徐艷艷 晁秀華 徐磊 羅建芬 王睿婕 樊兆民

共同腔畸形（common cavity deformity，CCD）是一種比較嚴(yán)重的內(nèi)耳畸形。Edward Cock于1883年首次報(bào)道這種耳蝸畸形，并認(rèn)為其是由胚胎發(fā)育第4周時(shí)聽(tīng)囊發(fā)育停滯導(dǎo)致的[1]。CCD的特征性影像學(xué)表現(xiàn)為耳蝸、前庭及半規(guī)管形成一個(gè)共同腔，蝸軸缺如。雖然CCD影像學(xué)的描述比較簡(jiǎn)單，但其表型、腔體的大小及腔體與內(nèi)聽(tīng)道的位置關(guān)系等變異較大。此外，CCD常伴有半規(guī)管發(fā)育畸形、內(nèi)聽(tīng)道狹窄及蝸神經(jīng)發(fā)育不良。CCD耳蝸畸形在臨床上常表現(xiàn)為重度至極重度感音神經(jīng)性耳聾。目前，人工耳蝸植入術(shù)（CI）仍舊是提高CCD聽(tīng)力的最佳有效方法。既往研究報(bào)道共腔畸形耳蝸術(shù)后效果較耳蝸發(fā)育正常患兒差，且變異較大，一些患兒可獲得言語(yǔ)，而另一些患兒術(shù)后僅可提高對(duì)聲音的感知能力[2，3]。人工耳蝸的工作原理是通過(guò)電極將聲音信號(hào)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)刺激耳蝸內(nèi)殘余的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞將信息傳遞到聽(tīng)皮層。既往研究表明，耳蝸內(nèi)殘余螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能是決定耳蝸術(shù)后效果的關(guān)鍵因素[4，5]。

當(dāng)前利用神經(jīng)遙測(cè)技術(shù)可以記錄電極周圍蝸神經(jīng)的電刺激復(fù)合動(dòng)作電位（electrically evoked compound action potential，eCAP）。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，蝸神經(jīng)的功能影響蝸神經(jīng)對(duì)電刺激的反應(yīng)，包括刺激閾值及eCAP的振幅等[7]。通過(guò)計(jì)算eCAP閾值及eCAP增益曲線的坡度可以評(píng)估耳蝸內(nèi)蝸神經(jīng)存活的數(shù)目[4]。因此，本研究目的是通過(guò)記錄CCD患者電極周圍eCAP及eCAP增益曲線，評(píng)估CCD殘余螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對(duì)電刺激反應(yīng)的特點(diǎn)；評(píng)估CCD患兒耳蝸術(shù)后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)展情況及其與耳蝸發(fā)育正常患兒之間的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年6月～2018年12月在我院行人工耳蝸植入的CCD患兒6例，其中男性4例，女性2例，中位數(shù)年齡2.6（2.1～7.0）歲。2例（CCD2，CCD4）為雙側(cè)植入，其中CCD2雙耳均為CCD，而CCD4對(duì)側(cè)為Mondini畸形。其余4例均為單耳植入（其中右耳植入2例，左耳植入2例），因此，共腔畸形共有7耳。人工耳蝸植入中位數(shù)年齡1.2（0.9～4.9）歲。所有患兒均植入24 REST電極（Cochlear Nucleus公司，澳大利亞），所有患兒的電極均全部植入。1例患兒（CCD4）對(duì)側(cè)為Mondini畸形，其余患兒雙側(cè)均為CCD。4例患兒（CCD1、CCD3、CCD4、CCD5）伴有蝸神經(jīng)發(fā)育不良，其余2例患兒蝸神經(jīng)發(fā)育尚可。2例患兒（CCD1、CCD5）無(wú)術(shù)前助聽(tīng)器配戴史，其余4例患兒術(shù)前均雙耳配戴助聽(tīng)器。患兒的基本信息見(jiàn)表1。選取6例耳蝸發(fā)育正常的人工耳蝸使用患兒作為對(duì)照組，患兒在術(shù)前殘余聽(tīng)力及言語(yǔ)識(shí)別能力、助聽(tīng)器配戴經(jīng)歷、人工耳蝸植入年齡、使用時(shí)長(zhǎng)等與對(duì)照組相匹配。對(duì)照組1例患兒使用REST電極，其余患者均使用CI422電極。

