寇趙淅 趙明宇 張向東 廉杰 趙啟 王秋生
【摘 要】 自紅外熱成像技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用以來,彌補了諸多疾病在診療中存在的缺陷和不足,促進了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。探析紅外熱成像技術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)炎的早期輔助診斷、辨證分型、病灶區(qū)的分布規(guī)律及療效評價中的應(yīng)用,分析其影響因素及目前存在的問題與不足,以期為膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床診療及研究提供有益借鑒。
【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎,膝;紅外熱成像;應(yīng)用探析;綜述
膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變及軟骨下骨增生退變?yōu)橹鞯耐诵行约膊。桥R床骨傷科常見病、多發(fā)病。膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及起蹲、上下樓等功能受限為主要臨床表現(xiàn),病程反復(fù)、遷延難愈,久治不愈可致關(guān)節(jié)畸形,且多發(fā)于中老年女性,嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量[1]。因此,早期診斷和及時、精準(zhǔn)治療的重要性不言而喻。紅外熱成像(infrared thermography,IRT)技術(shù)利用紅外遙感原理,感應(yīng)并采集人體體表紅外輻射信號,通過數(shù)字轉(zhuǎn)化形成偽色彩熱圖,然后由專業(yè)醫(yī)師對其分析,從而判斷病變部位、疾病性質(zhì)、分布規(guī)律及病變程度,輔助疾病診斷與治療。本文從IRT技術(shù)在KOA的早期輔助診斷、辨證分型、病灶區(qū)的分布規(guī)律及療效評價中的應(yīng)用等4個方面進行論述,分析其影響因素及目前存在的問題與不足,為臨床診療及研究提供有益借鑒。
1 IRT技術(shù)在KOA早期輔助診斷中的應(yīng)用
現(xiàn)代研究表明,骨關(guān)節(jié)炎并非單一的臨床病變,其發(fā)生、發(fā)展涉及軟骨、肌肉、滑膜等組織,病理機制極為復(fù)雜[2]。臨床KOA的診斷基本建立在臨床癥狀(膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限)與現(xiàn)代影像學(xué)檢查(X線、CT及MRI示半月板、交叉韌帶、副韌帶等軟組織損傷、骨髓水腫、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨刺及畸形)基礎(chǔ)上,但是結(jié)構(gòu)性改變多在KOA病變中晚期出現(xiàn),加之患者拖延就診,往往會錯過早期治療,所以早期診斷非常重要。IRT技術(shù)可捕獲人體表面溫度分布差異,了解與人體生理病理密切相關(guān)的組織熱學(xué)、代謝,可輔助判定膝關(guān)節(jié)病變的早期征兆,為提供早期、及時而準(zhǔn)確的治療方案奠定基礎(chǔ)。有研究指出,髕骨區(qū)域的表面溫度變化與KOA的病變程度有一定相關(guān)性[3]?;诖耍鸪萚4]從KOA早期疼痛癥狀著手,利用IRT成像原理并結(jié)合生理病理學(xué)、生物傳導(dǎo)學(xué),經(jīng)臨床數(shù)據(jù)處理、分析,研究出以髕骨區(qū)為中心的子區(qū)熱成像篩查方法,為KOA早期診斷及熱生理學(xué)提供有益參考,進一步可為KOA大規(guī)模早期篩查及體檢所用。鄭鋒禮[5]研究發(fā)現(xiàn),患膝的溫度變化與其腫脹、疼痛、畸形,以及X線是否有關(guān)節(jié)間隙狹窄密切相關(guān),而與性別、發(fā)病部位無明顯關(guān)聯(lián)性;而且通過止血帶加壓測得的溫度變化證實,加壓后患膝的血流瘀滯變緩,局部溫度升高,認為KOA的形成與血流狀態(tài)的改變有一定關(guān)聯(lián)。