甘彥峰　馮品　鄧力慶　高峰　黃奇　李強(qiáng)

摘? 要：目的? 探討在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)藏族患者體重指數(shù)變化及術(shù)后療效的對比研究。方法? 選取筆者所在醫(yī)院2010年9月至2016年2月期間入院的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者90例為研究對象， 按體重指數(shù)分類亞洲標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分為4組：體重正常組（BMI<22.9kg/m2）、超重組（BMI 23～24.9kg/m2）、肥胖組（25～29.9kg/m2）、病理性肥胖組（BMI≥30kg/m2），對比觀察術(shù)前、術(shù)后KSS評分變化、關(guān)節(jié)功能變化，并進(jìn)行BMI值變化與關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、手術(shù)時(shí)間、止血帶應(yīng)用時(shí)間相關(guān)性分析。結(jié)果? 各組患者術(shù)后KSS評分與術(shù)前相比均有大幅度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1～6月體重指數(shù)與關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著負(fù)相關(guān)，與手術(shù)時(shí)間、止血帶應(yīng)用時(shí)間呈正相關(guān)。結(jié)論? 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠改善藏族肥胖患者疼痛癥狀，術(shù)后功能均明顯改善，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是有效的治療手段，但病理性肥胖組患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)慎重，建議控制體重后評估手術(shù)。

關(guān)鍵詞：體重指數(shù)? 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)? 骨關(guān)節(jié)炎? 膝關(guān)節(jié)

中圖分類號：R684.3 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3791（2019）08（a）-0182-04

Abstract： Objective To investigate the changes of body mass index （BMI） in Tibetan patients undergoing total knee arthroplasty （TKA） and the comparative study of the curative effect after TKA.Methods Ninety patients with knee osteoarthritis admitted to our hospital from September 2010 to February 2018 were divided into four groups according to the Asian standard of body mass index： normal weight group （BMI<22.9kg/m2）， overweight group （BMI 23～24.9kg/m2）， obesity group （25～29.9kg/m2）， pathological obesity group （BMI<30kg/m2）.The KSS scores before and after operation were compared.The changes of joint function and BMI were correlated with ROM， operation time and tourniquet application time.Results The KSS scores of each group were significantly improved compared with those before operation， and the difference was statistically significant. The body mass index was negatively correlated with joint activity in 1-6months after operation， positively correlated with operation time and tourniquet application time.Conclusion Total knee arthroplasty can improve the pain symptoms of obese Tibetan patients， improve the function after operation， and total knee arthroplasty is effective. However， the patients with pathological obesity should be cautious in joint replacement. It is suggested that the operation be evaluated after weight control.

Keys Words： Body mass index; Total knee arthroplasty; Osteoarthritis; Knee

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，是世界上導(dǎo)致身體殘疾的主要原因，并對患者和社會(huì)造成日益沉重的負(fù)擔(dān)。肥胖在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展過程中越來越扮演著重要的角色，對承重關(guān)特別是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病的影響越來越受到重視[1]，在同一年齡段中，肥胖病人患膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的概率大大增加，膝關(guān)節(jié)功能更差。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，可緩解疼痛，改善功能，而肥胖病人是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)上升的關(guān)鍵因素[2]，術(shù)后更容易發(fā)生并發(fā)癥（如深靜脈靜脈血栓）。人體重指數(shù)（Body Mass Indes，BMI）是國際上公認(rèn)的判定肥胖的指標(biāo)，已有觀點(diǎn)認(rèn)為高BMI值病人患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)高[3]，BMI變化對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty TKA）圍術(shù)期的影響（如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面），尚無統(tǒng)一意見[4-5]。而藏族病人BMI變化及與TKA術(shù)后的關(guān)系，目前研究較少，該實(shí)驗(yàn)通過行TKA術(shù)的100名藏族患者BMI值進(jìn)行研究，探討藏族病人BMI值變化與骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系，BMI與TKA術(shù)后靜脈血栓形成的關(guān)系，不同BMI骨關(guān)節(jié)炎患者行TKA術(shù)圍術(shù)期及術(shù)后功能變化，為患者手術(shù)時(shí)機(jī)提供選擇。

