何生奇 蘆殿榮 高音 林南星 席榕 朱世杰 王芳 周磊 馬銀杰 王寧軍

摘要：目的? 觀察升降散預(yù)防阿片類(lèi)藥物所致便秘、惡心嘔吐的臨床療效。方法? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將初次服用阿片類(lèi)藥物的惡性腫瘤患者66例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各33例。2組均予阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)照組予乳果糖口服液，15 mL/次，每日2次，口服;試驗(yàn)組予升降散顆粒，每日1劑，每日2次，沖服。2組均連續(xù)治療2周。比較2組自擬排便評(píng)分、便秘患者生活質(zhì)量（PAC-QOL）評(píng)分、惡心嘔吐程度、KPS評(píng)分，并檢測(cè)肝、腎功能。結(jié)果? 與本組治療前比較，對(duì)照組治療后自擬排便總分明顯升高（P<0.01）;2組治療前后自擬排便各項(xiàng)評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后比較，試驗(yàn)組自擬排便各項(xiàng)評(píng)分、PAC-QOL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2組惡心嘔吐程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），試驗(yàn)組嘔吐癥狀明顯輕于對(duì)照組（P<0.01）。與本組治療前比較，試驗(yàn)組KPS評(píng)分明顯升高（P<0.05）;2組KPS評(píng)分差值比較，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2組治療后肝、腎功能未見(jiàn)明顯異常。結(jié)論? 升降散預(yù)防阿片類(lèi)藥物所致便秘、惡心嘔吐療效顯著，可減輕惡性腫瘤患者鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：升降散;癌痛;阿片類(lèi)藥物;便秘;惡心嘔吐

中圖分類(lèi)號(hào)：R273??? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）10-0031-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.008????? 開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Shengjiang Powder in preventing opioid-associated constipation-nausea and vomiting. Methods Totally 66 patients with malignant tumors who were orally administrated with opioid analgesics for the first time were divided into experimental group and control group according to random number table method， with 33 patients in each group. Both groups were given opioid analgesic drugs. The control group was given lactulose oral solution， 15 mL/time， twice a day， orally; the experimental group was given Shengjiang Powder， 1 dosage per day， twice a day， taken with water. Treatment for both groups lasted for 2 weeks. Defecation score， patients assessment of constipation quality of life （PAC-QOL） score， nausea and vomiting degree， and KPS scores in both groups were compared， and liver and kidney functions before and after medication were monitored. Results Compared with before treatment， the total scores of spontaneous defecation significantly increased in the control group （P<0.01）; There was statistical significance in the scores of spontaneous defecation scores between the two groups before and after treatment （P<0.05）; After treatment， the scores of spontaneous defecation and the PAC-QOL scores of the experimental group were significantly better than those of the control group （P<0.05）. There was statistical significance in the degree of nausea and vomiting between the two groups （P<0.01）. The vomiting symptoms in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.01）. Compared with before treatment， the KPS score of the experimental group significantly increased （P<0.05）; The difference of KPS scores in the experimental group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. There was no obvious abnormality in liver and kidney functions after treatment in the two group. Conclusion Shengjiang Powder can prevent opioid-associated constipation-nausea and vomiting with obvious efficacy， alleviate the adverse reactions of opioid analgesics in patients with cancer and improve their life quality.

Keywords： Shengjiang Powder; cancer pain; opioid analgesics; constipation; nausea and vomiting

目前，以嗎啡為代表的阿片類(lèi)藥物是治療癌痛的基礎(chǔ)藥物，具有不可替代性[1]。阿片類(lèi)藥物的主要不良反應(yīng)包括便秘、惡心、瘙癢、譫妄、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知損傷、呼吸抑制等[2]，其中，便秘、惡心嘔吐是阿片類(lèi)藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量[3]。阿片相關(guān)性便秘、惡心嘔吐不同于一般的藥物不良反應(yīng)，早期合理預(yù)防可減少其發(fā)生率。阿片相關(guān)性便秘、惡心嘔吐屬功能性胃腸疾病，中醫(yī)病機(jī)是氣機(jī)升降失常[4]。升降散出自《傷寒溫疫條辨》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，可調(diào)整臟腑氣機(jī)，可用于治療功能性胃腸疾病[5]。本研究基于中醫(yī)學(xué)“治未病”思想，觀察排便情況評(píng)分、便秘患者生活質(zhì)量（PAC-QOL）評(píng)分、惡心嘔吐程度、Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分及肝腎功能等，評(píng)價(jià)預(yù)防性口服升降散對(duì)癌痛患者阿片相關(guān)性便秘、惡心嘔吐的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 病例分組

