文/濟南市第五人民醫(yī)院 張洪軍
常有糖尿病患者或家屬前來咨詢,希望能幫忙推薦“最有效”的降糖藥物。他們的心情我能理解,但是,對糖尿病患者來說,藥物只有最合適的,沒有最有效的。
目前市售的治療糖尿病的藥物品種很多,大體上可分為五類:磺脲類、格列奈類、雙胍類、噻唑烷二酮類和a-糖苷酶抑制劑。其作用分別是:磺脲類(如格列本脲、格列齊特、糖適平等)和格列奈類(如諾和龍)主要是刺激胰島素分泌;雙胍類(如二甲雙胍)和噻唑烷二酮類(如文迪雅)主要是改善胰島素抵抗;a-糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖片)主要是延緩腸道對葡萄糖的吸收,降低餐后血糖。以上每一類藥物(包括同一類中的不同品種)都各有其特點,具有不同的起效時間、作用持續(xù)時間、降糖效果、服藥方式及不良反應(yīng)。
對于1型糖尿?。ㄇ嗌倌昃佣啵唤?jīng)診斷,必須立即并終生接受胰島素治療,同時應(yīng)配合飲食控制和運動治療。若血糖控制不理想的,也可與a-糖苷酶抑制劑或雙胍類藥物聯(lián)合使用,但不得服用促進胰島素分泌的藥物。
對于2型糖尿病(中老年人居多),確診時如果血糖不是太高,首先應(yīng)給予2~4周的飲食控制和運動治療,倘若血糖控制得不理想,才開始給予降糖藥物治療。在此,向患者介紹選用藥物的一些基本原則,以便患者對此有所了解,但在具體選用藥物時,還應(yīng)聽取??漆t(yī)生的建議。選藥原則如下:
1.根據(jù)體重指數(shù)選藥。體重指數(shù)=體重(千克)÷身高2,在18~23.9屬正常。如果實際體重超過體重指數(shù)的10%以上,則認為超重或肥胖,應(yīng)首選雙胍類或a-糖苷酶抑制劑,因為此類藥有胃腸道反應(yīng)和體重下降的副作用,正好化害為利;如果實際體重低于體重指數(shù)的10%以下,則認為體型偏瘦,應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑(包括磺脲類和苯甲酸衍生物),因為該類藥有致體重增加的副作用,正好一舉兩得。
2.根據(jù)自然病程選藥。在2型糖尿病早期,胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高,首先應(yīng)考慮選擇改善胰島素抵抗和/或延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著病情的發(fā)展,患者胰島素分泌功能逐漸衰退,此時需再加用促進胰島素分泌的藥物。
3.根據(jù)高血糖類型選藥。如果空腹血糖不高,只是餐后血糖高,則首選a-糖苷酶抑制劑或苯甲酸衍生物;如果空腹和餐后血糖都高,治療開始即可聯(lián)合兩種作用機理不同的口服藥物,如磺脲類加雙胍類或者磺脲類加噻唑烷二酮類。另外,對于初治時空腹血糖>13.9毫摩爾/升、隨機血糖>16.7毫摩爾/升的患者,可給予短期胰島素強化治療,消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。
4.根據(jù)有無并發(fā)癥選藥。如果患者有輕度腎功能不全,最好選用主要經(jīng)膽道排泄的降糖藥,如格列喹酮、諾合龍;如果患者有肥胖、高血壓、高脂血癥、冠心病等,應(yīng)首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑,這些藥物既可降低血糖,又能改善心血管病的危險因素;如果患者有胃腸道疾病,就不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑;如果患者有慢性支氣管炎、肺氣腫等缺氧性疾病,須禁用雙胍類藥物,以免引起乳酸酸中毒;如果患者有肝病,則慎用噻唑烷二酮類;如果患者有嚴重的心肺肝腎等全身性疾病,則最好使用胰島素。
5.根據(jù)年齡選藥。由于老年患者對低血糖的耐受能力差,因此,不宜選用長效、強力降糖藥物(如格列本脲),而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的短效降糖藥物(如諾合龍、格列喹酮)。
6.在具體選用藥物時,還要充分考慮到病患者服藥的依從性。對于經(jīng)常出差、進餐不規(guī)律的患者,選擇每天只需服藥一次的藥物(如格列苯脲)更為方便適合,患者適應(yīng)性更好;對于經(jīng)濟不寬裕的患者,還要將價格因素考慮在內(nèi),以確保患者能夠維持長期治療。
7.其他注意事項:①口服降糖藥物起始劑量宜小,根據(jù)血糖水平適時調(diào)整治療方案。②目前主張,當(dāng)一般治療劑量的單一藥物達不到良好的血糖控制時,不宜再盲目增加劑量,而宜及早選用兩種或者兩種以上不同藥理機制的藥物聯(lián)合治療,通過藥物的協(xié)同作用達到最佳的治療效果,爭取最少的不良反應(yīng)。③經(jīng)過足量、聯(lián)合口服降糖藥物治療,血糖仍達不到理想控制水平,即可認為是口服降糖藥失效,應(yīng)及時加用胰島素治療。④一般來說,中藥的降糖作用偏弱,但副作用相對較小,可作為糖尿病的一種輔助治療,但是中藥也決非無任何毒副作用,說中藥能“根治糖尿病”更是無稽之談,所以,中藥也不可濫用,而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用。
總之,對糖尿病患者來說,最適合的藥物,才是最好的藥物。