相關(guān)研究證實,雖然X線依然是骨關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷技術(shù),但熱成像技術(shù)有望在X線能看出關(guān)節(jié)變化之前檢測出該類疾病出現(xiàn)的骨與關(guān)節(jié)病變[6]。張冀東等[7]亦認為,疾病在器質(zhì)性病變前就有組織代謝及血流等改變,因此在體表溫度上會呈現(xiàn)出異常變化,IRT技術(shù)借此捕捉溫度差異,可分析出早期病變,這在中醫(yī)“治未病”領(lǐng)域有獨特優(yōu)勢。IRT在醫(yī)學(xué)的應(yīng)用與發(fā)展尚處于初步階段,筆者認為,雖然IRT可為KOA早期診斷提供依據(jù),但IRT僅僅提供與疾病相關(guān)的熱生理狀態(tài)信息,無法捕獲其結(jié)構(gòu)病變。IRT應(yīng)該只是較X線提早診斷,而核磁共振和超聲在KOA早期可提供半月板、交叉韌帶、副韌帶等軟組織損傷、骨髓水腫等詳情。目前,尚無IRT、MRI及超聲對KOA診斷的數(shù)據(jù)對比研究報道。筆者認為,作為早期輔助診斷,IRT技術(shù)與現(xiàn)代影像技術(shù)相結(jié)合的診斷方法將提高KOA的診斷率,也是下一步探索的方向。目前,IRT技術(shù)探索KOA早期診斷的臨床報道較少,有待進一步深入探究。
2 IRT技術(shù)在KOA辨證分型中的應(yīng)用
望、聞、問、切四診合參是中醫(yī)辨證分型的診斷關(guān)鍵要素。由于受諸多因素影響,中醫(yī)辨證分型尚需更客觀化的依據(jù)。唐皓等[8]為探究IRT技術(shù)與KOA中醫(yī)辨證分型間的關(guān)聯(lián),將150例患者按肝腎不足、筋脈瘀滯證(筋脈瘀滯組),脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證(濕注骨節(jié)組),肝腎虧虛、痰瘀交阻證(痰瘀交阻組)分組,每組50例,同時將50例健康者作為對照組,分別用IRT掃描膝關(guān)節(jié)脛側(cè)、腓側(cè)、前側(cè)面,通過比較各區(qū)域體表溫度發(fā)現(xiàn),患側(cè)相應(yīng)區(qū)域溫度與健側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05);筋脈瘀滯組與痰瘀交阻組患膝溫度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05);濕注骨節(jié)組與筋脈瘀滯組、痰瘀交阻組患膝溫度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05);筋脈瘀滯組、痰瘀交阻組與對照組脛側(cè)溫度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05);濕注骨節(jié)組與對照組腓側(cè)健膝比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。通過病變區(qū)體表溫度檢測,IRT技術(shù)可作為KOA中醫(yī)辨證分型的依據(jù),為本病發(fā)病機制探索提供新思路,更為辨證論治及療效評價奠定基礎(chǔ)。劉云等[9]分別對熱痹組、痛痹組及健康組進行膝關(guān)節(jié)前側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)紅外線掃描,結(jié)果發(fā)現(xiàn),熱痹組呈高溫充血型,痛痹組呈低溫瘀血型,健康組則呈等溫型,證明IRT技術(shù)可輔助辨證熱痹與痛痹,為其辨證分型提供可視化佐證。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。李東云等[10-11]詳細論述IRT技術(shù)在中醫(yī)痹證中的應(yīng)用,可輔助早期診斷,為患者精準(zhǔn)施治奠定基礎(chǔ)。張文征等[12]利用IRT技術(shù)辨析不明性質(zhì)的疼痛以探討發(fā)病機制及分型發(fā)現(xiàn),無論在直觀圖還是數(shù)據(jù)論證上,IRT均可作為臨床辨證論治的客觀指標(biāo),不僅可實現(xiàn)中醫(yī)辨證分型,還可確定西醫(yī)辨病分型,而且為發(fā)病機制探索拓展思路[13-14]。