原理，鄭欽安用火與灰的比喻生動的解釋了四逆湯的組方配伍，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌し鹫f》[1]中云：“世多不識伏火之義，即不達古人用藥之妙也。余試為之喻焉。如今之人將火煽紅，而不覆之以灰，雖焰，不久即滅。覆之以灰，火得伏，即可久存……若附子、甘草二物，附子即火也，甘草即土也。古人云，熱不過附子，甜不過甘草。推其極也。古人以藥性之至極，即以補人身立命之至極，二物相需并用，亦寓回陽之義。”這是補土伏藥物之火;在《醫(yī)理真?zhèn)鳌の逍姓f》[1]中云：“火無土不潛藏”，“土薄不能伏之，即大補其土以伏火。”此處鄭氏明確提出“補土伏火“法，但此處是指補脾土以伏虛陽外越之火，即伏元陽外越之虛火?？梢姟把a土伏火”法是扶陽理論的一個具體組方原則和方法，在扶陽主方四逆湯中體現(xiàn)的淋漓盡致，可以說只要掌握好“補土伏火”的原則，就能對四逆湯及其類方靈活應用，且在臨床中還能避免“虛火上炎”癥、中毒等副作用的發(fā)生。

2.2 增效減毒 現(xiàn)代研究表明[3-4]，四逆湯對心肌、腸黏膜、血管系統(tǒng)有治療作用，尤其對心血管系統(tǒng)有較好的保護和治療作用。單味藥作用研究表明，四逆湯中附子具有強心、升壓及抗休克等作用，但附子易導致心律失常;干姜無明顯強心、升壓作用，但能散寒通絡達到改善血液循環(huán)的作用，甘草有清除氧自由基、抗心肌缺血及抗心律失常的作用;全方合用后，既能達到強心、抗心肌缺血、抗心律失常、抗休克以及升壓等作用，顯示出全方配伍的規(guī)律性和合理性。

高嵐等[5]觀察四逆湯全方注射液及單味藥對家兔左心室舒張功能減退的影響。研究表明，四逆湯全方組可明顯改善左心室的舒張功能，而單味附子注射液對急性心肌缺血所致的左心室舒張功能無改善且有毒副作用。

大量研究證明，四逆湯全方的毒性明顯低于單味藥。裴妙榮等[6]對四逆湯全方中附子的不同組成配伍中的烏頭生物堿毒性成分進行測定，結果表明，干姜、甘草對附子均有減毒作用，但甘草減毒作用明顯，干姜減毒次于甘草，且增加甘草用量，烏頭生物堿含量逐漸減少，體現(xiàn)了甘草對附子的解毒作用。驗證了四逆湯組方配伍的減毒作用。故臨證處方若能合理搭配干姜、甘草和附子的比例，可降低附子毒性，充分發(fā)揮四逆湯組方配伍的解毒作用。

3 四逆湯臨床研究

四逆湯自創(chuàng)制以來多用于治療危急重癥。但這大大縮小了四逆湯的應用范圍。臨床上有許多慢性疾病屬于陽虛，但又未到真陽衰微、亡陽厥逆的地步，也可用四逆湯治療，不但縮短療程，還使預后更佳。

“扶陽學派”認為疾病治療過程中應當重視“扶陽”，腎陽乃人立命之本，四逆湯因扶腎陽被視為“扶陽第一方”，溫陽諸方白通湯、白通加豬膽汁湯、理中湯、附子干姜湯、真武湯及自創(chuàng)之封髓丹等，皆從《傷寒論》少陰病“四逆湯”加減化裁而來。盧鑄之師從鄭欽安也主張早用四逆湯，防治疾病傳變，認為凡一切陽虛陰盛為病者，皆可服用，不必等到真陽衰微、亡陽厥逆之時，廣泛靈活運用四逆湯于臨床各科疾病。盧氏在沿用經方四逆湯的基礎上將其上升為四逆法，并適用于治療各類內傷雜病中的陰證。

四逆法運用的核心在于“姜”的轉換，可運用為干姜、煨生姜、炮姜，甚則諸姜同用。盧氏認為干姜的作用在于溫守，多用之于病人脈微欲絕之亡陽證以回陽救逆;生姜具有溫中散寒、溫肺化痰、溫腎散飲之效，其性走竄活潑，故而在臨床中更為多用。

云南“火神派”代表吳榮祖教授在臨證過程中始終貫徹“上工不治已病治未病”的宗旨。他認為目前社會進步，人們的生活節(jié)奏加快，出現(xiàn)了很多導致后天陽氣誤傷的情況，故他首先提出隱潛性陽虛證。認為：“辨證時若及時抓住陽虛證患者出現(xiàn)的很多隱潛性陽虛癥狀，對陽虛陰盛證能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，則可取得滿意療效?！眳菢s祖教授在辨陽虛證時，把陽虛證大致分為陽虛證的一般征象及隱潛性陽虛征象。陽虛證的一般證象為：“畏冷、肢涼、口淡不渴、或喜熱飲、小便夜尿頻多，尿液清長，大便稀薄、面色蒼白、舌苔白或白厚膩或水滑，舌質淡胖，邊齒痕，脈沉細，雙尺脈無力，可兼有神疲乏力、氣短、困倦思睡等氣虛表現(xiàn)?！?/p>

