黃蛟靈 張宜民 劉珊珊 梁 鴻 張偉勝 張建敏 陳 翔 吳建平 季 晨 宋巨慶

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025 2.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院衛(wèi)生技術(shù)評估研究所 上海 200025 3.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 200129 4.上海市虹口區(qū)衛(wèi)生健康委員會 上海 200086 5.上海市虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200081

家庭醫(yī)生自20世紀(jì)80年代引入我國后，在我國醫(yī)療衛(wèi)生改革中發(fā)揮了重要的作用。尤其是在“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”新的衛(wèi)生健康工作方針背景下，家庭醫(yī)生提供的全方位、全周期的健康服務(wù)就顯得尤為重要。在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2015〕70號)》[1]、《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)》[2]等一系列改革文件中不難發(fā)現(xiàn)，依托家庭醫(yī)生構(gòu)建有序分級診療、開展全面健康管理的頂層設(shè)計已十分清晰。2020年實現(xiàn)全民覆蓋的簽約服務(wù)成為基層重要的政策目標(biāo)與工作內(nèi)容。

但是在全國上下大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的背景下，同樣也出現(xiàn)了一些問題。比如由于盲目追求簽約率而導(dǎo)致的“簽而不約”或者“簽而難約”現(xiàn)象被媒體紛紛報道。比如有媒體報道“有人簽約近千住戶，簽完再無聯(lián)系”[3]；也有媒體對5億人的簽約人數(shù)提出了質(zhì)疑[4]。為此，原國家衛(wèi)計委發(fā)文指出“不要盲目追求簽約率”?！蛾P(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知(國衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號)》明確要求“簽約一人、履約一人、做實一人”。[5]

在國家頂層設(shè)計層面對家庭醫(yī)生功能角色做出明確定位后，不管是全民健康管理、分級診療的實現(xiàn)等等均依托于家庭醫(yī)生與居民簽約關(guān)系的建立。而要建立持續(xù)穩(wěn)定的簽約關(guān)系必須依托于有價值的簽約服務(wù)，后者來自于居民的實際需求。只有提供居民切實需要的簽約服務(wù)才有可能吸引居民簽約、下沉與健康管理。本研究采集了來自上海市虹口區(qū)的居民樣本、描述了當(dāng)前居民的主要簽約需求所在、并且進(jìn)一步分析了需求差異背后的影響因素。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文在上海市“1+1+1”簽約服務(wù)試點區(qū)開展現(xiàn)場調(diào)查。以常住在上海市虹口區(qū)歐陽街道轄區(qū)范圍內(nèi)18周歲及以上居民為研究對象。所謂常住指的是居住在轄區(qū)內(nèi)半年及以上居民。通過多階段隨機抽樣，本研究選取了歐陽路街道全部18個居委會，每個居委隨機抽取100戶居民戶，每戶抽取1人。共抽取常住居民1 800人。根據(jù)研究需求初步設(shè)計了調(diào)查工具《上海市虹口區(qū)歐陽街道家庭醫(yī)生制度評估問卷》，主要包括基本人口學(xué)信息、認(rèn)知與簽約狀況、服務(wù)需求與利用、健康行為與狀態(tài)、滿意度評價五個部分。在設(shè)計與修正調(diào)查工具的同時，開展了對調(diào)查員的前期培訓(xùn)。調(diào)查員在居委與樓組長協(xié)同下，進(jìn)行入戶調(diào)查。此次調(diào)查共下發(fā)問卷1 800份，回收有效問卷1 745份，問卷有效率96.94%。

服務(wù)需求是本研究的核心內(nèi)容。研究者首先通過文獻(xiàn)綜述，從理論層面上梳理了居民主要簽約服務(wù)需求，隨后在虹口區(qū)開展了居民座談會，從實踐層面上進(jìn)行了居民簽約服務(wù)需求的摸底調(diào)查，形成了居民簽約服務(wù)需求清單。同時，研究者還開展了關(guān)鍵人士訪談，訪談對象包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長、家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士與公共衛(wèi)生醫(yī)師。通過訪談進(jìn)一步了解了社區(qū)當(dāng)前簽約服務(wù)的實際工作內(nèi)容，對簽約服務(wù)的需求項進(jìn)行了調(diào)整與修正?；谝陨献剷c關(guān)鍵人士訪談，最終形成了20項簽約服務(wù)需求指標(biāo)。