張宜等[15]進一步研究發(fā)現(xiàn),KOA不僅是局部病變,從臟腑辨證看與腎陽虛和心脾陽虛有關(guān),IRT斷層掃描技術(shù)可辨別陽虛及其兼證,并以此調(diào)整用藥。張斌青等[16]研究發(fā)現(xiàn),骨關(guān)節(jié)病的高溫紅外熱成像圖可分為充血型、混合型、瘀血型3類,這為KOA治療提供客觀指導(dǎo)依據(jù)。張冀東等[17]通過體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn),頭面部及四肢是評價陽虛體質(zhì)的最佳敏感部位,進一步研究證實,IRT技術(shù)對膝部、股后區(qū)與小腿后區(qū)熱值差異的研究具有可重復(fù)性,這為IRT技術(shù)在KOA辨證分型提供有力依據(jù)。筆者認為,IRT是基于體表寒熱溫度差異來實現(xiàn)辨證分型,為中醫(yī)辨證分型提供佐證,為精準(zhǔn)施治提供導(dǎo)向。任何一項新生事物的發(fā)展都有待完善,其初步探索存在如下問題:①IRT技術(shù)對操作環(huán)境有著嚴(yán)苛的要求,操作室內(nèi)溫度、濕度、風(fēng)速及室內(nèi)外溫度差異、測溫距離、墻壁的輻射等影響因素有待進一步研究與規(guī)范。②體質(zhì)差異及患膝體表溫度變化不明顯等因素,亦有待深入探究。
3 IRT技術(shù)在KOA病灶點分布規(guī)律中的應(yīng)用
KOA的疼痛點或病灶區(qū)有其自身分布規(guī)律,傳統(tǒng)單一的觸診及經(jīng)絡(luò)辨證缺乏客觀化的依據(jù),IRT技術(shù)為其提供了新的突破點。董寶強等[18]在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下,采用觸診法找出KOA病灶點,分別對患膝及正常人膝部經(jīng)筋病灶點體表溫度及循行部位進行IRT掃面。結(jié)果表明,足陽明經(jīng)筋、足太陰經(jīng)筋與KOA有密切關(guān)聯(lián),髕上、髕外經(jīng)筋病灶點及患膝周圍溫度降低明顯,這可能與髕骨周圍肌肉和血供較少有關(guān),也可能與KOA患者多感受風(fēng)寒有直接聯(lián)系。徐琳[19]通過研究亦證實,足陽明筋經(jīng)和足太陰筋經(jīng)與KOA有密切關(guān)系,其紅外高溫異常點具有循經(jīng)筋特性。吳思等[20]研究證實,IRT可測得KOA疼痛部位(以內(nèi)外側(cè)膝眼、髕上囊及鵝足囊為主),急性期KOA痛點區(qū)溫度升高,慢性期則溫度較低,這與“初病在經(jīng)”“久病在絡(luò)”理論不謀而合。初病時,常見膝部腫脹、疼痛、皮溫升高,可謂“初病在經(jīng)”;久病則常見隱痛、畏風(fēng)怕寒、肢冷,可謂“久病在絡(luò)”。筆者認為,IRT技術(shù)可借助體表溫度變化以辨寒熱虛實,為KOA痛點或病灶區(qū)分布規(guī)律提供客觀依據(jù),應(yīng)與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗充分結(jié)合,以此為導(dǎo)向,選擇針對性治療。
4 IRT技術(shù)在KOA臨床療效評價中的應(yīng)用
以中醫(yī)藥為主的非手術(shù)療法治療KOA有著良好的療效,但其療效評估多以患者自身疼痛感受及功能改善為主,缺乏高質(zhì)量的客觀評價。宋杰等[21]將150例KOA患者隨機分為經(jīng)穴組、經(jīng)筋辨證組和結(jié)合組,分別進行針刺傳統(tǒng)經(jīng)穴、循經(jīng)筋阿是穴及兩者結(jié)合等治療,并在治療后采用IRT技術(shù)分析體表溫度變化情況。結(jié)果顯示,經(jīng)穴組總有效率為84%,經(jīng)筋辨證組總有效率為92%,結(jié)合組則高達98%。研究證實,IRT技術(shù)在評價KOA療效中有一定佐證意義,基于IRT技術(shù)證實了針刺經(jīng)筋穴及經(jīng)穴治療KOA療效顯著。