蘇杭 仇爾寧 容耔耘

神經(jīng)外科臨床中存在眾多昏迷患者，昏迷患者因重大創(chuàng)傷應(yīng)激、機(jī)體中樞性高熱等原因，導(dǎo)致物質(zhì)分解代謝增加，糖、脂肪、蛋白質(zhì)消耗增加[1,2]。臨床雖可提供足量的代謝底物，卻不能抑制蛋白質(zhì)分解代謝和逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改變這種異常代謝狀態(tài)往往起效慢，故臨床治療過程中患者逐漸消瘦、體質(zhì)量下降，長(zhǎng)期臥床的患者更為明顯，最終將導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[3,4]。目前研究表明，生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）能夠通過刺激生長(zhǎng)激素-胰島素-胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白軸，促進(jìn)血漿蛋白質(zhì)的合成，減少蛋白質(zhì)分解，具有明顯的節(jié)氮作用[5]。理論上，GH 能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)其免疫功能，調(diào)整抗感染能力，減少機(jī)體感染等并發(fā)癥的發(fā)生，但尚未見有相關(guān)臨床研究證實(shí)。本研究探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合GH 的治療方法對(duì)改善神經(jīng)外科昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院神經(jīng)外科自2017年1月1日至2018年10月31日收治的重癥顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組42 例。試驗(yàn)組中女性17 例，男性25 例，年齡范圍27～54 歲，年齡（38.38±8.58）歲，入院時(shí)GCS 評(píng)分（7.95±1.29）分；對(duì)照組中女性20 例，男性22 例，年齡范圍25～57歲，年齡（39.40±8.12）歲，入院時(shí)GCS 評(píng)分（8.00±1.31）分。2 組病例的性別構(gòu)成、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、治療前營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)外科重癥顱腦損傷導(dǎo)致昏迷的，估計(jì)短期不能自行進(jìn)食的患者，需留置胃管鼻飼；（2)年齡18～60 歲；（3）所有入選患者需排除代謝性疾病和消化道其他疾病，如腸功能紊亂、腸吸收障礙等；（4）估計(jì)生存期≥3 周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間死亡病例；（2）嚴(yán)重胃潴留或其他因素導(dǎo)致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施障礙；（3）既往有精神性疾病史患者；（4）嚴(yán)重心臟疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤和惡病質(zhì)的患者；（5）醫(yī)囑性差、自動(dòng)退出的患者。本項(xiàng)目的開展得到了相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核并批準(zhǔn)進(jìn)行。

三、能量消耗計(jì)算方法

用Harris Benedict 公式推算靜息代謝消耗，即基礎(chǔ)能量消耗（basic energy expenditure，BEE），根據(jù)患者BEE 計(jì)算每日熱量供應(yīng)，即BEE×應(yīng)激數(shù)×75%。

四、營(yíng)養(yǎng)制劑及使用方法

依據(jù)BEE 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑的調(diào)配，得出觀察指標(biāo)后進(jìn)行臨床指標(biāo)的收集與統(tǒng)計(jì)。試驗(yàn)組術(shù)后24～48 h放置鼻胃管或螺旋型鼻腸管（復(fù)爾凱荷蘭紐迪希亞制藥公司），使用能全力（荷蘭紐迪希亞制藥公司，1 mL 有0.75 kcal）作為鼻飼液。術(shù)后第2 天開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其后3 d 熱量在BEE 的基礎(chǔ)上以25%、50%、75%遞增，同時(shí)術(shù)后第2 天起皮下注射GH（人重組GH，長(zhǎng)春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司），8 iu/次，1次/d，共1 周。對(duì)照組術(shù)后第2 天開始單純使用能全力作為鼻飼液。鼻飼時(shí)均取頭高位并常規(guī)使用胃腸動(dòng)力藥鹽酸甲氧氯普胺（胃復(fù)安，上海禾豐制藥有限公司）10 mg 肌注，2 次/d，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及排空。

五、觀察指標(biāo)

（1）血生化指標(biāo)：記錄統(tǒng)計(jì)治療前和治療后14 d患者的血清前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，Alb）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）（清晨采取外周靜脈血）；（2）免疫功能指標(biāo)：記錄統(tǒng)計(jì)治療前和治療后14 d 患者的免疫球蛋白lgA、lgM、lgG 含量；（3）試驗(yàn)組和對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹脹腹瀉、便秘、嘔吐、胃食管反流、消化道出血等，以及住院期間并發(fā)癥肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓等；（4）出院后第6 個(gè)月時(shí)依據(jù)Barthel 指數(shù)評(píng)估量表評(píng)定日常生活能力，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：獨(dú)立，＞95 分；輕度依賴，75～94 分；中度依賴，50～74 分；重度依賴，25～49 分；完全依賴，＜25分[6]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，2 組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2 組患者治療前后血生化營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2 組患者在治療前，營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)血生化指標(biāo)PA、Alb、Hb、TRF 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在治療后14 d，試驗(yàn)組患者上述4 個(gè)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)信息見表1。

