杜文貞　于天霞

[摘要] 目的 探討高頻電切結(jié)合黏膜下注射治療結(jié)腸息肉的安全性。 方法 選擇我院自2016年8月～2017年8月結(jié)腸息肉患者共160例，隨機(jī)分為對照組（n=76）和觀察組（n=84）兩組。對照組直接用高頻電切除結(jié)腸息肉;觀察組先給予息肉根部黏膜下注射后，再行高頻電切除。比較兩組高頻電切除后腸穿孔及術(shù)后出血的發(fā)生率。使用小探頭超聲對兩組治療前后的超聲影像進(jìn)行對比，觀察結(jié)腸壁各層的損傷情況。 結(jié)果 對照組腸穿孔發(fā)生率7.89%（6/76），觀察組腸穿孔發(fā)生率為0（0/84），觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。超聲內(nèi)鏡顯示對照組高頻電治療后黏膜層與黏膜下層融合、層次不清，提示固有肌層損傷。觀察組治療后提示固有肌層完整。 結(jié)論 黏膜下注射對高頻電治療具有保護(hù)作用，可減少結(jié)腸息肉患者高頻電治療發(fā)生穿孔的概率。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸息肉;內(nèi)鏡治療;高頻電切除;黏膜下注射

[中圖分類號] R656.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0078-03

[Abstract] Objective To investigate the safety of high frequency electric resection combined with submucosal injection for colon polyps. Methods A total of 160 patients with colon polyps in our hospital from August 2016 to August 2017 were randomly divided into the control group （76 cases） and the observation group（84 cases）. The control group was directly used high-frequency electric resection of colon polyps. The observation group was given submucosal injection of polyps roots， and then high-frequency electric resection. The incidence of intestinal perforation and postoperative bleeding after high-frequency electric resection was compared between the two groups. Ultrasound images of the two groups before and after treatment were compared using small probe ultrasound. The damage of various layers of the colon wall was observed. Results The incidence of intestinal perforation in the control group was 7.89%（6/76）. The incidence of intestinal perforation in the observation group was 0（0/84）， which was significantly better than that of the control group（P<0.05）. Endoscopic ultrasonography showed that the mucosal layer and the submucosa were fused and the layer was unclear after high-frequency electrotherapy in the control group， suggesting that the intrinsic muscular layer was damaged. The observation group showed the integrity of the intrinsic muscular layer after treatment. Conclusion Submucosal injection has a protective effect on high frequency electrotherapy， which can reduce the probability of perforation of high frequency electrotherapy in patients with colon polyps.

[Key words] Colon polyps; Endoscopic treatment; High-frequency electric resection; Submucosal injection

結(jié)腸息肉是消化科常見病變，現(xiàn)有逐年增加趨勢[1]，是由于結(jié)腸上皮細(xì)胞增生和死亡失去平衡而出現(xiàn)異型增生，形成結(jié)腸息肉[2]。結(jié)腸息肉被認(rèn)為是結(jié)腸癌的癌前病變之一，以結(jié)腸小息肉較為常見，約76%的結(jié)腸息肉直徑<10 mm[3]。結(jié)腸息肉多采用結(jié)腸鏡下圈套或熱活檢鉗高頻電切除，該治療方法操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但在臨床治療中，因高頻電切除造成的結(jié)腸穿孔、術(shù)中術(shù)后出血屢見不鮮。本研究旨在對高頻電治療結(jié)合黏膜下注射方法的療效及安全性進(jìn)行進(jìn)一步研究，為降低結(jié)腸息肉高頻電切除術(shù)后腸穿孔提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年8月～2017年8月結(jié)腸息肉患者共160例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組兩組，觀察組84例，采用結(jié)腸息肉根部黏膜下注射后高頻電圈套或熱活檢鉗切除;對照組76例，采用直接高頻電圈套或熱活檢鉗切除結(jié)腸息肉。入選標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸鏡檢查及病理檢查確診為結(jié)腸息肉患者，包括：腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉等;②術(shù)前均接受心電圖、腹部B超、血生化、血常規(guī)、凝血功能檢查;③簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對有凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病者不入選本研究。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能、伴隨慢性疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、高血壓病、糖尿病等）等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05 ），見表1。