選擇中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科2017年1-12月住院患者66例。采用前瞻性、隨機(jī)平行對(duì)照的臨床研究設(shè)計(jì)方法，由不參與臨床試驗(yàn)的研究人員通過(guò)SAS9.1.2統(tǒng)計(jì)軟件生成隨機(jī)數(shù)字，在每一個(gè)合格病例篩選完成后，研究者通過(guò)登錄隨機(jī)系統(tǒng)獲取隨機(jī)號(hào)，隨機(jī)數(shù)字表格由不參與臨床試驗(yàn)的固定人員保管，研究者根據(jù)獲得編號(hào)對(duì)應(yīng)的組別安排治療方案。試驗(yàn)組和對(duì)照組各33例。

1.2? 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)細(xì)胞學(xué)診斷、組織病理學(xué)診斷確診為惡性腫瘤;②疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分≥7分的重度癌性疼痛，具備強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛治療指征;③篩選前2周內(nèi)未采用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療;④KPS評(píng)分≥50分，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月;⑤無(wú)智力及精神障礙，語(yǔ)言表達(dá)能力正常，對(duì)自身疼痛及一般狀況有判斷能力，且能合作評(píng)價(jià)疼痛及生活質(zhì)量;⑥心、肝、腎功能無(wú)嚴(yán)重障礙;⑦患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴慢性便秘病史;②各種原因?qū)е碌哪c梗阻;③長(zhǎng)期服用瀉藥、止吐藥者;④入組前6周內(nèi)有腹部手術(shù)者;⑤近1個(gè)月需進(jìn)行放化療或神經(jīng)阻斷治療者;⑥KPS評(píng)分≤30分的危重者;⑦不愿服用中藥者;⑧酒精過(guò)敏者。

1.4? 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未按醫(yī)囑服藥或自行停藥者;②嚴(yán)重違背臨床試驗(yàn)方案，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者;③違反合并用藥規(guī)定者;④受試者未完成方案所規(guī)定治療周期視為脫落。

1.5? 治療方法

參照《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》[6]進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)、量化癌痛評(píng)估，通過(guò)劑量滴定達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，依據(jù)阿片類(lèi)藥物間劑量換算公式確定具體劑量。2組患者均予鹽酸羥考酮緩釋片[萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司，批號(hào)192152]，每次10～40 mg，每日2次，口服。同時(shí)建議患者增加水分?jǐn)z入，提高活動(dòng)量，食用富含纖維素的食物。

對(duì)照組在阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物基礎(chǔ)上，予乳果糖溶液（荷蘭雅培，批號(hào)348905），15 mL/次，每日2次，口服。

試驗(yàn)組在阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物基礎(chǔ)上，予升降散顆粒（含僵蠶6 g、蟬蛻6 g、姜黃9 g、酒大黃9 g，四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司），每日1劑，每日2次，口服。

2組均連續(xù)治療2周。

1.6? 觀察指標(biāo)

1.6.1? 自擬排便評(píng)分

于治療前后，參考羅馬Ⅲ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)便秘程度進(jìn)行評(píng)分。①排便周期<1 d計(jì)0分，1～3 d計(jì)1分，4～6 d計(jì)2分，>6 d計(jì)3分;②排便費(fèi)力程度：自然排便不費(fèi)力計(jì)0分，用力方能排便計(jì)1分，努掙方能排便計(jì)2分，需額外幫助（手指摳挖、盆底按摩）計(jì)3分：③糞便性狀：依據(jù)Bristol大便分型[8]，Bristol 4～7型計(jì)0分，Bristol 3型計(jì)1分，Bristol 2型計(jì)2分，Bristol 1型計(jì)3分;④排便不盡感：無(wú)不適不痛苦0分，稍不適不痛苦計(jì)1分，不適且痛苦計(jì)2分，很不適且很痛苦計(jì)3分;⑤排便時(shí)間：1～10 min計(jì)0分，11～20 min計(jì)1分，20～30 min計(jì)2分，>30 min計(jì)3分。以上5項(xiàng)評(píng)分相加，總分0分為無(wú)便秘，1～5分為輕度便秘，6～10分為中度便秘，11～15分為重度便秘。

