廖倩 李志英

【摘 ?要】 本研究目的在于探討惡性腫瘤應(yīng)用根因法失效管理模式與效應(yīng)聯(lián)合根因分析（Failuremodeandeffectsanalysis，F(xiàn)MEA）失效方法聯(lián)合應(yīng)用根因分析法在有效降低惡性腫瘤患者拔管率和中心實(shí)施后靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率治療中的失效應(yīng)用模式和效果。研究方法2019年1月-12月，成立失效管理研究團(tuán)隊(duì)，繪制失效管理流程圖分析其失效管理模式，確立其根本原因，并研究制定實(shí)施持續(xù)改進(jìn)的措施，比較其實(shí)施前后靜脈導(dǎo)管危機(jī)平均值（RPN）及中心實(shí)施后靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率的持續(xù)改善措施情況。結(jié)果比較實(shí)施持續(xù)改善失效管理措施后中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率、危機(jī)平均值（RPN）較實(shí)施前危機(jī)值有明顯的持續(xù)改善（p<0.05）。研究結(jié)論比較應(yīng)用根因法和FMEA失效方法聯(lián)合應(yīng)用根因分析有助于降低惡性腫瘤患者實(shí)施前中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管的效率，提高惡性腫瘤患者對(duì)治療的滿意度。

【關(guān)鍵詞】 計(jì)劃性失效導(dǎo)管模式與根因效應(yīng)分析;失效根因分析;計(jì)劃性中心靜脈導(dǎo)管;非計(jì)劃性靜脈拔管

【中圖分類號(hào)】R249 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???【文章編號(hào)】1004-7484（2019）10-0173-02

非計(jì)劃性拔管（Unplannedextubation，UEX）在國內(nèi)應(yīng)用是一種廣泛指未經(jīng)經(jīng)過專業(yè)外科醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)同意或由患者自行將局部導(dǎo)管完全合并拔出或其他的手術(shù)原因（其中可能包括由于專業(yè)外科醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)操作不當(dāng)）導(dǎo)致造成的非非計(jì)劃性局部導(dǎo)管完全裂或脫落，又因?yàn)榭梢员徽`稱為意外性或非計(jì)劃性完全拔管[1]，根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，中心靜脈導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤臨床上的輸液惡性腫瘤治療中，而一些惡性腫瘤科室的患者因輸液治療的需要往往會(huì)選擇留置使用中心靜脈導(dǎo)管，據(jù)尹琦靜等[2-4]的臨床研究結(jié)果顯示，中心靜脈導(dǎo)管UEX的發(fā)生率約為4.24%-14.02%。如何有效保證使用中心靜脈導(dǎo)管的有效安全使用，有效地預(yù)防非計(jì)劃性使用中撥靜脈導(dǎo)管的事故發(fā)生，保證靜脈導(dǎo)管患者安全，提高靜脈導(dǎo)管護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)管理的質(zhì)量就在臨床上顯得非常重要。FMEA是一種防患于未然的、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法和理念[5]，在我國臨床上已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者給藥錯(cuò)誤、意外跌倒、壓瘡等的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中，主要目的是通過量化的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，分析靜脈導(dǎo)管問題可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)和原因，通過根因分析改進(jìn)了流程，預(yù)防了問題的發(fā)生。根因管理分析（RCA）根因分析是一種基于回溯性的不良事件的分析質(zhì)量管理工具，通過回顧性地分析不良的事件，找出事件可能發(fā)生的幾個(gè)根本原因以便于其改進(jìn)。我科技術(shù)人員通過回顧性的根因分析2018年1-12月腫瘤晚期患者使用中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃留置日拔管5例，留置日拔管天數(shù)的發(fā)生率為13954天，非計(jì)劃留置日拔管的發(fā)生率為0.36‰，于2019年1月-2019年12月，應(yīng)用失效質(zhì)量管理模式與效應(yīng)分析技術(shù)聯(lián)合的根因分析兩種回顧性的質(zhì)量管理工具，開展了中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃置管后的全過程質(zhì)量管理，獲得了較好的質(zhì)量管理效果，現(xiàn)作總結(jié)報(bào)告并整理如下。