1.2 術(shù)前聽(tīng)力學(xué)評(píng)估及手術(shù)資料

兩組患兒術(shù)前氣導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）檢查最大給聲強(qiáng)度均未記錄到波形分化。所有患兒術(shù)前氣導(dǎo)純音聽(tīng)閾均表現(xiàn)為雙耳極重度感音神經(jīng)性耳聾。CCD組所有患兒均采用經(jīng)乳突入路行人工耳蝸植入術(shù)，在外半規(guī)管位置開(kāi)約1.0 mm×3.0 mm的骨窗，將電極彎成大C型，于開(kāi)窗處先將C型的頂端植入腔體中，再將電極的兩端緩慢放入腔體中，盡量讓電極與腔壁貼近。CCD組所有患兒術(shù)中均未發(fā)生腦脊液涌出，待電極植入后用自體肌肉將開(kāi)窗處封閉。術(shù)后CBCT示電極均完全植入在腔體內(nèi)（圖1）。對(duì)照組患兒采用常規(guī)的經(jīng)乳突-面隱窩入路。所有患兒術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏及腦膜炎等癥狀。

圖1 共腔畸形耳蝸CT表現(xiàn)及電極植入后CT表現(xiàn)

1.3 eCAP測(cè)試

所有患兒于開(kāi)機(jī)半年后使用Custom Sound EPTM（Version 4.3）記錄電極周圍的eCAP反應(yīng)。采用雙相電脈沖波作為刺激，記錄電極為電極根部方向距離刺激電極的第二個(gè)電極（即記錄電極No.=刺激電極No.-2），參考電極為MP2；刺激速率為15 Hz；刺激強(qiáng)度在最大舒適閾值（C值）以下；放大器增益為40～50；疊加次數(shù)為50～100次；延遲為98～142 s。分別記錄1～22號(hào)電極周圍的eCAP波，并計(jì)算出eCAP引出率。分別記錄電極近端、中端及遠(yuǎn)端（REST及CI422電極3號(hào)為近端、21號(hào)為遠(yuǎn)端）處各1個(gè)電極（常規(guī)選擇3號(hào)、12號(hào)及21號(hào)，若所選電極記錄不到eCAP波則選擇附近電極）的eCAP增益曲線，并記錄該電極eCAP誘發(fā)閾值（T值）及eCAP增益曲線的坡度。

表1 CCD組患兒基本信息

1.4 耳蝸術(shù)后調(diào)試及效果評(píng)估

所有患兒于術(shù)后1個(gè)月開(kāi)機(jī)并定期調(diào)機(jī)，采用游戲測(cè)聽(tīng)及視覺(jué)強(qiáng)化測(cè)聽(tīng)等方法確定MAP中刺激閾值（T值）及最大舒適閾值（C值）。分別于開(kāi)機(jī)后6 m、12 m、18 m及24 m行聲場(chǎng)下耳蝸助聽(tīng)聽(tīng)閾評(píng)估、聽(tīng)覺(jué)能力及言語(yǔ)可懂度評(píng)估及言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試。耳蝸助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試在聲場(chǎng)中進(jìn)行，采用揚(yáng)聲器給聲，患兒距離揚(yáng)聲器1米，揚(yáng)聲器與耳蝸呈45°角，測(cè)試信號(hào)為囀音，分別測(cè)試250 Hz、500 Hz、1 kHz、2 kHz及4 kHz耳蝸助聽(tīng)聽(tīng)閾。低齡兒童采用視覺(jué)強(qiáng)化測(cè)聽(tīng)或游戲測(cè)聽(tīng)。聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估采用聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CAP），CAP評(píng)估分為0～7分8個(gè)等級(jí)，用于反映患者日常生活環(huán)境中的聽(tīng)覺(jué)水平[8]；言語(yǔ)可懂度評(píng)估采用言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（SIR），SIR評(píng)估分為1～5分5個(gè)等級(jí)，用于評(píng)估患者的言語(yǔ)產(chǎn)生能力[9]。言語(yǔ)評(píng)估包括林氏六音辨識(shí)測(cè)試、閉合式言語(yǔ)測(cè)試。所有言語(yǔ)評(píng)估均在聲場(chǎng)中進(jìn)行，閉合式言語(yǔ)測(cè)試使用普通話早期言語(yǔ)感知測(cè)試詞表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用Mann-Whitney U-test的方法比較CCD組及對(duì)照組eCAP反應(yīng)T值、eCAP增益曲線坡度的差異，及耳蝸術(shù)后6 m及12 m助聽(tīng)聽(tīng)閾、CAP評(píng)分及SIR評(píng)分之間的差異。采用配對(duì)t檢驗(yàn)的方法比較CCD組術(shù)前及術(shù)后助聽(tīng)聽(tīng)閾、CAP及SIR評(píng)分之間的差異。