1? 資料與方法

1.1 臨床資料與分組

自2015年3月至2018年5月，該院共施行TKA100例115膝，其中左側(cè)41膝，右側(cè)44膝，雙膝：15例。男28例，女72例;年齡44～79歲，平均63歲;身高140～178cm，平均159cm;體重43～114kg，平均66.98kg。術(shù)前測量患者身高和體重，計(jì)算患者體重指數(shù)，BMI=體重（kg）/身高2（m2）。該研究根據(jù)WHO亞太地區(qū)肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)將原文獻(xiàn)中研究對象分為4組：體重正常組（BMI<22.9kg/m2）、超重組（BMI 23～24.9kg/m2）、肥胖組（25～29.9kg/m2）、病理性肥胖組（BMI≥30kg/h2）[6]。歐洲標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均由同一組醫(yī)師完成手術(shù);（2）均為重度骨關(guān)節(jié)炎的藏族病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已行膝關(guān)節(jié)置換的膝關(guān)節(jié)翻修病人;（2）漢族患者;（3）BMI>40mg/h2患者。

1.2 手術(shù)分組

手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，采用相同類型假體（Smith&Nephew，PS假體，美國）。取膝前正中切口，長約13cm，切開皮膚、皮下，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊，外翻髕骨，修整髕骨，電灼髕骨周緣去神經(jīng)化，清除肥厚滑膜，松解關(guān)節(jié)兩側(cè)組織，切除殘存前后交叉韌帶及半月板。截骨先截取股骨后截取脛骨，測屈曲及伸直間隙，保持平衡，涂抹骨水泥，安放脛骨側(cè)和股骨側(cè)假體，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度，伸膝位軸向加壓5～10min，不安置引流管。屈曲位逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后6～8h根據(jù)引流量應(yīng)用半劑依諾肝素（0.2mL IH 輝瑞公司）抗凝，術(shù)后24h應(yīng)用全劑克賽（0.4mL IH 輝瑞公司）抗凝，術(shù)后24h預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后1d開始CPM訓(xùn)練，術(shù)后第一天開始在助行器輔助下練習(xí)下地行走，囑其出院后繼續(xù)進(jìn)行膝部功能鍛煉。術(shù)后1、3、6個(gè)月門診復(fù)查膝部功能狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（the American knee society KSS） 進(jìn)行評分。KSS評分由膝關(guān)節(jié)評分和功能評分組成，前者由疼痛、穩(wěn)定性和活動(dòng)范圍（ROM）組成，減分項(xiàng)目為關(guān)節(jié)過伸、屈曲攣縮和力線畸形，主要評價(jià)膝關(guān)節(jié)本身質(zhì)量，功能評分由行走、上下樓梯組成，減分項(xiàng)目為行走功能缺陷，主要評價(jià)膝關(guān)節(jié)對日常生活的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析

年齡用單因素ANOVA分析，LSD法，性別用2分析，KSS評分比較采用方差分析，組問比較采用LSD-t檢驗(yàn)，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間分析的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，手術(shù)前后的計(jì)量資料比較使用配對t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

（1）患者均獲隨訪，時(shí)間6～70個(gè)月，平均52.1個(gè)月，BMI為18.5～51.0kg/m2，平均（25.48±4.72）kg/m2，主要集中在肥胖組和超重組，呈正態(tài)分布。85膝術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯改善。

（2）應(yīng)用Pearson相關(guān)分析：通過BMI與患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、止血帶之間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評分行相關(guān)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：BMI指數(shù)與術(shù)后ROM呈負(fù)相關(guān)，與手術(shù)時(shí)間、止血帶應(yīng)用時(shí)間、年齡呈正相關(guān)，主要集中在病理性性肥胖組（見表3）。

