家庭醫(yī)生式服務(wù)中社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系的構(gòu)建路徑探討

曾德蓮

【摘 ?要】家庭醫(yī)師服務(wù)模式是當(dāng)前我國(guó)推動(dòng)基層醫(yī)療體系建設(shè)的重要措施之一，不過(guò)當(dāng)前在模式的實(shí)際實(shí)施中，基層全科醫(yī)生數(shù)量不足是主要的制約因素之一。本文通過(guò)對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生院在家庭醫(yī)生服務(wù)模式基礎(chǔ)上推動(dòng)社區(qū)護(hù)士家庭管理體系建設(shè)的工作實(shí)踐及其初步成效進(jìn)行了介紹和分析，并對(duì)該體系的構(gòu)建進(jìn)行了討論與研究，希望能夠?yàn)榛鶎俞t(yī)療工作的完善起到一些促進(jìn)作用。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生;社區(qū)醫(yī)院;社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系

【中圖分類號(hào)】R249 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???【文章編號(hào)】1004-7484（2019）10-0125-02

引言

家庭醫(yī)師服務(wù)模式是當(dāng)前我國(guó)推動(dòng)基層醫(yī)療體系建設(shè)的重要措施之一。家庭醫(yī)生服務(wù)是指通過(guò)社區(qū)居民、家庭與基層全科醫(yī)生進(jìn)行簽約，從而實(shí)現(xiàn)以社區(qū)首診制以及按人頭預(yù)付的一種衛(wèi)生服務(wù)管理模式，其具有覆蓋范圍廣、醫(yī)患聯(lián)系密切、醫(yī)生收入有保障等優(yōu)點(diǎn)。不過(guò)在當(dāng)前我國(guó)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式發(fā)展時(shí)間較短，還存在著一定的問(wèn)題和困難，其中基層全科醫(yī)生數(shù)量不足是影響該模式實(shí)施的重要因素?；鶎尤漆t(yī)生人才不足導(dǎo)致其無(wú)法為社區(qū)居民提供全面的健康管理和醫(yī)療服務(wù)，或者工作十分繁重。為了解決這一問(wèn)題，推動(dòng)基層醫(yī)療工作發(fā)展，我院嘗試進(jìn)行了家庭醫(yī)生服務(wù)模式基礎(chǔ)上的社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系的建設(shè)，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士人員補(bǔ)足家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，從而擴(kuò)大服務(wù)范圍、提高服務(wù)

1 社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系的建立與實(shí)踐

本社區(qū)衛(wèi)生院在家庭醫(yī)生服務(wù)模式基礎(chǔ)進(jìn)行推動(dòng)社區(qū)護(hù)士家庭管理體系的建設(shè)，在現(xiàn)有6個(gè)可進(jìn)行家庭簽約的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，每一個(gè)團(tuán)隊(duì)有2～3名護(hù)士作為助理，輔助家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)工作的進(jìn)行。

護(hù)理人員的主要工作職責(zé)包括：（1）開展家庭醫(yī)生服務(wù)模式宣傳工作以及居民健康教育工作;（2）協(xié)助家庭醫(yī)生對(duì)簽約家庭進(jìn)行溝通聯(lián)系，獲取家庭成員健康信息并建立健康檔案;（3）為已簽約家庭提供就診、治療預(yù)約工作，并在預(yù)約的同時(shí)對(duì)其進(jìn)行身體狀況的初步評(píng)估，收集病史資料等;（4）對(duì)預(yù)約未就診患者以及就診后患者進(jìn)行電話回訪，了解相關(guān)情況;（5）其他家庭醫(yī)生服務(wù)模式中需要的護(hù)理工作。

2 初步成效

通過(guò)在家庭醫(yī)生服務(wù)模式基礎(chǔ)上推動(dòng)社區(qū)護(hù)士家庭管理體系建設(shè)，獲得了良好的實(shí)施效果。

經(jīng)過(guò)數(shù)月家庭醫(yī)生服務(wù)全科醫(yī)生與護(hù)理人員的協(xié)調(diào)合作下，社區(qū)居民對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)模式有力較好的了解，主動(dòng)進(jìn)行簽約的家庭數(shù)量明顯增長(zhǎng)，區(qū)域內(nèi)簽約常住居民簽約率達(dá)到30以上，60歲以上居民簽約率達(dá)到80%以上。