1.2方法

1.2.1 觀察組? 術(shù)前準(zhǔn)備：使用阿司匹林、華法林、波利維等藥物者停藥 7 d 以上，并監(jiān)測凝血功能。于術(shù)前 1 d 囑患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，晚餐后禁食，睡前口服酚酞片6～8片，操作當(dāng)日上午給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（深圳萬和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030827，規(guī)格137.15 g）行腸道清潔準(zhǔn)備，檢查儀器并進(jìn)行模擬調(diào)試。手術(shù)時(shí)先給予息肉根部黏膜下注射1/100000腎上腺素美蘭生理鹽水后，高頻電圈套或熱活檢鉗切除（使用器械：采用 Olympus CF-260或290 結(jié)腸鏡、Olympus小探頭超聲內(nèi)鏡、德國高頻電發(fā)生器、Olympus SD-7L-1 圈套器、Olympus NM 201-0525 黏膜注射針）。對較大息肉且寬蒂者，切除后創(chuàng)面鈦夾縫合。治療以完整切除病灶為標(biāo)準(zhǔn)，使用小探頭內(nèi)鏡超聲觀察治療前后的超聲影像進(jìn)行對比。術(shù)后密切觀察生命體征變化，有無便血、腹痛等，術(shù)后住院觀察3～5 d。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)禁食48 h，給予補(bǔ)液治療，不常規(guī)使用抗生素。

1.2.2 對照組? 術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，治療方法直接用高頻電圈套或熱活檢鉗切除結(jié)腸息肉（器械同觀察組）;術(shù)后觀察與處理同觀察組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察結(jié)果

兩組患者手術(shù)均成功完成。術(shù)后 3～5 d 觀察，其中對照組術(shù)中置放鈦夾12例，術(shù)后1～3 d有6例腸穿孔發(fā)生，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療;遲發(fā)性出血1例，予以內(nèi)鏡下止血及藥物治療后好轉(zhuǎn)。觀察組術(shù)中置放鈦夾15例，無一例穿孔，術(shù)后第2天便血1例，經(jīng)內(nèi)鏡再次止血后好轉(zhuǎn)。觀察組腸穿孔發(fā)生率為0， 明顯優(yōu)于對照組發(fā)生率（7.89%）。見表2。

2.2小探頭內(nèi)鏡超聲觀察結(jié)果

小探頭內(nèi)鏡超聲顯示，息肉在高頻電治療前呈低回聲，而高頻電切除后呈高回聲。對照組結(jié)腸息肉治療前顯示息肉基底大小約0.5 cm×0.5 cm（圖1a）;結(jié)腸息肉直接高頻電切除后顯示黏膜層和黏膜下層融合成片，呈高回聲，與固有肌層界限欠清，固有肌層有少許片狀高回聲影，提示固有肌層有少許熱損傷（圖1b）。觀察組結(jié)腸息肉治療前顯示息肉基底大小約0.7 cm×0.7 cm（圖2a）;結(jié)腸息肉黏膜下注射后高頻電切除后顯示病灶呈高回聲，與黏膜肌層邊界欠清晰，但黏膜下層及固有肌層完整，提示固有肌層無損傷（圖2b）。

3討論

結(jié)腸息肉被認(rèn)為是腸黏膜上皮組織過度增生的結(jié)果，可以分為增生性、炎癥性和腫瘤性（腺瘤性）3類，是臨床上常見的一種消化道病變。有報(bào)道稱腺瘤占所有息肉類型的1/2～2/3，且是進(jìn)展成為大腸腺癌的較高危險(xiǎn)因素之一[4]。

