田新瑋,游碧榮,陳昶,曹曉濱

(1.新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830011;2.滕州市中醫(yī)醫(yī)院,滕州 277500)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種以周圍關節(jié)骨質損害和慢性滑膜炎為主要病理特征的慢性進行性自身免疫性疾病[1]。RA 患者臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等,其發(fā)病機制尚不清楚,臨床上尚缺乏有效的治療手段,尋找新的治療方案是治療RA 的關鍵[2]。中醫(yī)學用藥歷史悠久,經濟,不良反應小,近年來受到了研究者們的廣泛關注。RA 在中醫(yī)領域屬“痹證”范疇,其病程日久、纏綿難愈,又稱為“痛風”“尪痹”“頑痹”等[3]。大量研究表明,針刺、溫針灸、穴位貼敷、電針等多種針灸方法均能改善關節(jié)疼痛和僵硬[4-5]。溫針灸是將針刺與艾灸聯(lián)合,具有溫通經脈、行氣活血的作用,臨床常用于關節(jié)痹痛,肌膚不仁等的治療[6]。穴位敷貼是中藥在特定穴位經皮膚滲入,其操作簡單,對頸椎病、肩周炎、風濕關節(jié)炎等引起的疼痛均有一定的改善作用[7]。本研究采用溫針灸配合穴位貼敷治療類風濕關節(jié)炎患者,觀察其對炎性因子及免疫球蛋白的影響,旨在明確溫針灸配合穴位貼敷在類風濕關節(jié)炎治療中的應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇 2015 年 4 月到 2018 年 4 月醫(yī)院收治的 82例寒濕痹阻型RA患者82例,采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組,每組 41 例。觀察組中男 17例,女 24 例;年齡 24～70 歲,平均(52±11)歲;病程1～7 年,平均(4.38±0.92)年。對照組中男 17 例,女24 例;年齡 24～72 歲,平均(53±12)歲;病程 1～7 年,平均(4.41±0.83)年。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準

中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中的寒濕痹阻型RA 診斷標準。主癥為關節(jié)冷痛而腫、晝輕夜甚、得熱痛減、遇寒痛增,關節(jié)畸形、屈伸不利、晨僵;次癥為肢體沉重、肢冷不溫、惡風寒,關節(jié)酸痛,口淡不渴;舌淡苔白,脈弦緊,符合主癥兼次癥 2 項以上結合舌脈可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準

參照2009 年美國風濕病學會(ACR)及歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的 RA 診斷標準[9]。①對稱性關節(jié)腫脹(病程≥6 周);②晨僵時間≥1 h(病程≥6 周);③掌指、腕和近端指間關節(jié)中,關節(jié)腫脹或積液≥1 個(病程≥6 周);④關節(jié)腫脹數(shù)≥3 個,關節(jié)壓痛數(shù)≥6 個(病程≥6 周);⑤手X 射線攝片具有典型類風濕關節(jié)改變;⑥皮下類風濕結節(jié);⑦血清類風濕因子(RF)陽性,符合上述7 項中4 項或以上即可確診。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②患者或家屬知情同意。

1.4 排除標準

①關節(jié)畸形;②合并心腦血管疾病及肝腎功能、免疫功能異?；颊?③中途停止用藥者;④臨床資料不完整者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用單純穴位貼敷治療。穴位貼敷藥物為制川烏、制草烏、威靈仙、沒藥、伸筋草、透骨草各 20 g,防風、乳香、姜黃、紅花、花椒、桂枝各 10 g,研成粉末,經高溫滅菌,取雙側足三里、大椎、至陽、命門穴,溫度 38～42℃,貼敷 2～3 h 后取下。每日 1 次,7 d為1 個療程,治療4 個療程。

2.2 觀察組

在對照組治療的基礎上配合溫針灸治療,主穴取陰陵泉、三陰交、足三里、曲池、關元、腎俞和血海,配合關節(jié)病變部位局部取穴,肩關節(jié)取天宗、肩貞、阿是穴;髖關節(jié)取環(huán)跳、秩邊、阿是穴;膝關節(jié)取陽陵泉、膝陽關、內膝眼、阿是穴;踝關節(jié)取解溪、太溪、丘墟、阿是穴,選取30～50 mm 毫針,常規(guī)消毒后進針,行捻轉提插手法,進針時盡量避開毛孔、血管,留針 30 min,將2 cm 長艾條插于針柄點燃后施灸,每次灸2 壯。每日1 次,10 次為1 個療程,治療3 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