3? 討論

3.1 藏族病人飲食結(jié)構(gòu)與肥胖的關(guān)系

隨著年齡的增長，身體受限的原因是多因素的。肥胖，或者說脂肪量的增加，是造成老年人身體缺陷的一個(gè)重要原因[6]。肥胖對身體產(chǎn)生有害的影響，并可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重，形成關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，預(yù)防/治療肥胖癥對改善膝關(guān)節(jié)退變、指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃具有重大意義。

絕大部分藏族人以糌粑為主食，即把青稞炒熟磨成細(xì)粉。特別是在牧區(qū)，除糌粑外，很少食用其他糧食制品。食用糌粑時(shí)，要拌上濃茶或奶茶、酥油、奶渣、糖等一起食用;藏族較少食用蔬菜（特別在牧區(qū)），副食以牛、羊肉為主。正是藏族病人的飲食習(xí)慣導(dǎo)致肥胖病人較多，肥胖全身皮下脂肪性超重和肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致心臟病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎等疾病[7]，WHO更是因此制定體重指數(shù)（BMI），呼吁控制飲食減少脂肪的吸收，降低超重及肥胖的發(fā)生[8]。

3.2 肥胖與骨關(guān)節(jié)炎

肥胖是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素[9]，美國超過65%的成年人被歸類為超重或肥胖[10]，預(yù)計(jì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率和流行率將會(huì)上升。據(jù)預(yù)測，45%的成年人在其一生中將出現(xiàn)膝蓋骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀[11]，并且至少有一半有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者將需要行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[12]。在中國，人口老齡化已經(jīng)成為我國一個(gè)極為嚴(yán)峻的社會(huì)問題，行膝關(guān)節(jié)置換的病人逐年增加，這將給社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。

該研究中入選的100例患者中，平均身高較低，女性遠(yuǎn)高于男性（73%），平均年齡62.74歲，隨著年齡的增長，骨關(guān)節(jié)炎逐漸加重，這與國內(nèi)其他地區(qū)的調(diào)查結(jié)果基本一致[13]，而與關(guān)節(jié)活動(dòng)度成反比，藏族的高寒、缺氧環(huán)境是骨關(guān)節(jié)炎的重要的危險(xiǎn)因素，寒冷是大多數(shù)關(guān)節(jié)炎包括骨關(guān)節(jié)炎誘發(fā)或加重關(guān)節(jié)疼痛的誘因，骨關(guān)節(jié)炎患者對寒冷尤為敏感，西藏地區(qū)由于長期處于高海拔地區(qū)，平均氣溫較低，且缺氧嚴(yán)重，這可能是加速關(guān)節(jié)退變的誘因之一。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被廣泛用于緩解疼痛和改善有癥狀的終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的功能狀態(tài)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，癥狀改善超過85%[14]接受治療膝骨性關(guān)節(jié)炎行TKA的患者相較于沒有進(jìn)行TKA的患者活動(dòng)能力明顯增加。該研究中超重組病人疼痛均高于正常組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分超重組、肥胖組、病理性肥胖組均低于正常組，且隨體重增加術(shù)后早期關(guān)節(jié)疼痛加重，導(dǎo)致早期的關(guān)節(jié)功能差，達(dá)不到預(yù)期。

3.3 肥胖患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及合并癥、并發(fā)癥情況

大多數(shù)膝關(guān)節(jié)置換患者超重或肥胖[15]，這可顯著增加內(nèi)科和外科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括感染[16]和血栓栓塞事件[17]。Dowsey及其同事[18]估計(jì)，隨著體重指數(shù)（BMI）每增加一個(gè)單位，不良事件的風(fēng)險(xiǎn)就增加8%。術(shù)前的體重也與患者報(bào)告的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛和功能結(jié)果的改善率負(fù)相關(guān)[19]。此外，肥胖與假體失敗有關(guān)[17]，肥胖的病人更容易假體磨損等機(jī)械故障等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥大大降低了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的好處，并且增加了接受關(guān)節(jié)置換翻修的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

