全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者術(shù)中心臟并發(fā)癥和術(shù)后認(rèn)知功能的影響

楊 俊 徐開(kāi)文

目前胸腔鏡下肺葉切除(VATS)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)式是治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，臨床醫(yī)師通常在患者條件允許下多選擇VATS術(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，減少創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)[1-2]。但在臨床實(shí)際中，患者因手術(shù)刺激、全身麻醉、合并其他慢性病及手術(shù)耐受性等影響，術(shù)后可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。筆者于臨床工作中發(fā)現(xiàn)，如予以全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，不僅可以減少麻醉藥物劑量、縮短麻醉藥物在體內(nèi)代謝時(shí)間，并減少殘留對(duì)中樞神經(jīng)的損害，從而降低對(duì)心臟及認(rèn)知功能的損害[3]，并以100例胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，取得顯著療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2014年10月至2017年5月呼吸外科收治的100例患者為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者均經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)后病理檢查均證實(shí)為肺癌；②術(shù)前MMES評(píng)分≥23分，能配合醫(yī)護(hù)人員完后認(rèn)知功能檢測(cè)；③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④文化程度均為高中及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變者；②合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及自身免疫系統(tǒng)性疾病；③長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、激素替代治療及精神類疾病者；④合并心血管疾病及影響術(shù)后認(rèn)知功能相關(guān)疾?。虎萋樽硭幬镞^(guò)敏者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署相關(guān)知情同意書(shū)，根據(jù)患者麻醉方式分為對(duì)照組(43例)與觀察組(57例)。對(duì)照組男性24例，女性19例，年齡35～72歲，平均(58.3±8.7)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)25例；體質(zhì)量BMI為22～27 kg/m2，平均BMI(24.2±3.1)kg/m2。觀察組男性31例，女性26例，年齡32～68歲，平均(56.7±8.2)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)32例；體質(zhì)量BMI為21～27 kg/m2，平均BMI(24.5±3.4)kg/m2。2組性別、年齡、ASA分級(jí)及BMI等基礎(chǔ)資料比較，均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉。術(shù)前指導(dǎo)患者常規(guī)禁食禁飲8 h，麻醉前30 min注射阿托品、苯巴比妥，采用椎管內(nèi)麻醉，置管后輸注2%利多卡因3 ml，10 min后確認(rèn)患者無(wú)全脊髓麻醉征象后行全麻誘導(dǎo)，注入0.12 ml/kg的0.75%羅哌卡因聯(lián)合丙泊酚麻醉維持，控制麻醉平臺(tái)低于T6，靜脈滴注維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg誘導(dǎo)下行全身氣管插管機(jī)械通氣，過(guò)程中保持氧流量1 l/min，呼氣末CO2維持在30～40 mmHg，并選擇頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，行橈動(dòng)脈穿刺動(dòng)態(tài)檢測(cè)血壓，術(shù)中吸入2%～4%七氟烷、靜脈注射1～2 mg維庫(kù)溴銨維持麻醉。

1.2.2 對(duì)照組 采用全身麻醉。靜脈輸注0.04 mg/kg咪唑安定、4 μ/kg芬太尼及0.2 mg/kg依托咪酯進(jìn)行全麻，術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際情況間斷靜脈輸注0.12 mg/kg維庫(kù)溴銨維持肌松及鎮(zhèn)痛效果，并吸入2%～4%七氟烷等維持麻醉，根據(jù)需求間斷性追加芬太尼與丙泊酚，并監(jiān)測(cè)患者基礎(chǔ)生命體征，同觀察組一致，直至術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中麻醉持續(xù)時(shí)間、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量及補(bǔ)液量；于麻醉前、插管后2 min、術(shù)中10 min、術(shù)畢拔管后2 min時(shí)間點(diǎn)，記錄心電監(jiān)護(hù)儀上各循環(huán)指標(biāo)，包括心率(HR)、舒張壓(SBP)、收縮壓(DBP)及肺動(dòng)脈壓(MAP)。②統(tǒng)計(jì)手術(shù)期間2組發(fā)生的心臟不良事件，包括心房纖顫、室性早搏、血壓一過(guò)性升高、肺動(dòng)脈升高等情況。③于術(shù)前、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h采用MMSE評(píng)分量表評(píng)估患者認(rèn)知功能損害情況，其評(píng)分范圍為0～30分，分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知功能越好。本研究納入患者均為高中及以上群體，故MMSE評(píng)分<23分則判定為術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中情況比較