分別于治療前后,采集患者空腹血液,離心取上清,采用 Zc30 自動血沉儀測定血沉(ESR);采用散射比濁法檢測C 反應蛋白(CRP)和類風濕因子(RF)水平,采用免疫散射比濁法測定免疫球蛋白IgG、IgM、IgA 的含量,嚴格按照試劑盒中操作說明進行操作。觀察兩組患者治療后關節(jié)壓痛和腫脹數(shù)、晨僵時間,進行VAS 疼痛評分。觀察兩組患者治療期間不良反應(腹瀉、惡心嘔吐、皮疹等)發(fā)生情況。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》對患者中醫(yī)癥狀分級量化評分,主癥分別記為0、2、4、6 分,次癥分別記為0、1、2、3 分,證候積分為各癥狀評分之和。

臨床痊愈：證候積分下降≥90%。

顯效：證候積分下降70%～89%。

有效：證候積分下降30%～69%。

無效：證候積分下降＜30%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0 軟件對所得數(shù)據進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗比較組間差異性,組內比較采用配對t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料均以率表示,采用卡方檢驗。等級資料比較采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 90.2%,對照組總有效率為75.6%,觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(Z=4.371,P=0.037)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后關節(jié)癥狀比較

與治療前比較,兩組治療后 VAS 評分降低(P＜0.05),關節(jié)腫痛數(shù)減少(P＜0.05),晨僵時間縮短(P＜0.05)。與對照組比較,觀察組治療后VAS 評分降低(P＜0.05),關節(jié)腫痛數(shù)減少(P＜0.05),晨僵時間縮短(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后關節(jié)癥狀比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) VAS 評分(分) 關節(jié)腫痛(個) 晨僵時間(min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 7.64±1.27 5.14±1.141) 16.27±4.87 9.41±3.251) 99.68±18.34 61.54±7.421)觀察組 41 7.38±1.21 4.05±1.061) 16.45±5.12 6.47±2.871) 98.61±17.65 55.47±6.131)t - 0.900 4.484 0.344 4.342 0.269 4.038 P - 0.371 0.000 0.732 0.000 0.789 0.000

3.4.3 兩組治療前后血清CRP、RF 和ESR 水平比較

與治療前比較,兩組治療后血清 CRP、RF 和 ESR水平顯著下降(P＜0.05);與對照組比較,觀察組治療后血清CRP、RF 和ESR 水平顯著下降(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清CRP、RF 和ESR 水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清CRP、RF 和ESR 水平比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) CRP(mg/L) RF(IU/mL) ESR(mm/h)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 25.53±2.58 13.88±1.411) 277.28±26.84 152.48±16.231) 50.23±5.22 25.32±2.541)觀察組 41 24.97±2.47 11.07±1.151) 272.47±25.72 117.39±11.871) 49.76±4.83 20.86±2.181)t - 1.004 9.889 0.829 11.174 0.423 8.532 P - 0.318 0.000 0.410 0.000 0.673 0.000

3.4.4 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較

與治療前比較,兩組治療后血清IgA、IgG 和IgM水平顯著下降(P＜0.05);與對照組比較,觀察組治療后血清IgA、IgG 和IgM 水平顯著下降(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) IgA(g/L) IgG(g/L) IgM(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 3.17±5.89 2.36±3.791) 19.43±27.19 12.38±12.391) 1.35±2.15 1.06±1.431)觀察組 41 3.12±5.63 2.22±3.251) 19.72±25.88 10.39±11.281) 1.31±2.37 0.95±1.121)t - 0.464 7.734 0.273 7.122 0.900 10.934 P - 0.644 0.000 0.785 0.000 0.371 0.000

3.5 不良反應

對照組出現(xiàn)不良反應 2(4.9%)例,惡心嘔吐 1(2.4%)例,皮疹 1(2.4%)例;觀察組出現(xiàn)不良反應 1 例(惡心嘔吐,2.4%)。兩組患者不良反應事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.346,P=0.556)。