1.2 變量測量

本文的核心變量為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求，該變量由“配到二三級醫(yī)院的藥”、“延伸處方”、“免費健康體檢”等20項指標(biāo)構(gòu)成，具體指標(biāo)可見表3。居民根據(jù)自身對各項服務(wù)的需求程度進(jìn)行“0～10分”的打分，最不需求的為0分，最需求的為10分。

本文的基本人口學(xué)變量包括性別、年齡、教育水平等7個變量，前言需求的影響因素包括是否聽說過家庭醫(yī)生、是否知道CHSC位置、四周患病、是否慢性病、自評健康、是否鍛煉等12個變量，具體變量及賦值見表1。

表1 主要變量賦值表

1.3 統(tǒng)計分析

先對樣本的人口特征進(jìn)行描述，再進(jìn)行樣本的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求分析。為進(jìn)一步進(jìn)行影響因素分析，進(jìn)行了簽約需求的探索性因子分析。具體分析方法為先對20項需求指標(biāo)進(jìn)行主成分因子分析，根據(jù)特征根大于1的原則確定公因子，再進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)得到更為清晰的因子負(fù)荷矩陣。在給公因子命名后，再合成綜合需求因子。綜合因子由各公因子乘以方差貢獻(xiàn)率得到，計算公式為F綜合需求=(vk×fk)。隨后分析了不同人口特征下需求因子的差異，采用F檢驗進(jìn)行方差分析。最后將得到的公因子與綜合因子作為因變量進(jìn)行模型檢驗，探索影響居民需求的主要因素。本研究采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，再將數(shù)據(jù)導(dǎo)出為“.dta”格式，使用Stata13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并將P<0.05作為差異顯著性的統(tǒng)計學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本人口學(xué)特征

樣本人口共有1 745人，其中：女性數(shù)量略高于男性，60歲及以上人口比例相對較高；教育水平以高中為主，其次是本科及以上學(xué)歷；婚姻狀況以已婚為主；退休者占一半以上；本街道戶籍的占多數(shù)，外省市戶籍的不足1%；絕大多數(shù)被訪者擁有社會醫(yī)療保險(表2)。

表2 社會人口特征(n=1 745)

2.2 “1+1+1”簽約服務(wù)的需求分析

在20個需求指標(biāo)項目中，居民進(jìn)行了0～10分的打分。從得分情況來看，最高分?jǐn)?shù)前5項依次是配到二三級醫(yī)院的藥品、延伸處方、免費健康體檢、長處方與第三方免費配送。除了健康體檢外，居民需求主要集中在藥品上。在社區(qū)配到二三級醫(yī)院的藥品與延伸處方都涉及到藥品的種類，其中延伸處方政策是家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約即2.0版本的一項重要政策，據(jù)上海市衛(wèi)計委透露2017年已經(jīng)實現(xiàn)了500多種藥物的延伸。[6]慢性病長處方政策是對于簽約家庭醫(yī)生慢性病患者的優(yōu)惠政策，該政策允許診斷明確、病情穩(wěn)定的居民，有長期服藥需求的患者可在家庭醫(yī)生處開具1～2個月用藥量。[7]此外，居民對于藥品配送服務(wù)也具有較高的要求。第三方配送是延伸處方的配套政策，居民在家庭醫(yī)生處開得處方后由藥物供應(yīng)商免費進(jìn)行配送，可直接送貨上門配送到居民家中。免費體檢也是當(dāng)前居民較為需要的簽約服務(wù)，平均得分為7.84分(±1.95)。其他健康管理服務(wù)如轉(zhuǎn)診、健康咨詢等隨其后，以及其他特殊人群服務(wù)的打分則相對較低(表3)。

表3 簽約服務(wù)的需求程度得分

2.3 “1+1+1”簽約服務(wù)需求的因子聚類分析

本文針對20項需求指標(biāo)進(jìn)行了探索性因子分析。通過因子分析共生成了三個公因子，公因子1為“個性化服務(wù)需求”包括了“殘疾人健康指導(dǎo)與藥品遞送”、“貧困人群健康指導(dǎo)與就診優(yōu)惠”、“孕產(chǎn)婦與嬰幼兒健康咨詢與檢查”等7個指標(biāo)；公因子2為“基本醫(yī)療服務(wù)需求”包括了“長處方”、“延伸處方藥品目錄擴大”、“延伸處方第三方配送”等門診配藥及轉(zhuǎn)診服務(wù)；公因子3為“健康管理服務(wù)需求”包括了“健康檔案的建立與更新”、“免費健康體檢”、“健康知識的宣講與推送”等。KMO與Bartlett球形檢驗結(jié)果表明，這些指標(biāo)適合合成需求因子(表4)。本文在已有公因子基礎(chǔ)上合成了簽約服務(wù)需求的綜合因子F。