2組麻醉持續(xù)時(shí)間、瑞芬太尼用量、補(bǔ)液量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組丙泊酚用量均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)中情況比較

2.2 2組循環(huán)指標(biāo)比較

插管后2 min，2組SBP、DBP、MAP較麻醉前顯著下降(P<0.05)；術(shù)中10 min，對(duì)照組MAP顯著低于麻醉前，觀察組SBP、DBP、MAP低于麻醉前(P<0.05)；術(shù)畢拔管2 min，對(duì)照組HR、SBP顯著高于麻醉前，MAP低于麻醉前，觀察組MAP低于麻醉前(P<0.05)。但觀察組僅插管后2 min，SBP低于對(duì)照組，術(shù)畢拔管2 min，SBP、DBP低于對(duì)照組(P<0.05)，其他時(shí)間段各指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組循環(huán)指標(biāo)比較

注：*為同組與麻醉前比較，P<0.05；△為同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 2組術(shù)中心臟不良事件發(fā)生情況比較

對(duì)照組心臟不良事件總發(fā)生率為27.9%(12/43)，顯著高于觀察組的12.3%(7/57)(χ2=3.889，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)中心臟不良事件發(fā)生情況比較/例

2.4 2組MMSE評(píng)分比較

2組術(shù)前、術(shù)后12 h MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組術(shù)后4 h、術(shù)后6 h MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組MMSE評(píng)分比較分)

3 討論

任何手術(shù)對(duì)機(jī)體均可造成一定損傷，且胸腔鏡下亦需使用大量麻醉藥，機(jī)體因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)應(yīng)激性神經(jīng)-內(nèi)分泌功能紊亂，繼而導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能紊亂，引發(fā)術(shù)中心臟不良事件，術(shù)后可能出現(xiàn)暫時(shí)性術(shù)后認(rèn)知功能障礙[4-5]。認(rèn)知功能障礙主要是指患者術(shù)前無(wú)精神障礙，術(shù)中因麻醉后出現(xiàn)注意力、記憶力及思維等發(fā)生可逆性紊亂，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)較慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)且生活質(zhì)量下降[6]。目前有關(guān)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，臨床學(xué)者多認(rèn)為與手術(shù)類型、年齡、麻醉使用藥等有關(guān)，全身麻醉與硬膜外阻滯麻醉是臨床常用的2種麻醉方式，其中全身麻醉的靶器官是患者腦部，術(shù)中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能完全喪失，對(duì)患者影響更深，其作用范圍更為廣泛，且藥物在機(jī)體殘留量較大，術(shù)后患者因中樞膽堿能系統(tǒng)受損，導(dǎo)致其記憶可塑性損傷，且誘發(fā)術(shù)中心臟不良事件，如室性早搏、心房纖顫、血壓升高或降低等[3]。硬膜外阻滯麻醉是通過(guò)阻滯脊神經(jīng)根，促使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，臨床多用于腹部及以下的手術(shù)，但高位硬膜外麻醉主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，以減少全麻藥的劑量[7]。本次研究中，2組瑞芬太尼無(wú)顯著差異，但觀察組丙泊酚使用劑量顯著低于對(duì)照組，但觀察組循環(huán)狀況與對(duì)照組無(wú)顯著差異，證實(shí)全麻復(fù)合硬膜外麻醉可顯著降低全麻時(shí)使用劑量，對(duì)循環(huán)功能并無(wú)較大影響，具有一定安全性，這與楊華等[8]學(xué)者的結(jié)果基本一致。對(duì)照組心臟不良事件高于對(duì)照組，推測(cè)原因可能是因全麻復(fù)合硬膜外麻醉相互補(bǔ)充，消除術(shù)畢拔管時(shí)交感神經(jīng)興奮引起的血壓上升，且硬膜外阻滯麻醉可阻斷手術(shù)部位神經(jīng)的傳入刺激，降低機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及循環(huán)功能紊亂現(xiàn)象，因此患者術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率少，認(rèn)知功能損害程度下降。

總之，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉可明顯降低麻醉用藥，在保證手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，減輕麻醉藥對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)抑制情況，并減少麻醉對(duì)患者心血管系統(tǒng)的刺激，降低手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮性，避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生。