黃蛟靈 張宜民 梁 鴻 儲一鳴 張偉勝 張建敏 陳 翔 吳建平 宋巨慶

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025 2.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院衛(wèi)生技術(shù)評估研究所 上海 200025 3.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 200129 4.上海市虹口區(qū)衛(wèi)生健康委員會 上海 200086 5.上海市虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200081

國際經(jīng)驗(yàn)表明，初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的家庭醫(yī)生能夠充分發(fā)揮守門人的角色，將小病患者留在社區(qū)解決、大病患者則轉(zhuǎn)向?qū)？漆t(yī)院治療。[1-3]從我國醫(yī)療衛(wèi)生改革系列文件可以看出，家庭醫(yī)生在分級診療制度構(gòu)建中的角色定位很清晰。 《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2015〕70號)》明確了以“以強(qiáng)基層為重點(diǎn)”完善分級診療服務(wù)體系。[4]此外，現(xiàn)有理論研究也在很大程度上支持家庭醫(yī)生在分級診療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。[5-7]比如有研究提出應(yīng)以做實(shí)家庭醫(yī)生制度作為構(gòu)建分級診療制度的基本路徑，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二三級醫(yī)院的資源協(xié)同機(jī)制和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，建立符合國情、市情的分級診療制度。[5]

上海市于2015年出臺了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》(滬府辦發(fā)[2015]6號)及8個(gè)配套文件，開始了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。本輪改革最大亮點(diǎn)在于推出“1+1+1”簽約服務(wù)帶動(dòng)分級診療制度?！?+1+1”簽約是指在社區(qū)選擇1位家庭醫(yī)生簽約，同時(shí)在全市范圍內(nèi)選擇一家二級醫(yī)院、一家三級醫(yī)院簽約，形成簽約組合。[8]該模式以基層家庭醫(yī)生為撬動(dòng)點(diǎn)，通過慢性病長處方、延伸處方、支付優(yōu)惠等一系列配套優(yōu)惠政策，吸引居民下沉社區(qū)就診與組合內(nèi)轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)簽約居民在簽約組合內(nèi)的有序就診。根據(jù)上海市衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年8月12日，“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約人數(shù)已超480萬，其中60歲及以上老年人315萬，已簽約居民中72%在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診，在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診達(dá)到50%。[9]本文以分級診療改革的“上海模式”作為切入點(diǎn)，通過來自上海地區(qū)的實(shí)證數(shù)據(jù)檢驗(yàn)家庭醫(yī)生在分級診療中發(fā)揮的作用，為進(jìn)一步探索分級診療制度的構(gòu)建提供政策建議。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文的數(shù)據(jù)來自于上海市家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)試點(diǎn)的虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在轄區(qū)。調(diào)查對象為生活在歐陽路街道轄區(qū)內(nèi)常住居民，即居住半年及以上者。采用隨機(jī)抽樣的方法，在歐陽路街道18個(gè)居委的居民花名冊中各分別抽取100人，共得到1 800個(gè)樣本量。由接受過培訓(xùn)的調(diào)研員進(jìn)行入戶調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括居民基本人口信息、對家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)知、利用與滿意度。調(diào)查于2018年5—6月開展，共獲得有效樣本1 745份。

1.2 分析方法

樣本在獲得后由EpiData進(jìn)行雙數(shù)據(jù)錄入，隨后建立數(shù)據(jù)庫，由Stata進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先進(jìn)行簽約與未簽約居民的首診行為與轉(zhuǎn)診行為的描述性分析，并進(jìn)行兩個(gè)人群的差異性比較，由卡方分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)性差異的檢驗(yàn)；隨后將首診與轉(zhuǎn)診作為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸，檢驗(yàn)簽約家庭醫(yī)生是否是其顯著影響因素。本文的顯著性判斷標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。