2 結(jié)果

2.1 CCD耳蝸術(shù)后調(diào)試

5例患兒（CCD4及CCD6除外）開(kāi)機(jī)時(shí)MAP中即使用較大的刺激脈寬及較低的刺激速率，開(kāi)機(jī)12個(gè)月時(shí)除1例患者（CCD6）使用脈寬值為25 s，刺激速率為900 pps（每秒脈沖數(shù)量）外，其余患者均使用脈寬值為50 s或75 s，刺激速率為500 pps。開(kāi)機(jī)12個(gè)月時(shí)CCD組及對(duì)照組MAP中3號(hào)、12號(hào)及21號(hào)電極的T值及C值見(jiàn)表2。CCD組MAP中各電極的T值及C值均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4例患兒（CCD1、CCD2R、CCD2L及CCD5）均出現(xiàn)不同程度的面神經(jīng)刺激表現(xiàn)，其中CCD2雙耳的面肌抽搐隨耳蝸使用時(shí)間的延長(zhǎng)均不斷加重。所有患兒面肌抽搐無(wú)明顯責(zé)任電極，但總體趨勢(shì)表現(xiàn)為遠(yuǎn)端處電極比近端處電極更容易引起面抽。耳蝸調(diào)試時(shí)，將C值設(shè)置在能引起面抽的最小值以下。2例（CCD3及CCD5）患者僅部分電極工作，其余患者所有電極均工作。

表2 CCD組及對(duì)照組MAP中T值及C值（nC）

2.2 eCAP測(cè)試結(jié)果

對(duì)照組患兒各電極均可記錄到eCAP波，eCAP的引出率為100%。CCD組3耳（CCD2L、CCD4、CCD6）在所有電極處均可以記錄到eCAP波，其余耳僅在部分電極處記錄到eCAP波，eCAP的引出率為74.03%。對(duì)照組電極近端、中端及遠(yuǎn)端eCAP的誘發(fā)閾值分別為12.44±3.07、13.41±2.03及9.34±2.41nC，CCD組近端、中端及遠(yuǎn)端電極eCAP的誘發(fā)閾值分別為26.94±5.39、21.06±5.52及23.60±5.33 nC（見(jiàn)表3）。CCD組各電極處eCAP誘發(fā)閾值均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CCD組內(nèi)各電極間eCAP誘發(fā)閾值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。對(duì)照組電極近端、中端及遠(yuǎn)端eCAP增益曲線的坡度分別為3.94±1.13、5.43±2.55及6.83±5.36，CCD組近端、中端及遠(yuǎn)端電極eCAP增益曲線的坡度分別為2.72±5.13、4.13±5.33及2.47±3.61（見(jiàn)圖2）。CCD組各電極處eCAP增益曲線的坡度均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CCD組內(nèi)電極間eCAP增益曲線的坡度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。CCD 組中1例患兒（CCD3）僅在電極遠(yuǎn)端記錄到eCAP波，因此僅測(cè)試遠(yuǎn)端處eCAP增益曲線。CCD組除1例患者（CCD6）eCAP增益曲線坡度高于對(duì)照組平均水平，其余患者eCAP增益曲線均低于對(duì)照組平均水平（見(jiàn)圖2）。