二、2 組患者治療前后的免疫功能指標(biāo)

2 組患者在治療前，免疫功能指標(biāo)lgA、lgM、lgG上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在治療后第14 天時(shí)，試驗(yàn)組患者上述3 個(gè)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)信息見表2。

三、2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2 組患者在腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐、胃食管反流、消化道出血等胃腸道并發(fā)癥及泌尿系感染、深靜脈血栓方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），住院期間試驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)信息見表3。

四、2 組患者恢復(fù)期日常生活能力評(píng)分情況

試驗(yàn)組中獨(dú)立3 例、輕度依賴14 例、中度依賴15 例、重度依賴8 例、完全依賴2 例，對(duì)照組中獨(dú)立1 例、輕度依賴10 例、中度依賴14 例、重度依賴12例、完全依賴5 例，試驗(yàn)組患者經(jīng)治療后6 個(gè)月的日常生活能力優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.637，P=0.009）。

討論

神經(jīng)外科重癥顱腦損傷患者是較為常見的危急重癥，患者傷后常為昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)吞咽功能障礙、機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)能耗能增大，可達(dá)到25～30 kcal/（kg·d），加之應(yīng)激和長(zhǎng)期臥床可引起內(nèi)臟及代謝功能紊亂，不加以干預(yù)必然導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力低下，極大地影響了患者的臨床預(yù)后[7,8]。大腦是人體各大系統(tǒng)代謝最旺盛的部位，需要大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以供需要[9]。對(duì)于重癥顱腦損傷患者，應(yīng)預(yù)見性地判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，早期干預(yù)和調(diào)理患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)。臨床上，血清前PA、Alb、Hb 和TRF 是最常用的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)，在重癥顱腦損傷患者中，上述指標(biāo)均有降低[10-12]。而且有研究報(bào)道指出，外科手術(shù)本身也能造成這些營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)明顯低于正常，從而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、病死率增加等后果，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良亦影響受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和功能代償[13,14]。因此神經(jīng)外科患者尤其是昏迷患者應(yīng)重視合理營(yíng)養(yǎng)支持和能量補(bǔ)充，其是器官功能支持治療的一個(gè)重要組成部分，不僅能迅速恢復(fù)患者的正氮平衡，而且能增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，提高危重患者的搶救成功率，對(duì)患者并發(fā)癥的減少及康復(fù)至關(guān)重要[15,16]。

近年來腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在神經(jīng)外科昏迷患者中的應(yīng)用越來越受到重視，已被納入神經(jīng)外科危重患者的治療規(guī)范中[3]。目前臨床應(yīng)用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑也層出不窮，但關(guān)于如何恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用這些制劑使患者獲益并減少并發(fā)癥的發(fā)生國內(nèi)外目前還鮮有報(bào)道。GH 是由腦垂體嗜酸性細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素，是體內(nèi)重要的合成類激素，可以減輕甚至逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，并可以減輕高分解代謝反應(yīng)，提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)換效率，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療效果，改善機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能[17]。本研究結(jié)合了GH 的節(jié)氮作用，其聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥顱腦損傷昏迷患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)血生化指標(biāo)PA、Alb、Hb、TRF 水平相對(duì)于常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有顯著性的提高，并且伴隨著機(jī)體免疫功能指標(biāo)lgA、lgM、lgG 水平的改善。有研究證實(shí)，GH 有促進(jìn)腸道黏膜細(xì)胞的增殖功能，有利于腸黏膜的完整[18,19]。而腸道是外科應(yīng)激的中心器官之一[20]。在本研究中2 組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是GH 聯(lián)合治療下出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)均小于單純腸道營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫力的改善有助于患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生，在本研究中也得到了印證，GH 聯(lián)合治療患者的肺部感染發(fā)生率顯著小于單純腸道營(yíng)養(yǎng)治療。而且采用了日常生活能力評(píng)分量表評(píng)定患者治療后6 個(gè)月時(shí)的臨床預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GH 聯(lián)合治療6 個(gè)月后日常生活能力顯著優(yōu)于單純腸道營(yíng)養(yǎng)治療，這與營(yíng)養(yǎng)改善有助于患者預(yù)后的相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致[21]。

表1 2 組患者治療前后血生化營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較（Mean±SD）

表2 2 組患者治療前后免疫功能指標(biāo)的比較（Mean±SD）

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

綜上所述，GH 聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能夠進(jìn)一步改善重癥顱腦損傷后昏迷患者治療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體的免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，最終有助于改善患者遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。