1.6.2? 便秘患者生活質(zhì)量評(píng)分

PAC-QOL評(píng)分[9]反映過(guò)去2周內(nèi)便秘對(duì)患者日常生活的影響，共28個(gè)條目，每個(gè)條目按照很滿意至很不滿意分為5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3、4分，最高分112分。分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越差。于治療后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6.3? 惡心嘔吐評(píng)估量化標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》[10]中急性和亞急性藥物毒副反應(yīng)的表現(xiàn)和分度標(biāo)準(zhǔn)分為4度。0度：無(wú)惡心嘔吐;Ⅰ度：惡心，無(wú)嘔吐;Ⅱ度：暫時(shí)性嘔吐;Ⅲ度：嘔吐，影響進(jìn)食需治療;Ⅳ度：難以控制的嘔吐。

1.6.4? Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分

治療前后觀察2組KPS評(píng)分。

1.6.5? 安全性評(píng)價(jià)

治療前后檢測(cè)2組患者的肝、腎功能。

1.7? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

—x±s表示，采用t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、配對(duì)秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn);等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組一般資料比較

研究過(guò)程中對(duì)照組剔除1例（患者未進(jìn)行治療）。試驗(yàn)組33例，其中男18例，女15例;對(duì)照組32例，其中男15例，女17例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2? 2組治療前后自擬排便評(píng)分比較

與本組治療前比較，對(duì)照組治療后自擬排便總分明顯升高（P<0.01）;2組治療前后排便周期、排便費(fèi)力程度、糞便性狀、排便不盡感、排便時(shí)間評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后比較，試驗(yàn)組上述各項(xiàng)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 2組便秘患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較

試驗(yàn)治療后PAC-QOL評(píng)分為（27.97±4.80）分，對(duì)照組為（37.82±4.69）分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4? 2組惡心嘔吐情況比較

2組惡心嘔吐程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），試驗(yàn)組嘔吐癥狀明顯輕于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.5? 2組治療前后Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分比較

與本組治療前比較，試驗(yàn)組KPS評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組KPS評(píng)分差值比較，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6? 2組安全性評(píng)價(jià)

2組治療后肝、腎功能未見(jiàn)明顯異常。

3? 討論

目前，阿片類(lèi)藥物是治療癌痛的主要臨床用藥[11]。阿片類(lèi)藥物在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，可提高胃腸平滑肌張力，胃腸蠕動(dòng)減弱，消化液分泌減少，食物推進(jìn)受阻，引起便秘、惡心、嘔吐等消化道系列癥狀[12]。隆清娥等[13]通過(guò)對(duì)972例阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，惡心、嘔吐、便秘、食欲減退、呃逆及腸梗阻等胃腸系統(tǒng)損害是阿片類(lèi)藥物的主要臨床表現(xiàn)，總發(fā)生率為38.96%。

阿片類(lèi)藥物引起的胃腸運(yùn)動(dòng)障礙屬中醫(yī)學(xué)“惡心”“嘔吐”“便秘”“腹脹”等范疇。阿片藥物源自罌粟殼，其味酸澀，性溫，長(zhǎng)期使用會(huì)造成機(jī)體燥熱內(nèi)郁，中焦臟腑氣機(jī)升降失常，尤其是影響脾升胃降功能，清陽(yáng)不升，濁陰不降，胃腸功能紊亂，出現(xiàn)便秘、惡心嘔吐等癥狀。升降散中僵蠶為君，可清熱解郁、升陽(yáng)散火;蟬蛻為臣，宣散燥熱;姜黃有行氣活血開(kāi)郁之效;大黃可清熱瀉火、降氣通腑。四藥合用，脾氣得升，胃氣得降，臟腑之氣通達(dá)順暢。

阿片類(lèi)藥物是治療癌性疼痛的主要手段，但存在不良反應(yīng)。中醫(yī)藥在改善阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)方面療效顯著，不僅能改善患者便秘、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，還可改善焦慮、抑郁等主觀癥狀，預(yù)防使用可顯著改善癥狀，提高患者生存質(zhì)量，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的理念[14]。本研究表明，2組治療前后排便周期、排便費(fèi)力程度、糞便性狀、排便不盡感、排便時(shí)間評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組;2組PAC-QOL評(píng)分比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組惡心嘔吐程度明顯少于對(duì)照組（P<0.01）;2組KPS評(píng)分比較，試驗(yàn)組評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。此外，試驗(yàn)組觀察期間患者肝腎功能指標(biāo)均正常，表明該方安全性良好。

綜上所述，預(yù)防性口服中藥升降散能夠減少阿片類(lèi)藥物便秘、惡心嘔吐的發(fā)生率，能減輕癌癥患者因鎮(zhèn)痛治療帶來(lái)的痛苦，提高癌痛患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-01-04）

（修回日期：2019-06-23;編輯：季巍巍）