SMILE對(duì)不同曲率近視患者的療效及其影響因素分析

趙曉芳

0引言

表1各組患者術(shù)前各參數(shù)比較

組別眼數(shù)性別(例)男女年齡( x±s,歲)BCVA( x±s)球鏡度數(shù)( x±s,D)柱鏡度數(shù)( x±s,D)等效球鏡度數(shù)( x±s,D)瞳孔直徑( x±s,mm)中央角膜厚度( x±s,μm)低曲率組4212927.64±2.770.131±0.051-4.85±1.06-0.79±0.45-4.19±0.363.26±0.36563.72±26.51中曲率組52121428.53±3.470.130±0.054-4.55±1.21-0.69±0.41-4.42±0.453.13±0.41560.55±24.83高曲率組50131228.63±4.030.129±0.049-4.82±2.01-0.80±0.62-4.29±0.343.15±0.68560.41±23.47 χ2/F1.2530.5410.0170.1800.0780.8850.8490.545P0.5340.5850.9830.9350.9370.4150.4300.587

注：低曲率組：<41D;中曲率組：41～46D；高曲率組：>46D。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性納入我院2016-02/2018-05收治的行SMILE的近視患者72例144眼作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；摘除軟鏡時(shí)間>2wk，摘除硬鏡時(shí)間>4wk；摘除角膜塑形鏡>12wk；連續(xù)2a屈光度變化不超過0.5D；球鏡度數(shù)為-1.0～-10.0D，柱鏡度數(shù)≤-2.0D，兩者之和不超過-10.0D；依從性好，可配合手術(shù)和檢查；患者和家屬均知情且簽署研究同意書；滿足醫(yī)學(xué)倫理要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并結(jié)締組織病、嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心臟病者；合并其他角膜疾病者；屈光狀態(tài)不穩(wěn)定或弱視者；角膜中央殘留基質(zhì)床厚度低于280μm或可疑圓錐角膜者；角膜接觸鏡摘除時(shí)間過長(zhǎng)者；既往有眼科手術(shù)史者；眼科腫瘤史；合并眼前節(jié)疾病、眼底病變、眼部活動(dòng)性炎癥者；未控制青光眼者；合并自身免疫疾病者；合并精神疾病、心理疾病無法配合者；孕期或哺乳期女性；不能完成復(fù)診和隨訪者。按術(shù)前角膜曲率分為低曲率組(<41D，21例42眼)、中曲率組(41～46D，26例52眼)、高曲率組(>46D，25例50眼)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前均完善眼科檢查，患者均接受SMILE手術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)用5g/L氧氟沙星點(diǎn)眼3d；術(shù)眼點(diǎn)4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液2次局部麻醉，采用VisuMax飛秒激光儀進(jìn)行掃描，頻率500kHz，能量150～170nJ，角膜帽厚度110～120μm，基質(zhì)內(nèi)透鏡直徑6.0～6.5mm，角膜直徑為基質(zhì)內(nèi)透鏡直徑+1.0mm，側(cè)切角90°，微透鏡掃描，透鏡側(cè)切，上方掃描后于12∶00位作3mm微小切口，基底厚度10～15μm，顯微分離器分離前后表面角膜組織并取出。術(shù)畢常規(guī)應(yīng)用5g/L氧氟沙星+5g/L酮咯酸氨丁三醇滴眼液點(diǎn)眼。

1.2.2觀察指標(biāo)所有患者術(shù)前和術(shù)后1wk，3mo均完成以下篩查：標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表篩查裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)(LogMAR)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)(LogMAR)，并根據(jù)術(shù)后3mo時(shí)BCVA分為≥0(LogMAR，0對(duì)應(yīng)小數(shù)視力5.0)組與<0組；采用KR-1自動(dòng)驗(yàn)光儀測(cè)定屈光度、等效球鏡度數(shù)，屈光狀態(tài)均參照矢量分析法[8]，記錄手術(shù)前后主觀驗(yàn)光屈光力矢量變化值、角膜中心(6mm)總屈光力矢量變化值；采用Sirius角膜地形圖進(jìn)行角膜地形圖篩查。

2結(jié)果

2.1各組患者術(shù)前各參數(shù)比較三組患者性別、年齡、BVCA、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)、瞳孔直徑、中央角膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2三組患者手術(shù)前后不同時(shí)間UCVA和BCVA比較三組患者組內(nèi)手術(shù)前后不同時(shí)間UCVA(F時(shí)間=14.353，P時(shí)間=0.001)、BCVA(F時(shí)間=19.498，P時(shí)間=0.001)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間不同時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(UCVA：F組間=0.918，P組間=0.402；F交互=0.096，P交互=0.908；BCVA：F組間=0.443，P組間=0.643；F交互=1.360；P交互=0.260)，見表2。

