梁明俊 鄧光榮 甄新煥

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是腦卒中最常見的類型，責任血管的閉塞導致相應腦區(qū)的缺血和缺氧，引起腦組織缺血性壞死，從而導致相應神經功能的缺失，患者預后一般較差，具有高致殘率和致死率[1,2]。如何在最短的時間內安全有效地使閉塞的血管再通，挽救未死亡的腦神經細胞是ACI治療的關鍵[3,4]。目前ACI 經典的治療方式包括藥物溶栓治療、抗血小板治療及血管介入治療等[5,6]。然而，臨床上仍有很多患者經過治療后遺留后肢體功能障礙，或者精神性癥狀等，患者的生活治療尚未達到理想狀態(tài)。更加有效地挽救瀕臨死亡的腦神經細胞理論上能夠改善患者的治療效果。依達拉奉是一種腦保護劑，能夠清除自由基、抑制脂質過氧化，從而抑制腦細胞、血管內皮細胞、腦神經細胞的氧化損傷，改善腦梗死的治療效果[7,8]。阿托伐他汀是治療混合性高脂血癥、家族性高膽固醇血癥的藥物，有研究報道，阿托伐他汀用于ACI 治療可縮小腦梗死灶面積，有一定治療效果[9]。目前，關于依達拉奉聯(lián)合阿托伐他汀治療ACI 的研究尚鮮有報道，本研究基于此開展相關研究，現(xiàn)將結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇開平市中心醫(yī)院自2015 年1 月至2017 年10 月收治的ACI 患者作為研究對象，根據傾向性匹配的方法最終納入研究的患者97 例[10]。根據治療方案分為2 組：使用依達拉奉聯(lián)合阿托伐他汀鈣片為實驗組（51 例），男性26 例，女性25 例，年齡范圍39～64 歲，年齡（54.49±12.51）歲；常規(guī)治療為對照組（46 例），男性22 例，女性24 例，年齡范圍42～67歲，年齡（53.28±12.92）歲。2 組性別構成、年齡、發(fā)病距離治療時間、梗死范圍方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，可進行后續(xù)研究分析（表1）。所有患者均根據1995 年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并均采用顱腦CT 或者MRI等方法確診。納入標準：（1）所有患者均在發(fā)病4.5 h內得到治療；（2）入院時神經功能癥狀較為明顯，需要進行急診溶栓治療的。排除標準：（1）研究期間死亡病例；（2）嚴重心臟疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤和惡病質的患者；（3）既往有精神性疾病史患者；（4）治療期間出現(xiàn)藥不良反應較明顯的，如明顯的血細胞減少、肝腎功能受損、高熱等；（5）醫(yī)囑性差、失訪的患者。本項目的開展得到了相關醫(yī)學倫理委員會的審核并同意進行。

表1 2 組患者基本資料比較（Mean±SD）

二、治療方法

對照組常規(guī)性治療方案為：溶栓治療窗內進行溶栓治療，溶栓成功后繼續(xù)抗凝、活血化瘀、糾正酸堿平衡紊亂以及對癥支持治療。

實驗組患者在常規(guī)性治療方案的基礎上增加依達拉奉聯(lián)合阿托伐他汀治療，其中依達拉奉注射液（規(guī)格20 mL∶30 mg，國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司），急性腦梗急性期（24 h 內）使用，2 次/d，30 mg/次，臨用前加入250 mL 生理鹽水稀釋后靜脈滴注。連續(xù)使用14 d；阿托伐他汀鈣片（規(guī)格：20 mg，大連輝瑞制藥有限公司）：患者入院后開始使用，1 次/d，40 mg/次，療程4 周。

三、觀察指標

1.臨床治療效果評價：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）進行治療效果的評價，具體標準如下：基本痊愈：NIHSS 評分＞90%；治療顯效：NIHSS 評分為46%～90%；治療有效：NIHSS 評分為18%～45%；治療無效：NIHSS 評分在＜18%，或者NIHSS 評分增加≤18%；惡化：NIHSS 評分增加＞18%?？傆行?（基本痊愈病例數+顯效病例數+有效病例數）/總例數×100%。

2.患者住院期間并發(fā)癥情況：并發(fā)癥包括肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、營養(yǎng)不良等，計算各類并發(fā)癥的發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥的例數/總例數×100%。

3.恢復期患者日常生活能力評定：根據日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評分在恢復期第6、9、12 個月對患者的日常生活能力進行評分。ADL 評分是腦卒中患者治療后重要臨床轉歸指標，可經電話隨訪門診隨訪、上門檢查等方式獲得。