1 ?資料與方法

1.1 一般資料 ?將患有腫瘤科2018年1-12月中心靜脈置管的患者臨床作為其實(shí)施前的主要研究對(duì)象，將腫瘤科2019年1-12月中心靜脈置管的患者作為其實(shí)施后的主要研究對(duì)象。一般資料實(shí)施前：男865例，女606例，年齡24-80歲，主要為肺癌、鼻咽食管癌、乳腺癌。一般資料實(shí)施后：男788例，女534例，年齡22-82歲，主要為原發(fā)性肺癌、乳腺癌，兩組患者臨床資料比較結(jié)果無明顯差異性（p>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 確立主題 我們從征集的6個(gè)候選主題中，全體成員投票后（每位成員投1票），以降低腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃撥管率獲票數(shù)最多，最后我們的主題確定為應(yīng)用FMEA聯(lián)合RCA降低腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃撥管率。

1.2.2 組建護(hù)理團(tuán)隊(duì) 我院成立了FMEA腫瘤科管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由中心腫瘤科主任護(hù)士長、護(hù)理組長、護(hù)師及高級(jí)護(hù)師職稱以上，臨床醫(yī)療工作護(hù)理經(jīng)驗(yàn)5年以上共8人組成，均熟練掌握了中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理操作常規(guī)，接受系統(tǒng)的FMEA護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，組織工作人員召開了FMEA護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，分析、討論導(dǎo)致腫瘤患者的中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃撥管的主要原因，對(duì)可能導(dǎo)致腫瘤患者的中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性阻塞或拔管的因素情況進(jìn)行了評(píng)估，討論提出持續(xù)改進(jìn)的方案[6]。

1.2.3 繪制程序流程圖 通過團(tuán)隊(duì)成員討論統(tǒng)一，根據(jù)實(shí)際情況將所有步驟繪制成流程圖[7]。預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管流程：

執(zhí)行醫(yī)囑→操作前評(píng)估→術(shù)前簽署同意書及宣教→導(dǎo)管穿刺→健康教育→維護(hù)到位→導(dǎo)管拔除。

1.2.4 分析所有可能的原因 失效管理模式團(tuán)隊(duì)的成員通過分析和回顧了既往的中心靜脈導(dǎo)管非常嚴(yán)重的計(jì)劃性靜脈拔管事件，結(jié)合多年來工作的經(jīng)驗(yàn)與實(shí)際查閱的文獻(xiàn)，利用"頭腦風(fēng)暴法"，列出所有失效可能的原因和失效管理模式，分析潛在的原因。

1.2.5 確立前2位成員失效模式的邏輯分析根本原因 ??根據(jù)表中RPN的數(shù)值，團(tuán)隊(duì)中的成員確立了失效的模式并進(jìn)行了排序，同時(shí)我們使用邏輯分析RCA法中的一張魚骨圖對(duì)團(tuán)隊(duì)中排名前2位的成員確立失效模式的情況進(jìn)行了根本原因[8]的分析，見圖1、圖2所示。