劉云等[22]對20例寒濕痹阻型KOA患者給予桂芍知母湯聯(lián)合中藥熏洗治療,在治療前后分別對患者雙膝前側(cè)進行IRT掃描,發(fā)現(xiàn)所有患者治療前IRT均為低溫瘀血型,治療后則為等溫型,并且治療后VAS評分降低,JOA評分升高。證實IRT技術(shù)在一定程度上反映KOA臨床療效,為中醫(yī)藥治療KOA提供了客觀的療效評價。劉云等[23]對60例KOA患者采用柔肝化痰法治療1個月后,膝周壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹度、VAS評分與治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05);治療前后膝前、后、外側(cè)溫度變化與癥狀改善存在正相關(guān),再次證實IRT可作為KOA療效評定的輔助工具。趙名媛[24]對23例KOA患者治療前后患肢膝關(guān)節(jié)前側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)溫度進行IRT掃描,并采用VAS評分及WOMAC評分進行對比分析,發(fā)現(xiàn)KOA的紅外熱圖溫度與膝關(guān)節(jié)療效評分呈正相關(guān)。IRT技術(shù)可以作為評定KOA臨床療效的一種客觀評價指標(biāo),為其提供客觀依據(jù)。劉立會[25]運用IRT技術(shù)對40例KOA患者掃面,記錄針灸治療前后雙側(cè)髕骨下、脛骨內(nèi)髁、髕內(nèi)下、足三里次、陰陵上、委陽次、承山外等結(jié)筋病灶點的紅外溫度,并比較患者治療前后VAS評分、WOMAC評分變化,結(jié)果提示可以通過結(jié)筋病灶點紅外溫度診斷KOA,并為評價針刺療效提供客觀、可視化依據(jù)。
5 小結(jié)與展望
綜上所述,本文通過對IRT技術(shù)在KOA早期輔助診斷、辨證分型、病灶區(qū)分布規(guī)律及臨床療效評價中進行初步探索,為KOA的診療提供了客觀性依據(jù),拓展了新思路,但高質(zhì)量、高級別的相關(guān)研究有待深一步開展。IRT在醫(yī)學(xué)實踐中還存在種種困惑[26]:①成像檢測的局限性,體表溫度處于變化中,不是恒定不變的,不同的部位、不同的時間點檢測的溫度可能也不一樣;②缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的臨床診斷指南,多憑臨床醫(yī)師經(jīng)驗;③嚴(yán)苛的操作環(huán)境要求,如操作室內(nèi)的空氣濕度、溫度、風(fēng)速、墻壁的厚度及室內(nèi)外溫差、測溫的距離等,有待進一步研究與規(guī)范;④專業(yè)人員的操作技能,醫(yī)用IRT技術(shù)處于萌芽、發(fā)展的新階段,缺乏專門的機構(gòu)認證,專業(yè)人員的技能培訓(xùn)尚處于探索中。盡管IRT技術(shù)面臨著若干問題,IRT在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用已邁開探索的腳步,希望IRT在KOA發(fā)病機制、中醫(yī)辨證分型、病灶分布規(guī)律及療效評價等方面有進一步深入的探究,為其診療提供更有價值的客觀依據(jù)。
6 參考文獻
[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會.骨性關(guān)節(jié)炎[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(2):71-72.
[2] SELLAM J,BERENBAUM F.The role of synovitis in pathophysiology and clinical sympotoms of osteoarthritis[J].Nat Rev Rheumatol,2010,6(11):625-635.
[3] DENOBLC AE,HALL N,PIEPER CF,et al.Pattellar skin surface temperature by thermography reflects knee osteoarthritis severity[J].Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord,2010,15(3):69-75.