隱潛性陽虛證候在臨床中不明顯，須從天人相應的角度，將脈象的浮、中、沉的變化，結合病人所處的季節(jié)時差變化，以及從二便等各方面來細心觀察?！秱摗ど訇幉∑返?2條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！币虼藚菢s祖教授在對隱潛性陽虛證尤為重視對脈象的觀察。并提出“急”和“宜”即為仲景對潛在陽虛證的未病先防。從脈沉細結合氣息、神態(tài)、聲音、津液代謝、睡眠、二便以及晝夜變化，四季更替，以天人相應觀綜合分析，為隱潛性陽虛的認證要點。

現(xiàn)代臨床應活用四逆湯治療隱潛性陽虛證體現(xiàn)了治未病的特色思維模式，但臨床上大多醫(yī)家用四逆湯治療危急重癥，而對隱潛性陽虛證的認識不足，故廣泛應用四逆湯治療隱潛陽虛證還有待于進一步研究。

4 四逆湯實驗研究

上世紀六、七十年代即開始進行四逆湯的實驗研究，至今，已有許多專家采用儀器分析、分子生物學、藥理病理實驗等技術對四逆湯及其單味藥進行了深入研究。近年來對四逆湯的動物實驗研究大多集中于對心肌細胞的保護作用機制，包括抗休克、改善心肌缺血，增強心臟功能，改善血流動力學;抗動脈粥樣硬化;抗氧化應激、抗心肌纖維化;抗心肌細胞凋亡;調節(jié)免疫-炎癥反應等方面。

邵春紅等[7]研究四逆湯對休克大鼠外周血管的作用，研究表明休克大鼠會出現(xiàn)畏寒肢冷、四肢厥冷、大汗淋漓、少尿或無尿、體溫低等癥狀，給予四逆湯服用后大鼠畏寒緩解，四肢轉溫，顏色明顯轉紅，尿量較前明顯增多，此效應表明四逆湯可擴張外周血管發(fā)揮抗休克作用。

文鴻旭[8]研究四逆湯對急性ST段抬高型心肌梗死患者缺血再灌注損傷情況。研究表明中藥復方四逆湯可改善急性ST段抬高型心肌梗死心肌缺血，增強心臟功能，治療效果顯著，不良反應發(fā)生率低。

王軍梅[9]觀察加味四逆湯對心腎陽虛型慢性心衰（CHF）患者心功能的改善作用，研究發(fā)現(xiàn)治療組LVEF、LVSEd、LVDEd、SV水平的改善幅度均顯著大于對照組，表明加味四逆湯可增強心肌收縮力、增加心輸出量、擴張血管。

繆萍等[10]研究四逆湯及其不同配伍方對心力衰竭大鼠心肌能量代謝的影響，研究結果顯示四逆湯能使慢性心力衰竭大鼠心肌三磷酸腺苷（ATP）的含量增加。表明四逆湯可調節(jié)心力衰竭大鼠心肌的能量代謝，增強心肌收縮力，改善血流動力學。

王艷等[11]研究組分配伍四逆湯對高脂血癥的影響，研究表明四逆湯可明顯降低血清膽固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）、和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，表明四逆湯有抗動脈粥樣硬化作用。

楊瑤等[12]研究四逆湯對氧化應激及大鼠心肌纖維化的影響，研究表明四逆湯可降低血清中MDA水平及SOD活力，減少心肌膠原含量，改善心肌纖維化，提示四逆湯有清除氧自由基和抗脂質過氧化，減少氧化應激反應，實現(xiàn)抗心肌纖維化。

研究表明[13]四逆湯可使Caspase-3的活性下降，Caspase是一類同源蛋白酶，在細胞凋亡、活化及增殖中有重要作用，表明四逆湯可抑制心肌細胞凋亡，起到保護心肌的作用。

程麗飛等[14]研究四逆湯對炎癥因子的影響，發(fā)現(xiàn)四逆湯可抑制細胞炎癥介質TNF-α的釋放，顯著抑制缺血缺氧大鼠心肌細胞H9C2的凋亡，提高心肌細胞存活率，保護心肌細胞。

5 小結

綜上，目前對于四逆湯的臨床研究主要為急危重癥，對隱潛性陽虛證有待進一步研究。而四逆湯的實驗研究主要體現(xiàn)藥理病理實驗、分子生物細胞學等方面，對四逆湯的配伍及作用機制研究比較少，且目前對四逆湯配伍的研究多是從藥理實驗、化學成分和分子生物學進行闡釋的，然而，這些研究多過于單一，未闡述四逆湯中藥材配伍后的變化，對四逆湯的配伍機制仍不清楚，目前有關四逆湯的拆方研究及對其配伍的重要原則“補土伏火”的微觀實驗研究還無相關報道。因此，對“補土伏火”的臨床及實驗有待進一步研究。

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（收稿日期：2019-05-09）