1.3 變量測量

本文的核心變量是分級診療，在選擇變量時(shí)本文使用了首診與轉(zhuǎn)診兩個(gè)重要變量，問卷題目設(shè)計(jì)為“當(dāng)您需要就診時(shí)，是否會選擇社區(qū)就診？”以及“您是否曾經(jīng)通過社區(qū)轉(zhuǎn)診至二三級醫(yī)院就診？”兩個(gè)變量都是二分類變量。基本人口學(xué)變量包括性別、年齡、婚姻、教育水平、是否退休、戶籍、是否參加社會保險(xiǎn)，均是分類變量。在模型檢驗(yàn)中的控制變量還包括認(rèn)知變量(是否知道家庭醫(yī)生、是否知道家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別、是否知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的位置)、健康狀況變量(是否患有慢性病)、滿意度變量(社區(qū)健康管理效果、家庭醫(yī)生是否節(jié)省費(fèi)用、綜合滿意度)、需求滿足狀況變量(家庭醫(yī)生能否滿足基本需求、家庭醫(yī)生能否滿足個(gè)性化需求)。其中綜合滿意度得分為0～10分，其他控制變量均為分類變量。

2 結(jié)果

2.1 基本人口學(xué)特征

樣本人口性別比例較為均衡，男性與女性各占50%左右；60歲以上人口比例較高，占38.33%；教育水平以高中為主，占總樣本人口的55.03%，其次是本科及以上學(xué)歷；樣本已婚人口為主，占78.09%；有超過50%的人口已經(jīng)退休；樣本的社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面較高，93.99%的人口擁有社會醫(yī)療保險(xiǎn)；樣本多為本市人口，占99.07%(表1)。

2.2 描述性分析

簽約居民與未簽約居民存在顯著的首診與轉(zhuǎn)診行為差異。具體來看，當(dāng)簽約居民患病需要就診時(shí)，在社區(qū)首診的有394人(35.15%)，顯著高于未簽約居民(16.87%)；同理，簽約居民曾經(jīng)通過社區(qū)轉(zhuǎn)診的人數(shù)為234人(21.43%)，高于未簽約居民(9.61%)。經(jīng)檢驗(yàn)，簽約與未簽約居民的首診與轉(zhuǎn)診行為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 調(diào)查對象的基本人口學(xué)特征(n=1 745)

表2 簽約與未簽約居民在首診及轉(zhuǎn)診中的分布差異分析

2.3 模型檢驗(yàn)

在控制基本人口學(xué)特征、對家庭醫(yī)生的認(rèn)知、健康狀況、滿意度與需求滿足狀況等變量后，影響首診的顯著變量包括基本人口學(xué)特征中的年齡、是否參加社會保險(xiǎn)、需求滿足狀況以及是否簽約。具體來看：與18～45歲年齡組比較，60歲及以上人群在社區(qū)首診的發(fā)生概率是1.699倍；與“完全不能”滿足個(gè)性化需求的居民相比，“完全能夠”滿足的居民患病前往社區(qū)首診的概率是其10.540倍；已簽約居民在社區(qū)首診的概率是未簽約居民的1.582倍?？梢姾灱s是影響首診的重要變量，而在簽約變量被控制后，年齡與需求的滿足狀況是影響居民社區(qū)首診的主導(dǎo)因素，年齡越大、個(gè)性化需求越被滿足的居民在社區(qū)首診概率更高(表3)。

表3 社區(qū)首診與轉(zhuǎn)診的logistic回歸分析

(續(xù))

首診的模型檢驗(yàn)結(jié)果表明基本人口特征中的性別變量、是否患有慢病、綜合滿意度、基本需求滿足狀況以及是否簽約是影響轉(zhuǎn)診的顯著變量。具體來看：男性通過社區(qū)轉(zhuǎn)診的概率是女性的1.768倍；慢性病患者轉(zhuǎn)診的概率是非慢病患者的2.077倍；綜合滿意度每提高一個(gè)單位，通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的概率是提高前的79.8%，即會下降20.2%；家庭醫(yī)生能夠滿足基本需求的程度越高，通過社區(qū)轉(zhuǎn)診的概率就越高。與完全不能滿足的居民相比，“比較能夠”滿足的居民轉(zhuǎn)診概率是其13.469倍，而“完全能夠”滿足的是其23.398倍；簽約居民通過社區(qū)轉(zhuǎn)診的概率是非簽約居民的2.087倍。簽約是影響轉(zhuǎn)診的重要變量，而在簽約被控制后，男性、慢性病患者、綜合滿意度較低者、基本需求狀況更滿意者有更高的概率通過社區(qū)進(jìn)行轉(zhuǎn)診(表3)。