在家庭醫(yī)生服務(wù)工作開展中，簽約家庭對(duì)于全科醫(yī)生及助理護(hù)理人員的信任度提升，依從性明顯改善，雙方之間建立起了良好的溝通聯(lián)系，多數(shù)患者出現(xiàn)不適時(shí)會(huì)首先咨詢簽約家庭醫(yī)生或助理護(hù)理人員，對(duì)于推動(dòng)社區(qū)首診制有著良好作用。

該體系對(duì)于社區(qū)慢性病患者及其他重點(diǎn)人群的管理效果有效提高，簽約家庭慢性病及重點(diǎn)人員健康檔案建檔率達(dá)到95%以上，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)當(dāng)?shù)芈圆』颊叩挠行Ч芾?，為其提供治療康?fù)、生活等方面的建議，對(duì)于當(dāng)?shù)芈圆“l(fā)展情況統(tǒng)計(jì)分析也能夠起到一定的促進(jìn)。

3 討論

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出，要“加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理服務(wù)和康復(fù)服務(wù)。轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康守門人的職責(zé)”。

在當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的背景下，推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)模式的建設(shè)是一個(gè)重要的途徑。不過(guò)當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足，醫(yī)護(hù)人才大多集中于大城市、大醫(yī)院，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的下沉不足，基層全科醫(yī)生數(shù)量難以滿足家庭醫(yī)生模式下的居民簽約需要，導(dǎo)致家庭醫(yī)生工作繁重、難以全面覆蓋，進(jìn)而影響了該模式的落實(shí)效果，影響了人們對(duì)于該模式的認(rèn)可和信任。

為了更好的推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)模式的順利實(shí)施，如何解決基層醫(yī)護(hù)人員不足是一個(gè)重要的問(wèn)題。護(hù)理人員作為基層醫(yī)療工作的重要組成部分，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員對(duì)于常見(jiàn)病、多發(fā)病有著豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累，與患者之間也能夠進(jìn)行較好的溝通交流，其在家庭醫(yī)生服務(wù)模式中也能夠發(fā)揮出重要的作用，通過(guò)推動(dòng)建設(shè)社區(qū)護(hù)士家庭管理體系，輔助家庭醫(yī)生進(jìn)行患者管理、聯(lián)系等工作，可以一定程度上補(bǔ)足當(dāng)前基層全科醫(yī)生數(shù)量不足的問(wèn)題，分擔(dān)工作壓力，提高家庭醫(yī)生服務(wù)模式的實(shí)施效果。

我院在通過(guò)在家庭醫(yī)生服務(wù)模式基礎(chǔ)上推動(dòng)社區(qū)護(hù)士家庭管理體系建設(shè)，獲得了良好的效果。在該體系的建設(shè)中，護(hù)理人員作為家庭醫(yī)生助理負(fù)責(zé)進(jìn)行健康教育、家庭溝通聯(lián)系、患者健康管理等一系列工作，通過(guò)全科醫(yī)生與護(hù)理人員之間的合理分工與協(xié)調(diào)合作，大大提高了家庭醫(yī)生服務(wù)模式的運(yùn)行效率;實(shí)現(xiàn)了對(duì)更大范圍內(nèi)家庭成員的健康信息監(jiān)測(cè)管理和健康指導(dǎo)，尤其是在對(duì)慢性病患者等重點(diǎn)人群的管理效率上大大提高;居民診療依從性提升，對(duì)于推動(dòng)基層首診、分級(jí)診療等發(fā)揮了較好的作用。

不過(guò)，在社區(qū)護(hù)士家庭管理體系的建設(shè)中也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，例如，護(hù)理人員在該體系中的具體工作規(guī)范有待完善;護(hù)理人員與全科醫(yī)生在患者管理、診療上的職責(zé)責(zé)任需要明確;;護(hù)理人員以助理身份參加家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)導(dǎo)致人力成本提高;護(hù)理人員工作量增加使得相關(guān)績(jī)效考核、激勵(lì)機(jī)制有待完善等。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前我國(guó)十分重視基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)，并不斷推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)模式的發(fā)展。針對(duì)當(dāng)前家庭醫(yī)生服務(wù)模式中存在醫(yī)生數(shù)量不足、無(wú)法實(shí)現(xiàn)家庭居民、醫(yī)療服務(wù)的全面覆蓋等問(wèn)題，通過(guò)將護(hù)理人員以助理身份參與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，建設(shè)社區(qū)護(hù)士家庭管理體系能夠起到較好的解決效果，推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)模式的高效、高質(zhì)量實(shí)現(xiàn)，具有一定的推廣價(jià)值。

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