1.2.6 計(jì)算優(yōu)先危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值 運(yùn)用FMEA方法進(jìn)行失效質(zhì)量危機(jī)管理的一個(gè)關(guān)鍵手段是通過計(jì)算得出優(yōu)先危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值（Riskprioritynumber，RPN）。優(yōu)先危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值程度即每個(gè)失效質(zhì)量管理模式的優(yōu)先危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)值（RPN）。RPN=（S）×D）×（O）。（S）的程度即危機(jī)影響嚴(yán)重的程度，（D）探測(cè)度即易發(fā)生的探測(cè)度，（O）即可能發(fā)生的頻度。S、D、O的失效模式等級(jí)劃分一般為1～10分，1分表示非常不可能發(fā)生，10分以上則表示非?？赡馨l(fā)生。由評(píng)分小組8名成員各自獨(dú)立負(fù)責(zé)完成最終的評(píng)分，然后計(jì)算得出最終的失效模式RPN值。值越大表示失效模式的潛在安全隱患越大，需要及時(shí)采取措施加以改善[9]，防范安全風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.7 制定和改進(jìn)的措施 ?對(duì)目前在RPN值中排名前2位的失效模式進(jìn)行根本原因的分析后，制定了綜合性的導(dǎo)管管理改進(jìn)和完善措施[10]。①班班人員針對(duì)靜脈管道固定不牢置管后必須及時(shí)使用導(dǎo)管固定器固定的管道，交接時(shí)要查看靜脈導(dǎo)管固定的情況，有導(dǎo)管松動(dòng)及時(shí)進(jìn)行更換;②針對(duì)病房巡視護(hù)理不到位病房嚴(yán)格執(zhí)行了分級(jí)護(hù)理的制度，密切關(guān)注觀察靜脈導(dǎo)管患者具體病情的變化，按照級(jí)別的護(hù)理巡視病房，并要班班人員查看靜脈導(dǎo)管固定的情況;③組織科室護(hù)理人員加強(qiáng)靜脈導(dǎo)管固定操作人員培訓(xùn);④護(hù)士長晨交班特別強(qiáng)調(diào)靜脈管路安全;⑤床旁交班加強(qiáng)床旁安全宣教;⑥組織制定中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理教育宣傳手冊(cè)，制作健康護(hù)理教育宣傳展板。

1.2.8 計(jì)劃和流程改善 ?依據(jù)實(shí)施RPN值計(jì)劃、改進(jìn)管理措施降低失效管理模式所致的危害，團(tuán)隊(duì)于實(shí)施FMEA后，再次對(duì)流程進(jìn)行了危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)值的計(jì)算并與流程改進(jìn)前比較，監(jiān)測(cè)、檢驗(yàn)流程改善的實(shí)際效果，并進(jìn)一步制定出適用于預(yù)防惡性腫瘤轉(zhuǎn)移患者中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管的新治療流程。新流程為：正確置入動(dòng)靜脈導(dǎo)管→固定動(dòng)靜脈導(dǎo)管→貼好標(biāo)識(shí)→正確的評(píng)估腫瘤患者→做好健康管理教育→巡視維護(hù)工作到位→嚴(yán)格交接班。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃撥管率：來自于上報(bào)國家護(hù)理質(zhì)量管理中心的數(shù)據(jù)為依據(jù)。

1.3.2 ?RPN值：FMEA管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)收集實(shí)施項(xiàng)目前后的失效模式的RPN值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用百分率%表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組間比較用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 效果

2.1 實(shí)施FMEA前后管理RPN值的重新評(píng)估比較結(jié)果，F(xiàn)MEA管理團(tuán)隊(duì)于2019年12月再次對(duì)管理失效的模式和潛在可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的原因共8項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度（S）、發(fā)生的潛在可能性（O）和無法偵測(cè)的潛在可能性（D）的平均值進(jìn)行重新評(píng)估打分，計(jì)算中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃靜脈拔管的危機(jī)影響平均值（RPN），實(shí)施前后FMEA管理后RPN值明顯下降的機(jī)率平均為81%，見統(tǒng)計(jì)表1。

2.2成效通過項(xiàng)目的實(shí)施，2019年1-12月，我科腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管留置日數(shù)為12370天，非計(jì)劃拔管2例，非計(jì)劃拔管發(fā)生率為0.16‰，見表2。