表3 電極近端、中端及遠(yuǎn)端處各電極eCAP誘發(fā)閾值（T值）（nC）

圖2 CCD組及對(duì)照組eCAP增益曲線的坡度

2.3 術(shù)后聽(tīng)力及言語(yǔ)發(fā)展效果

術(shù)前及術(shù)后6 m、12 m、18 m、24 m的助聽(tīng)聽(tīng)閾見(jiàn)表4。CCD組耳蝸術(shù)后6 m、12 m、18 m、24 m的助聽(tīng)聽(tīng)閾分別為50.18±25.78 dB HL、41.66±26.39 dB HL、35.2±6.8 dB HL、33.0±7.3 dB HL，術(shù)后6 m及12 m時(shí)CCD組耳蝸助聽(tīng)聽(tīng)閾明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后18 m及24 m時(shí)CCD組耳蝸助聽(tīng)聽(tīng)閾與對(duì)照組相似。CCD組術(shù)前及術(shù)后6 m、12 m、18 m、24 m的CAP評(píng)分分別為0.3±0.5、2.7±1.8、3.6±1.5、5.0±0、5.3±0.5（圖3）。CCD組術(shù)前及術(shù)后6 m、12 m、18 m、24 m的SIR評(píng)分分別為1.2±0.4、1.3±0.5、1.8±1.1、2.8±0.9、2.8±0.9。與術(shù)前相比，CCD組術(shù)后CAP評(píng)分及SIR評(píng)分均有提高。與對(duì)照組相比，CCD組術(shù)后CAP評(píng)分及SIR評(píng)分均較術(shù)前有提高，且在12 m時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在最后隨訪時(shí)間，CCD1僅能察覺(jué)到聲音，CCD3可理解簡(jiǎn)單短語(yǔ)，其余患兒均可分辨林氏六音。CCD2、CCD5及CCD6 MESP三項(xiàng)測(cè)試均可通過(guò)。由于患兒配合較差，未能進(jìn)行開(kāi)放式言語(yǔ)測(cè)試。

表4 CCD組及對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后耳蝸助聽(tīng)聽(tīng)閾（dB HL）

3 討論

本研究采用單個(gè)脈沖的電刺激評(píng)估了CCD患兒共同腔體內(nèi)殘余蝸神經(jīng)對(duì)電刺激的反應(yīng)，并比較了CCD患兒與耳蝸發(fā)育正?；純洪geCAP誘發(fā)閾值及eCAP增益曲線之間的差異。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CCD組eCAP誘發(fā)閾值明顯高于對(duì)照組，eCAP增益曲線的坡度明顯低于對(duì)照組。本研究結(jié)果表明，CCD患兒蝸神經(jīng)對(duì)電刺激的反應(yīng)較耳蝸發(fā)育正常患兒差。既往曹克利等[10]研究于術(shù)中記錄CCD患兒電刺激聽(tīng)性腦干誘發(fā)反應(yīng)（EABR）發(fā)現(xiàn)CCD患者EABR的誘發(fā)閾值明顯高于耳蝸發(fā)育正?；純?。EABR同樣也反應(yīng)了一組蝸神經(jīng)接收電刺激后的反應(yīng)。本研究結(jié)果與既往報(bào)道一致。

圖3 CCD組及對(duì)照組耳蝸術(shù)后CAP評(píng)分及SIR評(píng)分

本研究中CCD組電極遠(yuǎn)端、中端及近端處電極eCAP誘發(fā)閾值及eCAP增益曲線坡度間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明CCD患兒腔體內(nèi)不同部位蝸神經(jīng)對(duì)電刺激的反應(yīng)無(wú)明顯的差異。既往報(bào)道，依據(jù)CCD解剖結(jié)構(gòu)及組織發(fā)育推測(cè)CCD腔體的前下、前及前上可能是神經(jīng)存活較多的地方[11]。然而，本研究并未發(fā)現(xiàn)不同電極處蝸神經(jīng)的功能有較大的差異。其原因可能為：一方面電極植入時(shí)較難控制其在耳蝸內(nèi)的位置，因此同一編號(hào)的電極在不同患者中可能位于腔體的不同位置；另一方面不同位置處的電極距離腔體側(cè)壁的距離不同，這也會(huì)影響其對(duì)電刺激的反應(yīng)。本研究中1例患兒eCAP增益曲線的坡度明顯高于其他患兒，而另一例患兒僅在1個(gè)電極周圍記錄到eCAP，部分患兒在所有電極處均可記錄到eCAP波，而其余患兒僅在部分電極處記錄到eCAP波，這些結(jié)果均表明CCD患兒殘余蝸神經(jīng)的功能具有較大的個(gè)體差異性。