四、統(tǒng)計學分析

經SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（Mean±SD）表示，2 組間比較采用兩獨立樣本的t 檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、2 組患者臨床治療效果比較

對2 種治療方式下患者的臨床治療效果進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，實驗組基本痊愈的病例占比大（P＜0.05），無效病例數較少（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計學意義；2 組治療效果為顯效和有效的占比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2 組患者均未出現(xiàn)病情惡化情況，實驗組的治療總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體信息見表2。

表2 2 組患者臨床治療效果比較[例（%）]

二、2 組患者住院期間并發(fā)癥情況比較

2 組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，實驗組患者治療后肺部感染的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05)，而在深靜脈感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、營養(yǎng)不良方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是發(fā)生率均低于對照組。具體信息見表3。

表3 2 組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%)]

三、2 組患者恢復期ADL 評分情況

比較2 組ADL 評分，結果發(fā)現(xiàn)，實驗組患者疾病恢復期第6、9、12 個月時ADL 評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 2 組患者恢復期ADL 評分比較（Mean±SD）

討論

ACI 作為腦卒中最常見的類型，具有非常高的致死率和致殘率，對患者造成重要的危害，同時，由于世界人口基數大以及老齡化趨勢嚴峻，對各國醫(yī)療衛(wèi)生資源和衛(wèi)生保障也帶來了非常大的挑戰(zhàn)[11]。目前，ACI 的治療主要強調盡早進行閉塞血管的再通，包括使用藥物進行血栓的溶解，抗血小板治療預防再次血栓形成梗死，以及通過血管介入治療等方式[5,6]。然而，由于實際限制，并不是所有患者都能在溶栓最佳治療時間窗內得到有效的治療，多數患者因腦梗死造成的腦組織局部缺血缺氧性壞死，抑制神經功能的永久性缺失，造成病殘、植物狀態(tài)，甚至死亡[12,13]。腦梗死后病殘患者生活質量較差，容易引起多系統(tǒng)并發(fā)性疾病，當代腦卒中治療要求不僅要挽救患者生命，而更應該研究如何降低病殘率，提高患者的生活質量。

筆者近年來重點研究了在基礎治療的基礎上使用依達拉奉和阿托伐他汀藥物的聯(lián)合治療對ACI患者的治療效果。依達拉奉是一種腦保護劑（自由基清除劑），N-乙酰門冬氨酸（N-aspart-acetyl，NAA）在依達拉奉起作用的機制中起到重要作用，研究表明，NAA 是特異性的存活神經細胞的標志，腦梗死發(fā)病初期含量急劇減少[14]。腦梗死急性期患者給予依達拉奉，可抑制梗死周圍局部腦血流量的減少，使發(fā)病后28 d 腦中NAA 含量較甘油對照組明顯升高[15]。有報道指出，大鼠在缺血/缺血再灌注后靜脈給予依達拉奉，可阻止腦水腫和腦梗死的進展，并緩解所伴隨的神經癥狀，抑制遲發(fā)性神經元死亡[16]?；A機制研究提示，依達拉奉可清除自由基，抑制脂質過氧化，從而抑制腦細胞、血管內皮細胞、神經細胞的氧化損傷[7,8]。阿托伐他汀作為一種降脂藥物，能夠降低非致死性心肌梗死的風險，降低致死性和非致死性卒中的風險、降低血管重建術的風險，降低因充血性心力衰竭而住院的風險，降低心絞痛的風險。而在腦梗死的治療中，能夠一定程度提高ACI 患者的治療臨床效果，改善病灶的炎癥環(huán)境，縮小腦梗死灶面積，具有積極地作用[9]。

本研究結果顯示依達拉奉聯(lián)合阿托伐他汀治療極大提高了ACI 患者基本痊愈病例數量，降低了無效病例數，且治療總有效率明顯更高；患者的早期治療效果較單純常規(guī)性治療更佳，這有利于縮短患者的疾病病程，促進患者機能恢復，從而也降低了住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率；從患者恢復期日常生活能力的評價上來看，依達拉奉聯(lián)合阿托伐他汀治療ACI患者的日常生活能力明顯更好，患者的生存質量極大改善。

綜上所述，筆者認為在基層醫(yī)院對ACI 的治療上，在基礎治療的基礎上，應該積極聯(lián)合使用依達拉奉聯(lián)合阿托伐他汀，以求改善患者的治療效果。同時，本研究存在一定的缺陷，需要加大研究病例數，并聯(lián)合多中心多層次醫(yī)療機構聯(lián)合深入開展，以獲取更加深入的研究結果，筆者研究團隊也將在此基礎上繼續(xù)完善本項研究。