3 討論

有研究指出，推進(jìn)分級診療制度的關(guān)鍵是建立和完善家庭醫(yī)生制度。[10]本文通過采集上海市“1+1+1”簽約試點(diǎn)區(qū)的微觀數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)了家庭醫(yī)生在引導(dǎo)社區(qū)首診以及轉(zhuǎn)診過程中的作用。描述性檢驗(yàn)結(jié)果顯示簽約居民社區(qū)首診的比例顯著高于未簽約居民，簽約居民的轉(zhuǎn)診比例也依然高于未簽約居民。已有學(xué)者對社區(qū)居民首診狀況進(jìn)行了研究，其中有一項(xiàng)上海地區(qū)的研究結(jié)果表明門診病人65.4%首選社區(qū)醫(yī)院，20.8% 首選三級醫(yī)院；住院患者57.4%首選社區(qū)醫(yī)院，27.8%首選三級醫(yī)院。[11]該研究結(jié)果顯著高于本研究，這跟樣本的選擇有很大關(guān)系，該項(xiàng)研究的樣本來自于社區(qū)醫(yī)院與?？漆t(yī)院的就診患者。另一項(xiàng)上海長寧地區(qū)的研究區(qū)分了簽約與未簽約居民，該項(xiàng)研究結(jié)果顯示2013年、2016年簽約居民首診比例，顯著高于未簽約居民。同時(shí)，轉(zhuǎn)診率也顯著高于未簽約居民。[12]

同時(shí)，Logistic模型在控制了性別、年齡、認(rèn)知、健康狀況、滿意度、需求滿足狀況這些變量后，發(fā)現(xiàn)簽約是影響首診與轉(zhuǎn)診的顯著變量，這與當(dāng)前的研究結(jié)果在一定程度上具有一致性。一項(xiàng)針對北京市西城區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，簽約居民是未簽約居民的2.429倍。[13]還有一項(xiàng)來自南湖社區(qū)的研究對慢性病簽約例數(shù)與門診量之間的相關(guān)性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)兩者均呈正相關(guān)線性關(guān)系(P<0.05)。[14]如果在控制更多干擾變量的情況下進(jìn)行線性分析可能會對結(jié)果的說服力有更大幫助。

此外，本文發(fā)現(xiàn)年齡越大、個(gè)性化需求越被滿足的居民在社區(qū)首診概率更高；性別、是否患有慢病、綜合滿意度、基本需求滿足狀況是影響轉(zhuǎn)診的顯著變量。年齡對于首診的作用已經(jīng)在現(xiàn)有研究中被證實(shí)，比如來自杭州地區(qū)的一項(xiàng)研究探索了常見病患者的首診選擇，在人口特征、健康狀況以及參保情況逐步回歸中發(fā)現(xiàn)簽約者年齡越大越可能選擇基層就診。[15]而當(dāng)前相關(guān)研究還比較有限，與其他研究的對話暫時(shí)還難以實(shí)現(xiàn)；本文的另一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)顯示居民基本需求與個(gè)性化需求的滿足對首診與轉(zhuǎn)診具有正向的促進(jìn)作用，但是滿意度的不足也可能是導(dǎo)致居民轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院的因素之一。當(dāng)前實(shí)際工作中存在居民自主向家庭醫(yī)生要求轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院進(jìn)行檢查或者診療，所以，獲得居民的信任、提升居民的滿意度與獲得感是家庭醫(yī)生留住居民的重要目標(biāo)。同時(shí)，個(gè)性化需求的滿足對居民下沉的吸引力提示家庭醫(yī)生在提供共性服務(wù)的同時(shí)有必要針對居民的差異化、個(gè)性化的需求提供服務(wù)。同時(shí)，在基本醫(yī)療服務(wù)滿足后，更專業(yè)化、精細(xì)化的診療服務(wù)能夠通過家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診通道實(shí)現(xiàn)。

當(dāng)前研究還存在以下局限性：第一，當(dāng)前研究以自填問卷的形式采集信息，對數(shù)據(jù)的精確性與實(shí)證分析結(jié)果的可靠性具有影響。在將來研究中有必要對客觀的就診數(shù)據(jù)進(jìn)行采集從而開展更為精準(zhǔn)的研究；第二，有必要將“時(shí)間”作為重要變量納入分析范疇，分析隨著時(shí)間的推移簽約對分級診療發(fā)揮的作用；第三，隨著分級診療制度的進(jìn)一步探索，有必要對由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的情況進(jìn)行相關(guān)研究。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。