4 討論

類風濕關節(jié)炎(RA)屬中醫(yī)學“痹證”范疇,主要病機在于正氣不足,風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體,致陽氣虧損,氣血運行不暢,濕氣聚而成飲,滯留肢體關節(jié),故常見關節(jié)疼痛或關節(jié)腫大[10]。中醫(yī)治療RA 的歷史悠久,主要以祛風散寒、除濕、通絡止痛為主,可采用內服中藥、針灸、藥浴、貼敷等方法進行治療[11-12]。本研究采用溫針灸配合穴位貼敷治療RA。穴位貼敷將藥物直接貼敷于關鍵穴位,在發(fā)揮藥物治療作用的同時,還可以調節(jié)人體的經絡,達到治病目的[13]。穴位貼敷中制川烏和制草烏味辛、苦,性熱,具有祛風除濕、溫經止痛功效;花椒、桂枝、威靈仙辛散溫通,可祛風除濕、通絡止痛;伸筋草、透骨草祛風通絡,活血止痛;乳香、沒藥、紅花、姜黃等性溫,行氣活血、止痛;防風味辛甘、性微溫,祛風除濕;諸藥合用,有祛風除濕、散寒、通脈活血、止痛之功效[14]。溫針灸治療通過針體將熱力傳入穴位,直達病灶,具有溫通經脈、行氣活血的作用。本研究中溫針灸取主穴陰陵泉、足三里、三陰交、曲池、關元、腎俞和血海;陰陵泉、足三里可健脾除濕;三陰交為足三陰經交會穴,可祛濕散寒;曲池可祛風利氣,通利關節(jié);關元、腎俞可振奮陽氣,祛除寒邪;血?？苫钛ńj;結合關節(jié)局部取穴具有扶正固本、通經活絡、祛風除濕散寒的功效[15]。陳曉禹[16]采用穴位貼敷治療 RA,發(fā)現(xiàn)其具有良好的治療效果。李有武等[17]采用溫針灸配合中藥熏蒸來治療 RA,發(fā)現(xiàn)其對RA 具有良好的臨床療效,且安全性高。本研究發(fā)現(xiàn),采用溫針灸配合穴位貼敷治療 RA 的臨床有效率顯著升高,關節(jié)腫痛顯著減輕,晨僵時間顯著縮短,表明溫針灸配合穴位貼敷可以顯著改善RA 患者的關節(jié)癥狀,提高治療的有效率。

RA 是一種以滑膜炎為主要病理特征的全身性免疫系統(tǒng)疾病,多種因子包括炎癥因子、免疫球蛋白等均參與其發(fā)生發(fā)展[18]。ESR、RF 是臨床常用于RA 診斷的實驗室指標,其水平升高可反應RA 的病情發(fā)展[19]。CRP是一種急性反應蛋白,可引起RA 惡性發(fā)展、遷延不愈,最終導致關節(jié)損傷和疼痛,在RA 疾病的炎癥反應和免疫調控中具有重要作用[20]。蔡國偉等[21]的研究發(fā)現(xiàn),溫針灸具有抗炎的作用,可調節(jié)核轉錄因子-κB(NF-κB)的表達,從而抑制下游炎癥介質的釋放,對 RA具有保護作用。本研究發(fā)現(xiàn),溫針灸配合穴位貼敷治療后,血漿CRP、ESR、RF 水平顯著降低,表明其可通過降低炎癥因子水平,進一步延緩RA 病情發(fā)展。IgA、IgG、IgM 是人體內較為重要的免疫抗體,IgA 為參與黏膜局部免疫的主要抗體,IgG 是機體再次免疫應答的主要抗體,IgM 是抗原刺激誘導的體液免疫應答中最早出現(xiàn)的抗體,參與了RA 的發(fā)生發(fā)展[22]。姜夏薇等[23]研究發(fā)現(xiàn)血清IgG、IgA 和IgM 水平異常升高所引起的體液免疫紊亂與RA 發(fā)病及發(fā)展密切相關。張偉等[24]的研究發(fā)現(xiàn),針灸治療可以降低機體的免疫反應,延緩病情發(fā)展,對于RA 具有良好的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)溫針灸配合穴位貼敷可以顯著降低機體過高的 IgA、IgG 和IgM 水平,調節(jié)免疫反應,改善病情發(fā)展。

綜上所述,溫針灸配合穴位貼敷治療可以顯著降低RA 患者血漿CRP、RF 和ESR 水平,抑制免疫球蛋白IgA、IgG 和IgM 的表達,改善患者關節(jié)癥狀,提高治療的有效率。本試驗不足之處為樣本數(shù)量較少,可能會導致試驗結果存在一定誤差,但本研究為溫針灸配合穴位貼敷應用于RA 的治療提供了一定的理論支持。