不同人群的簽約服務(wù)需求之間可能存在差異，本文初步分析了不同人口學(xué)特征需求因子差異。分析發(fā)現(xiàn)不同年齡段、教育水平、戶籍狀況與是否有社會保險的人群之間存在顯著的需求差異。這表明不同人群之間存在需求差異，人口特征是導(dǎo)致該差異的影響因子之一。此外，不同的公因子需求之間也存在差異，即個性化服務(wù)需求、基本醫(yī)療服務(wù)需求與健康管理需求之間是獨立的簽約服務(wù)需求，故影響其需求差異的因素也存在差異。比如個性化服務(wù)需求的人口特征之間基本無差異，基本醫(yī)療服務(wù)需求之間的差異存在于教育水平，而不同年齡、教育水平、戶籍與是否有社會保險在健康管理服務(wù)需求中存在差異(表5)。

表4 因子分析結(jié)果

表5 基于不同人口特征的需求因子分析

注：*P<0.01,**P<0.05。

2.4 “1+1+1”簽約服務(wù)需求的影響因素分析

從上文的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)居民在個性化服務(wù)需求、基本醫(yī)療服務(wù)需求及健康管理服務(wù)需求上存在差異。除了基本人口學(xué)特征外，進(jìn)一步探索不同需求差異背后存在哪些影響因素。四個回歸模型分別以個性化服務(wù)需求、基本醫(yī)療服務(wù)需求、健康管理服務(wù)需求及綜合需求作為因變量。

Model-1個性化服務(wù)需求模型檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)：性別、四周患病、慢性病、就醫(yī)習(xí)慣、轉(zhuǎn)診行為、綜合滿意度是顯著的影響因素。具體來看，男性在個性化服務(wù)上的需求平均高出女性0.185個單位；四周患病者的個性化服務(wù)需求高出未患病者0.235個單位；慢性病患者個性化服務(wù)需求低于非慢病患者0.290個單位；習(xí)慣在社區(qū)就診患者的個性化服務(wù)需求比二級醫(yī)院就診患者高0.339個需求單位；轉(zhuǎn)診患者的個性化服務(wù)需求高出非轉(zhuǎn)診患者0.325個單位；滿意度平均每提高1個單位，個性化服務(wù)需求將提高0.208個單位(表6)。

Model-2基本醫(yī)療服務(wù)需求模型檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)：定期鍛煉與綜合滿意度是顯著的影響變量。具體來看，與從不鍛煉的人相比，“偶爾”鍛煉的人基本需求高出0.301個單位，“一般”鍛煉的人基本需求高出0.367個單位，“較?！卞憻挼娜嘶拘枨蟾叱?.306個單位；綜合滿意度平均每提高1個單位，基本醫(yī)療服務(wù)需求會提高0.172個單位(表6)。

Model-3健康管理服務(wù)需求檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)：婚姻與綜合滿意度是顯著的影響因素。具體來看，與未婚者相比，已婚者的健康管理服務(wù)需求平均低了0.311個單位；綜合滿意度每提高1個單位，健康管理服務(wù)將提高0.144個單位(表6)。

Model-4是綜合需求的影響因素分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：除了上述發(fā)現(xiàn)的健康與行為指標(biāo)、就診與轉(zhuǎn)診行為、滿意度指標(biāo)外，健康管理成效指標(biāo)也是顯著指標(biāo)。認(rèn)為健康管理成效“非常差”的居民綜合需求最高，其次依次是認(rèn)為健康管理成效“非常好”、“比較好”、“一般”、“比較差”的居民(表6)。