2.3三組患者術(shù)后不同時(shí)間球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)和等效球鏡度數(shù)比較三組術(shù)后不同時(shí)間球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

觀點(diǎn)2：思政課教師職責(zé)定位的“三者”說。揚(yáng)州大學(xué)的吳恒認(rèn)為，高校思政課教師應(yīng)扮演“三者角色”，即做主流意識(shí)形態(tài)的明道者、做學(xué)生健康成長(zhǎng)的指路者、做教書育人的創(chuàng)新者[4]41。

2.4三組患者手術(shù)前后主觀驗(yàn)光屈光力矢量變化值、角膜中心總屈光力矢量變化三組患者角膜中心總屈光力矢量變化值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組主觀驗(yàn)光屈光力矢量變化值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低曲率組主觀驗(yàn)光屈光力矢量變化值低于中曲率組、高曲率組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.158、4.886，P<0.001，表4)。

2.5影響SMILE手術(shù)療效單因素分析依據(jù)術(shù)后3mo時(shí)BCVA將患者分為BCVA<0組(57例114眼)與BCVA≥0組(15例30眼)。單因素分析發(fā)現(xiàn)：年齡、眼軸長(zhǎng)度、術(shù)前等效球鏡度數(shù)均與SMILE術(shù)后3mo時(shí)BCVA變化有關(guān)(P<0.05，表5)。

組別眼數(shù)UCVA術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后3moBCVA術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后3mo低曲率組420.891±0.1210.073±0.121-0.011±0.0030.131±0.051-0.031±0.011-0.056±0.012中曲率組520.912±0.1310.071±0.122-0.012±0.0040.130±0.054-0.029±0.014-0.058±0.017高曲率組500.881±0.1120.072±0.131-0.013±0.0020.129±0.0490.032±0.012-0.057±0.015

注：低曲率組：<41D;中曲率組：41～46D；高曲率組：>46D。

組別眼數(shù)球鏡度數(shù)術(shù)后1wk術(shù)后3mo柱鏡度數(shù)術(shù)后1wk術(shù)后3mo等效球鏡度數(shù)術(shù)后1wk術(shù)后3mo低曲率組42-0.06±0.05-0.05±0.06-0.05±0.03-0.04±0.02-0.11±0.13-0.05±0.15中曲率組52-0.07±0.06-0.07±0.05-0.06±0.03-0.04±0.01-0.12±0.12-0.06±0.14高曲率組50-0.07±0.04-0.06±0.05-0.05±0.04-0.05±0.02-0.11±0.14-0.05±0.13 F0.4410.2770.1350.1060.3730.348P0.6600.7820.8920.9150.7090.728

注：低曲率組：<41D;中曲率組：41～46D；高曲率組：>46D。

組別眼數(shù)主觀驗(yàn)光屈光力矢量變化值角膜中心總屈光力矢量變化值低曲率組42-3.24±1.115.32±1.97中曲率組52-4.63±1.075.26±1.26高曲率組50-4.78±1.775.77±1.42 F7.4041.285P0.0350.201

注：低曲率組：<41D;中曲率組：41～46D；高曲率組：>46D。

2.6影響SMILE手術(shù)療效多元Logistic回歸分析將單因素分析中年齡、眼軸長(zhǎng)度、術(shù)前等效球鏡度進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、眼軸長(zhǎng)度、術(shù)前等效球鏡度均為影響SMILE手術(shù)療效的相關(guān)因素(P<0.05)，即年齡越高、眼軸長(zhǎng)度越長(zhǎng)、術(shù)前等效球鏡度數(shù)下降越高，術(shù)后視力越差，手術(shù)療效越低(表6)。

2.7安全性觀察三組患者術(shù)后均未發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后3mo內(nèi)未出現(xiàn)角膜炎、嚴(yán)重干眼、角膜擴(kuò)張等并發(fā)癥。