因此，臨床上對大腸息肉的處理尤為重要。結(jié)腸鏡進(jìn)行結(jié)腸息肉切除目前已成為治療大腸息肉的首選治療方法[5-7]。目前經(jīng)內(nèi)鏡息肉切除方法包括活檢鉗鉗取、熱活檢、高頻電息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（EPMR）以及內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）等[8-9]。其中高頻電凝電切是切除結(jié)腸息肉的常用方法，通過阻斷結(jié)腸息肉向結(jié)腸癌的癌變過程，可有效降低結(jié)腸癌的發(fā)生率和死亡率[10-11]。高頻電切除術(shù)雖然具有微創(chuàng)、快速、 安全等特點(diǎn)，但其遲發(fā)性出血和腸穿孔等并發(fā)癥卻很難完全避免。對于一些特殊病例，如直徑較大（超過1 cm）的廣基息肉，或長期口服抗凝、改善循環(huán)等藥物者，因切除后創(chuàng)面較大或腸壁組織較脆弱等原因[12]，引起結(jié)腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。多數(shù)醫(yī)院通常沒有二氧化碳送氣裝置，術(shù)中一旦穿孔，則腸腔充氣擴(kuò)張差，內(nèi)鏡下修補(bǔ)難度明顯增高，腸道高頻電治療穿孔有時(shí)在術(shù)后觀察中才被發(fā)現(xiàn)，故通常只能通過外科手術(shù)修補(bǔ)[13]。黏膜下注射是將含有腎上腺素及美蘭的液體注入疏松的黏膜下層，可以明顯隔離黏膜肌層和固有肌層，而致密的肌層是保證腸壁完整的有力屏障，加入美蘭的液體墊在切除息肉后可清楚觀察創(chuàng)面情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中有無穿孔。本研究顯示，黏膜下注射使得高頻電熱損傷范圍易局限于黏膜層，而沒有預(yù)先黏膜下注射的高頻電凝治療，易損傷黏膜下層，甚至可能損傷固有肌層。小探頭超聲顯示結(jié)腸息肉直接高頻電切除后黏膜層和黏膜下層融合成片，呈高回聲，與固有肌層界限欠清，提示固有肌層有少許熱損傷。結(jié)腸息肉黏膜下注射后高頻電切除后病灶呈高回聲，與黏膜肌層邊界欠清晰，但黏膜下層及固有肌層完整。有研究報(bào)道，小探頭超聲內(nèi)鏡（MPS）對黏膜下病變組織的診斷有較高的準(zhǔn)確性，能清晰顯示病灶大小、邊界及包膜，對于某些有特征性的隆起病變，如囊腫、異位胰腺等幾乎能100%確診[14]。MPS在內(nèi)鏡管道能近距離觀察病灶，可清楚顯示病灶鄰近組織及消化管壁的結(jié)構(gòu)，對診斷消化道隆起性病變有獨(dú)特意義[15]。本研究采用小探頭超聲診斷黏膜下腫物的特點(diǎn)及優(yōu)勢，觀察結(jié)腸息肉高頻電切除前后結(jié)腸壁各層次的變化，認(rèn)為黏膜下注射對高頻電治療具有良好的保護(hù)作用。

在本研究中兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、凝血酶原時(shí)間、伴隨疾病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對照組的腸穿孔率7.89%（6/76）明顯高于觀察組0（0/84），可見，結(jié)腸息肉治療中，黏膜下注射對結(jié)腸的保護(hù)作用十分明顯。在臨床治療中，當(dāng)遇到一些相對較大的廣基息肉，如直徑大于1 cm的廣基息肉，可采用黏膜下注射后高頻電切除，以提高高頻電治療的安全性。當(dāng)然黏膜下注射本身也有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)注射針最好斜行刺入黏膜下層，避免暴力穿刺過深而導(dǎo)致腸穿孔。目前要做到安全有效地切除結(jié)腸息肉除了依靠目前逐步發(fā)展的內(nèi)鏡技術(shù)外，同時(shí)要注意患者的基礎(chǔ)情況，注意術(shù)中操作，盡可能降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2019-04-04）