根據(jù)臨床實(shí)施FMEA前的實(shí)際情況，腫瘤患者的中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管的發(fā)生率相對(duì)較高，隨著患者帶管時(shí)間的延長，患者血管內(nèi)分泌大量的汗液導(dǎo)致固定組織材料的粘度逐漸明顯下降，易使患者發(fā)生固定組織松脫。其次，肝臟分泌激素帽導(dǎo)管固定不牢，易損傷導(dǎo)致肝臟導(dǎo)管容易松脫無法拔出。此外，護(hù)士們長期以來缺乏的對(duì)脂肪肝患者預(yù)防手術(shù)拔管的衛(wèi)生觀念安全意識(shí)、責(zé)任心防護(hù)意識(shí)仍然不強(qiáng)等一系列社會(huì)主觀因素也是一種可能直接導(dǎo)致慢性前列腺炎的導(dǎo)管長期松脫的重要發(fā)病原因。

FMEA團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)合RCA的方法有助于評(píng)估和降低我院非腫瘤患者管道護(hù)理中心的靜脈導(dǎo)管非腫瘤患者計(jì)劃護(hù)理拔管的失效發(fā)生率，非腫瘤患者計(jì)劃失效護(hù)理拔管的發(fā)生率屬于腫瘤患者管道護(hù)理工作過程中的嚴(yán)重不良管道護(hù)理事件，影響了患者的療效，延長了患者住院的時(shí)間，甚至可能危及其他患者的生命安全，易使患者引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)患沖突和糾紛，尋求有效的管道護(hù)理防范措施，因此降低其的發(fā)生率非常重要。FMEA團(tuán)隊(duì)成員利用量化的方法尋找患者所需及時(shí)解決的管道護(hù)理問題，深入地分析其可能發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)和原因，提出一些可以改進(jìn)的措施，可使管道護(hù)理的質(zhì)量和服務(wù)得到有效的可持續(xù)改進(jìn)。我院腫瘤內(nèi)科自2019年1月起研究采用了由FMEA團(tuán)隊(duì)成員繪制的預(yù)防腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管非腫瘤患者計(jì)劃拔管失效護(hù)理流程的路線圖，列出每個(gè)管道護(hù)理步驟中出現(xiàn)的可能發(fā)生非腫瘤患者計(jì)劃失效護(hù)理拔管的原因和失效護(hù)理模式，利用RPN值的方法篩選出一些應(yīng)優(yōu)先考慮的非計(jì)劃失效護(hù)理模式，如管道護(hù)理部位固定不牢、巡視管道管理不到位，使用聯(lián)合RCA對(duì)其排名前一至兩位的非計(jì)劃失效護(hù)理模式的發(fā)生率進(jìn)行了根因分析。FMEA團(tuán)隊(duì)的成員深入地討論了可能發(fā)生導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的各種原因，結(jié)合原因采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，如加強(qiáng)導(dǎo)管固定操作培訓(xùn)、護(hù)士加強(qiáng)床旁宣教等，使非計(jì)劃拔管發(fā)生率由實(shí)施前的0.36‰降至0.16‰。充分表明FMEA聯(lián)合RCA應(yīng)用于管道護(hù)理工作中，可減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生，保障患者人身安全。

綜上所述，F(xiàn)MEA聯(lián)合RCA兩項(xiàng)研究，在對(duì)預(yù)防治療腫瘤晚期患者的中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管潛在風(fēng)險(xiǎn)和失效的模式、失效發(fā)生原因的分析基礎(chǔ)上，充分利用兩個(gè)管理模式相結(jié)合進(jìn)行對(duì)根因關(guān)系的分析和對(duì)危害因素的分析，不斷完善腫瘤晚期護(hù)理治療過程中預(yù)防治療腫瘤晚期患者的中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管的方法和體系，盡可能地降低非計(jì)劃靜脈拔管的潛在風(fēng)險(xiǎn)及其危害因素、發(fā)生率及嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)于腫瘤晚期患者預(yù)防治療具有較高的實(shí)用性和臨床研究價(jià)值。

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