3討論

SMILE系新型微創(chuàng)角膜屈光術(shù)式，可通過VisuMax飛秒激光在角膜內(nèi)完成脈沖掃描，對(duì)靶組織實(shí)現(xiàn)精確切割，配合角膜基質(zhì)透鏡，促使角膜屈光力改變，矯正屈光不正[9]。但關(guān)于SMILE對(duì)不同角膜曲率近視眼術(shù)后屈光度的影響，即是否存在過矯、欠矯現(xiàn)象尚未確立意見。本研究對(duì)不同曲率近視眼分組，并對(duì)手術(shù)前后視力、屈光狀態(tài)、角膜狀態(tài)等參數(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，SMILE不僅對(duì)中角膜曲率近視患者安全有效，同樣可滿足低、高曲率近視患者屈光度矯正需求，中曲率、高曲率患者均未出現(xiàn)欠矯或過矯現(xiàn)象，而低角膜曲率患者則略呈現(xiàn)欠矯表現(xiàn)，手術(shù)前后主觀驗(yàn)光屈光力矢量變化值低于中曲率組、高曲率組，與Reinstein等[10]報(bào)道的傳統(tǒng)準(zhǔn)分子激光手術(shù)結(jié)果呈現(xiàn)一致性，考慮可能與本組低曲率近視患者SMILE術(shù)中微透鏡非球面化設(shè)計(jì)、角膜曲率不會(huì)呈現(xiàn)無限降低及患者瞳孔直徑偏大、年齡偏小等有關(guān)，其術(shù)后角膜組織修復(fù)能力較強(qiáng)，同時(shí)角膜重塑存在一定特殊性[11-12]。但同樣因年齡較小，患者自身可代償輕微視網(wǎng)膜離焦[13-14]，因此術(shù)后3mo未呈現(xiàn)主觀驗(yàn)光變化，BCVA無明顯降低表現(xiàn)。基于該結(jié)果，我們建議對(duì)瞳孔直徑較大、角膜曲率較低、年輕的近視患者在行SMILE術(shù)時(shí)可在不影響有效性與安全性的條件下，適當(dāng)增加列線圖值[15-16]，同時(shí)可通過個(gè)性化設(shè)計(jì)微透鏡，調(diào)整中央?yún)^(qū)Q值或進(jìn)行高階像差引導(dǎo)，優(yōu)化手術(shù)目標(biāo)屈光度，預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期視力降低。另本組所有病例均完成術(shù)后3mo調(diào)查，隨訪期均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者均未發(fā)生視力降低，裸眼視力達(dá)到或超過術(shù)前矯正視力，表明SMILE術(shù)對(duì)矯正不同角膜曲率近視眼患者均呈現(xiàn)較高的有效性和安全性。

此外，為進(jìn)一步明確SMILE前后視力變化影響因素，本研究結(jié)合以往研究結(jié)果[17-18]，納入年齡、性別、術(shù)前等效球鏡度、眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率、瞳孔直徑、手術(shù)參數(shù)等進(jìn)行單因素及多元Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、眼軸長(zhǎng)度、術(shù)前等效球鏡度均為影響SMILE手術(shù)療效的相關(guān)因素，即年齡越高、眼軸長(zhǎng)度越長(zhǎng)和術(shù)前等效球鏡度下降越高的病例SMILE術(shù)后視力改善效果越差，是本研究的創(chuàng)新性，考慮高齡患者術(shù)后角膜組織修復(fù)能力弱，角膜重塑時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)視力恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響；而眼軸的變化直接對(duì)角膜曲率半徑產(chǎn)生影響，當(dāng)眼軸長(zhǎng)度達(dá)到一定的長(zhǎng)度后，角膜曲率半徑縮小，角膜扁平無法補(bǔ)償眼軸增長(zhǎng)所帶來的近視化改變，進(jìn)而影響視力[19]；而術(shù)前等效球鏡度數(shù)的差異與SMILE手術(shù)對(duì)屈光狀態(tài)的影響程度存在一定的關(guān)聯(lián)[20]，即等效球鏡度數(shù)越高，過矯可能性越高，故對(duì)患者術(shù)后視力恢復(fù)產(chǎn)生影響。

表5 影響SMILE手術(shù)療效單因素分析 眼(%)

表6 影響SMILE手術(shù)療效多元Logistic回歸分析

變量βSEWald χ2POR95% CI年齡-1.2620.21434.777<0.0013.5322.322～5.373眼軸長(zhǎng)度-1.1410.34111.196<0.0013.1301.604～6.107術(shù)前等效球鏡度數(shù)1.1210.17541.033<0.0013.0682.177～4.323

綜上，整體而言，飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)對(duì)不同曲率患者視力均存在較好的改善效果，低曲率略欠矯，但不影響術(shù)后視力恢復(fù)。而年齡、眼軸長(zhǎng)度、術(shù)前等效球鏡度數(shù)均為影響患者術(shù)后視力恢復(fù)的相關(guān)因素。但本研究樣本數(shù)量較小，隨訪時(shí)間短，患者術(shù)后屈光狀態(tài)可能尚未穩(wěn)定，可能存在混雜因素影響，同時(shí)缺乏與傳統(tǒng)術(shù)式的比較，存在一定的局限性，后續(xù)研究需擴(kuò)充樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，校正混雜因素，擴(kuò)充同類手術(shù)對(duì)比進(jìn)一步完善結(jié)論。