TKA術(shù)后，病人活動(dòng)嚴(yán)重受限，血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，大大增加了深靜脈血栓形成（DVT）的可能性。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的患病率為40%～60%，90%的肺栓塞起源于下肢靜脈。當(dāng)血栓形成累及股靜脈、髂靜脈或下腔靜脈時(shí)，肺栓塞的可能性為50%[21]。該研究中術(shù)后第一天深靜脈血栓的發(fā)生率為約為15%，其中，以肌間靜脈血栓為主（約11%），而脛后靜脈血栓4例，多集中在病理性肥胖組（7例血栓中肌間靜脈血栓5例+脛后靜脈血栓2例），一旦發(fā)現(xiàn)抬高患肢，臥床制動(dòng)，行溶栓治療，雖然發(fā)生率低但影響患者術(shù)后的功能鍛煉，達(dá)不到預(yù)期。所以肥胖是影響人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥特別是深靜脈血栓發(fā)生的高危因素，對于肥胖、高齡患者應(yīng)給予足夠的重視并進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察雙下肢情況，必要時(shí)超聲或靜脈造影檢查有無DVT發(fā)生，并及時(shí)治療，以防止致命性肺栓塞的發(fā)生。

同時(shí)，該研究中，病理性肥胖組所用手術(shù)時(shí)間長、止血帶應(yīng)用時(shí)間更久，超過體重正常組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在BMI值變化與手術(shù)時(shí)間、止血帶應(yīng)用時(shí)間相關(guān)性分析上更是顯著正相關(guān)。

3.4 肥胖病人行關(guān)節(jié)置換術(shù)的愈后

越來越多的觀點(diǎn)認(rèn)為，肥胖病人在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期恢復(fù)較非肥胖病人差，與非肥胖患者相比，肥胖患者在疼痛和并發(fā)癥方面預(yù)后更差[22]，該研究中，病理性肥胖組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間延長、術(shù)后早期（1月）KSS評分較低。術(shù)后1月病理性肥胖組活動(dòng)性差，這可能與術(shù)后早期的疼痛有關(guān)。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后體重增加令人擔(dān)憂。大約33%的患者在手術(shù)后體重增加超過2.5%。與術(shù)后體重下降相比，更多的患者是體重增加。術(shù)后的體重增加更是應(yīng)該關(guān)注的，因?yàn)樗赡茉黾蛹袤w失敗和關(guān)節(jié)翻修的風(fēng)險(xiǎn)[17]。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人較容易控制體重，因?yàn)樯罘绞降母淖?，如增加身體活動(dòng)和減肥，這些都源于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的減輕和功能的改善。事實(shí)上，一些證據(jù)表明，與術(shù)前水平相比，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的體力活動(dòng)仍然很低，甚至更低[23]。手術(shù)后不能增加體力活動(dòng)可能是導(dǎo)致體重增加的原因之一。有研究認(rèn)為，患者在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最初幾年體重都在增加。22%～33%的患者體重增加超過其體重的2.5%，并且在手術(shù)后1～2年內(nèi)減肥的可能性較小[24]。

4? 結(jié)語

總之，藏族的肥胖病人特別是病理性肥胖患者行TKA手術(shù)應(yīng)慎重，建議控制體重，并行功能鍛煉，待BMI值下降，再次評估手術(shù)，減少TKA術(shù)后并發(fā)癥形成。

參考文獻(xiàn)

[1] King LK，March L，Anandacoomarasamy A. Obesity &osteoarthritis[J].ndian J Med Res，2013（138）：85-193.

[2] Kulkarni K， Karssiens T， Kumar V， et al.Obesity and osteoarthritis[J]. Maturitas，2016（89）：22-28.

[3] Hilde Apold， Haakon E Meyer，Lars Nordsletten，et al. Risk factors for knee replacement due to primary osteoarthritis， a population based， prospective cohort study of 315，495 individuals[J].BMC Musculoskelet Disord，2014（15）：217.

[4] Rodriguez-Merchan EC.The Influence of Obesity on the Outcome of TKA： Can the Impact of Obesity be? justified from theViewpoint of the Overall Health Care System？[J]. HSS J，2014，10（2）：167-170.