[4] 金超,楊陽,薛祖軍,等.基于紅外熱成像的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期篩查臨床研究[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程,2014,33(5):456-462.
[5] 鄭烽禮.紅外線熱像對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)診斷價值的研究[D].福州:福建醫(yī)科大學(xué),2007.
[6] 顧聚興.用熱成像技術(shù)揭示早期骨關(guān)節(jié)炎[J].紅外,2005,26(8):46-47.
[7] 張冀東,何清湖,孫濤,等.紅外熱成像技術(shù)在中醫(yī)學(xué)的研究現(xiàn)狀及展望[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(9):3202-3206.
[8] 唐皓,蔣盛昶,陳堅,等.紅外熱成像技術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型診斷中的意義[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,35(2):43-45.
[9] 劉云,張斌青,宋青鳳,等.紅外熱成像在膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證中的應(yīng)用價值[J].中醫(yī)正骨,2016,28(4):6-8.
[10] 李東云,冮順奎,魏丹霞.紅外熱像技術(shù)在痹證中的應(yīng)用價值研究進展[J].河北中醫(yī),2016,38(11):1738-1740.
[11] 李婷婷,魏明,李洪娟.紅外熱像在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2013,20(4):59-60.
[12] 張文征,竇艷仙,安容姝,等.應(yīng)用紅外熱成像技術(shù)辨析疼痛性質(zhì)和發(fā)病機制[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,35(5):355-357.
[13] YANGAWA Y,SAKAMOTO T,OKADA Y.Abnormal response of the extremities to pain stimulation immediately after the return of spontaneous circulation from cardiopulmonary arrest[J].Emerg Med J,2008,25(1):19-22.
[14] HERRY CL,F(xiàn)RIZE M.Quantitative assessment of pain-related thermal dysfunction through clinical digital infrared thermal imaging[J].Biomed Eng Online,2004,3(1):19.
[15] 張宜,施杰,杜少輝,等.運用遠紅外熱斷層掃描技術(shù)診斷腎虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,28(3):324-327.
[16] 張斌青,王軍輝,郭會利,等.高溫紅外熱圖的分型及對冷熱治療的指導(dǎo)作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2015,13(2):169-171.
[17] 張冀東,何清湖,孫濤.紅外熱成像技術(shù)在中醫(yī)體質(zhì)研究的現(xiàn)狀淺析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(5):1406-1409.
[18] 董寶強,趙宗仙,宋杰,等.膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)筋病灶點體表溫度分布規(guī)律分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(9):2757-2760.
[19] 徐琳.應(yīng)用紅外熱成像技術(shù)分析KOA經(jīng)筋病灶點分布規(guī)律研究[D].沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2014.
[20] 吳思,鄧書童,張紅安.膝骨性關(guān)節(jié)炎紅外熱像表現(xiàn)及膝關(guān)節(jié)痛點分布規(guī)律分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2017,25(1):30-33.
[21] 宋杰,王軍龍,徐琳,等.基于紅外熱成像技術(shù)評價針刺循經(jīng)筋阿是穴治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,9(9):948-950.
[22] 劉云,張斌青,宋青鳳,等.紅外熱成像技術(shù)在中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效評價中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨,2016,28(5):67-69.
[23] 劉云,毛曉艷,張斌青,等.紅外線熱成像對柔肝化痰法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效評價[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2016,5(8):31-33.
[24] 趙名媛.紅外熱成像技術(shù)對中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效評估的初步研究[D].鄭州:河南中醫(yī)學(xué)院,2014.
[25] 劉立會.針刺結(jié)筋病灶點對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者紅外熱成像特征的影響[D].沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2016.
[26] 彭霞,孫軍剛,黃祖波,等.紅外熱成像技術(shù)在臨床應(yīng)用中的困惑[J].西部中醫(yī)藥,2009,22(10):20-21.
收稿日期:2019-03-10;修回日期:2019-06-03