本研究中所有患兒MAP中T值及C值均明顯高于對(duì)照組，這一結(jié)果表明CCD患兒需要較大的刺激電量才能引起神經(jīng)反應(yīng)。曹克利等[10]同樣報(bào)道CCD患者耳蝸調(diào)試時(shí)需要較大的刺激脈寬，本研究結(jié)果與既往報(bào)道一致。既往在CI患兒中研究顯示，盡管eCAP誘發(fā)閾值與MAP中T值及C值并無(wú)明顯的相關(guān)性，但eCAP誘發(fā)閾值大多更靠近MAP中的C值[12]。本研究中CCD患兒電極eCAP誘發(fā)閾值同樣在MAP中T值與C值之間，且更靠近C值。由于本研究病例數(shù)較少，且患兒使用電極型號(hào)不同，我們并未分析eCAP誘發(fā)閾值與MAP中T值與C值之間的關(guān)系。我們同樣認(rèn)為盡管eCAP誘發(fā)閾值不能較好的預(yù)測(cè)MAP中的T值與C值，但對(duì)T值與C值的大概范圍有一定的指導(dǎo)意義。本研究中我們首次報(bào)道CCD患兒MAP中使用較低的刺激速率。既往研究發(fā)現(xiàn)，殘余蝸神經(jīng)較少的患者其殘余螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的同步性也較差[13]。降低刺激速率可以更好的適應(yīng)不同螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的不應(yīng)期，使得每次刺激時(shí)神經(jīng)都能夠達(dá)到最大反應(yīng)。Buchman曾報(bào)道蝸神經(jīng)發(fā)育不良患兒降低刺激速率會(huì)獲得更好結(jié)果[14]。我們的調(diào)試?yán)砟钆cBuchman報(bào)道相同，旨在希望通過(guò)降低刺激速率提高CCD患兒耳蝸術(shù)后效果。

本研究中所有患兒耳蝸術(shù)后助聽(tīng)聽(tīng)閾及聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力均較術(shù)前有提高，這表明人工耳蝸植入對(duì)CCD有效。但是，CCD患兒耳蝸術(shù)后效果比耳蝸發(fā)育正常患兒差。盡管CCD患兒耳蝸術(shù)后助聽(tīng)聽(tīng)閾可達(dá)到耳蝸發(fā)育正常患兒相似的水平，但其聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)能力較耳蝸發(fā)育正常患兒差，且發(fā)展較慢。此結(jié)果與既往報(bào)道相一致，Zhang等[2]報(bào)道了6例CCD患者，隨訪12～64個(gè)月，術(shù)后助聽(tīng)聽(tīng)閾、CAP、SIR評(píng)分均較對(duì)照組差。Xia等[3]報(bào)道了21例CCD患者CI術(shù)后效果，術(shù)后2年有約一半的患者有簡(jiǎn)單的言語(yǔ)，但言語(yǔ)測(cè)試結(jié)果較對(duì)照組差。此外，CCD患兒耳蝸術(shù)后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力差異較大，術(shù)后18個(gè)月1例患兒僅提高了對(duì)聲音的感知能力，2例患兒SIR評(píng)分為2分，1例患兒SIR評(píng)分為4分。總之，CCD患兒耳蝸術(shù)后效果較耳蝸發(fā)育正?；純翰?，且個(gè)體間差異較大。這一結(jié)果也與CCD患兒對(duì)電刺激的反應(yīng)較耳蝸發(fā)育正常患兒差，且個(gè)體間差異較大相一致。

本研究尚存在一些不足。首先，本研究樣本量較少，由于CCD是比較少見(jiàn)的耳蝸畸形，加之既往有部分患兒術(shù)后失訪，共收集了6例7耳。其次，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組使用的電極型號(hào)不完全一致，由于REST電極比CI422電極粗，且對(duì)正常耳蝸的損傷也較大，因此耳蝸發(fā)育正常的患兒一般選用CI422電極。此外，本研究部分患者的隨訪時(shí)間較短，本研究發(fā)現(xiàn)人工耳蝸對(duì)CCD患兒有效，但其術(shù)后效果較差，且個(gè)體差異較大，希望給臨床醫(yī)師及患兒家屬一定的指導(dǎo)意義。

4 結(jié)論

CCD患兒蝸神經(jīng)對(duì)電刺激的反應(yīng)較耳蝸發(fā)育正常患兒差，且個(gè)體間差異較大。CCD患兒需要較大的電量方能記錄到eCAP波，且eCAP增益曲線的坡度比耳蝸發(fā)育正?；純盒?。人工耳蝸植入對(duì)CCD患者有效，術(shù)后1年左右耳蝸助聽(tīng)聽(tīng)閾能達(dá)到耳蝸發(fā)育正常患兒相似的水平，但CCD患者聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)能力發(fā)育較慢。CCD患兒耳蝸術(shù)后效果也存在較大的個(gè)體差異性。