[5] Turki AS，Dakhil YA，Turki AA，et al.Total Knee Arthroplasty： Effect of obesity and other Patients'? ? characteristics on operative duration and outcome[J].World J Orthop，2015，6（2）：284-289.

[6] Jensen G.L，Hsiao P.Y.Obesity in older adults： Relationship to functional limitation[J].Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care，2010（13）：46-51.

[7] 盧亞娟.肥胖與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的關(guān)系[J].河南中醫(yī)，2013，33（12）：2107-2108.

[8] 吳文軍，田彥君，吳婉君，等.銀川市7～17歲學(xué)生超重、肥胖現(xiàn)狀及與飲食和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016（3）：275-279.

[9] Blagojevic M， Jinks C， Jeffery A，et al.Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults： a systematic review and meta-analysis[J].Osteoarthr Cartil，2010，18（1）：24-33.

[10] Flegal KM， Carroll MD， Kit BK，et al.Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults，1999-20109[J].JAMA，2012，307（5）：491-497.

[11] Murphy L， Schwartz TA， Helmick CG， et al. Lifetime risk of symptomatic knee osteoarthritis[J]. Arthritis Rheumatol，2008，59（9）：1207-1213.

[12] Weinstein AM， Rome BN， Reichmann WM， et al. Estimating the burden of total knee replacement in the United States[J].Bone Joint Surg Am，2013，95（5）：385-392.

[13] 向珍蛹，茅建春，曲環(huán)汝.浦東上鋼社區(qū)中老年人群膝骨關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，33（3）：318-322.

[14] Alexander M. Weinstein， BA，et al， Estimating the Burden of? Total Knee Replacement in the United States[J].Bone Joint Surg Am，2013，95（5）：385-392.

[15] Fehring TK， Odum SM， Griffin WL，et al.The Obesity Epidemic： Its Effect on Total Joint Arthroplasty[J]. Arthroplasty，2007，22（6）：71-76.

[16] Namba RS，Paxton L， Fithian DC， et al.Obesity and Perioperative Morbidity in Total Hip and Total Knee Arthroplasty Patients[J]. Arthroplasty，2005，20（3）：46-50.

[17] Guss D， Bhattacharyya T. Perioperative Management of the Obese Orthopaedic Patient[J].Am Acad Orthop Surg，2006，14（7）：425-432.

[18] Dowsey MM， Liew D， Stoney JD，et al.The impact of pre-operative obesity on weight change and outcome in total knee replacement： A prospective study of 529 consecutive patients[J].Bone Joint J，2010（4）：513-520.

[19] Mackie A， Muthumayandi K， Shirley M，et al. Association Between Body Mass Index Change and Outcome in the First Year After Total Knee Arthroplasty[J].Arthroplas-ty，2015，30（2）：206-209.

[20] JD Craik，MD Bircher，M Rickman.Hip and knee arthroplasty implants contraindicated in obesity[J].Ann R Coll Surg Engl，2016，98（5）：295-299.

[21] Jian Kang，Xu Jiang， Bo Wu.Analysis of Risk Factors for Lower-limb Deep Venous Thrombosis in Old Patients after Knee Arthroplasty[J].Chin Med J （Engl），2015，128（10）：1358-1362.

[22] Daniel Pozzobon， Paulo H Ferreira，F(xiàn)iona M Blyth，et al.Can obesity and physical activity predict outcomes of elective knee or hip surgery due to osteoarthritis？ A meta-analysis of cohort studies[J].BMJ Open，2018，8（2）：017689.

[23] Riddle DL， Perera RA， Stratford PW， et al. Progressing toward， and recovering from， knee replacement surgery：a five-year cohort study[J].Arthritis Rheumatol，2013，65（12）：3304-3313.

[24] Christine A. Pellegrini， PhD.1 Jing Song，et al. Patients less likely to lose weight following a knee replacement： Results from the Osteoarthritis Initiative[J].Clin Rheumatol，2017，23（7）：355-360.