表6 “1+1+1”簽約需求的多元線性回歸分析

3 討論

2015年上海市啟動了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，出臺了《關(guān)于完善本市家庭醫(yī)生制度的實施意見》。《意見》指出，居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，可以再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、一家市級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機構(gòu)組合。“1+1+1”簽約又被稱為家庭醫(yī)生的簽約2.0版本[8]，2.0版本以組合的形式通過家庭醫(yī)生吸引患者下沉、開展健康管理，并且通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診實現(xiàn)有序分級診療的格局?！?+1+1”簽約服務(wù)的發(fā)力點在于家庭醫(yī)生，從政策層面上上海市出臺了不少具有吸引力的優(yōu)惠政策，比如延伸處方、慢性病長處方、預(yù)約轉(zhuǎn)診等。[9]針對后者，上海市最新出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強本市醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)工作的通知》，提出“預(yù)留‘兩個50%’的專科/專家(非特需)門診號源向家庭醫(yī)生開放，對預(yù)留資源的管理采取提前預(yù)留、動態(tài)跟蹤、按需調(diào)整的方式，滿足本市“1+1+1”簽約居民優(yōu)先就診與轉(zhuǎn)診需求”[10]。而要吸引居民與家庭醫(yī)生簽約并且維持穩(wěn)定的簽約關(guān)系，取決于家庭醫(yī)生是否能夠提供“有吸引力”的簽約服務(wù)。那么，哪些服務(wù)對于居民來說是“有吸引力”的就顯得至關(guān)重要了。本文從需方視角出發(fā)，探索了試點區(qū)居民對“1+1+1”簽約服務(wù)的需求狀況。主要有以下兩個發(fā)現(xiàn)：

第一，居民的需求仍然集中在藥品上，包括可配藥品的種類、配藥時長以及藥品的免費配送服務(wù)。這與當(dāng)前居民主要是在社區(qū)配藥有關(guān)。錢雯通過定性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民就醫(yī)觀念較為傳統(tǒng)，仍為“重醫(yī)療輕預(yù)防”的醫(yī)療模式，大部分在社區(qū)就診的居民主要目的是開藥。[11]而進(jìn)一步的探索性因子分析解決了不同指標(biāo)之間的交叉重疊問題，合成了個性化服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)與健康管理服務(wù)三個公因子，不難推斷當(dāng)前居民對于簽約服務(wù)的需求主要集中在以配藥為主的基本醫(yī)療服務(wù)上。這與當(dāng)前的研究結(jié)果保持一致，基本醫(yī)療服務(wù)仍然是居民當(dāng)前的主要需求。[12-13]不過本研究還發(fā)現(xiàn)健康體檢在眾多簽約服務(wù)的需求中位于第3位，可見隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳與推進(jìn)，居民的健康意識與健康管理需求正在改善。[14]現(xiàn)有研究也發(fā)現(xiàn)了這一特點，健康體檢與咨詢在居民中的需求日益提高。[15-16]

第二，居民在不同的簽約服務(wù)需求上存在差異，這可能與不同的人口特征、認(rèn)知狀況、健康與行為特征、就診習(xí)慣、滿意度等有關(guān)系。在對人口特征與需求因子的描述性差異分析后，本文控制了更多變量進(jìn)行了模型分析。模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)個性化需求的主要影響因素包括性別、健康狀況(四周患病與慢性病)、就醫(yī)行為(首診與轉(zhuǎn)診)與滿意度；基本醫(yī)療服務(wù)需求的主要影響因素包括健康行為(定期鍛煉)與滿意度；健康管理需求的主要影響因素包括婚姻與綜合滿意度；而綜合需求的影響因素除了上述因素外還包括健康管理成效變量?，F(xiàn)有研究多以“是否需要”作為因變量進(jìn)行需求回歸分析，而缺乏不同的需求類別。這些研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別、收入水平、教育水平、慢性病與就診行為(社區(qū)首診)是影響居民對家庭醫(yī)生提供的初級衛(wèi)生保健服務(wù)需求的重要影響因素。[17-19]韓焱等對老年人不同的簽約服務(wù)內(nèi)容需求進(jìn)行了探索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同的簽約服務(wù)影響因素存在差異。比如健康咨詢需求的影響因素包括是否有配偶、月收入與是否患有慢性病。而家庭病床、上門護(hù)理與康復(fù)護(hù)理的需求主要受年齡、文化水平、日常生活能力及是否有配偶影響。[16]

本研究以及現(xiàn)有其他研究較為一致地表明，當(dāng)前藥品需求仍然是居民最為主要的簽約服務(wù)需求，但是從服務(wù)供給側(cè)來看，對簽約人群的持續(xù)健康管理、尤其是慢病管理是當(dāng)前的重中之重，可見供給側(cè)與需求側(cè)之間的匹配性存在偏差。建議應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提升居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知、加強居民對于健康管理的重視，從而轉(zhuǎn)變當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅成為“配藥機構(gòu)”的局面；其次，不同特征的居民存在簽約服務(wù)的差異性需求，建議針對不同的人群提供個性化的、居民切實需要的簽約服務(wù)，這樣的服務(wù)才是“有吸引力的”，才有可能引導(dǎo)居民下沉就醫(yī)、構(gòu)建有序有效的醫(yī)療服務(wù)體系。[20]

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。