王軍學(xué)，劉珂欣，崔廣元，李業(yè)博，殷瑤瑤，張曉靜

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科，西安710038）

0 引言

國(guó)務(wù)院辦公廳2015 年印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38 號(hào)）中明確提出強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理，下一階段公立醫(yī)院將重點(diǎn)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，要求“百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20 元以下”[1]。醫(yī)院檢驗(yàn)試劑是用于疾病診斷、醫(yī)院科研、藥品研發(fā)等主要業(yè)務(wù)的重要耗材[2]。目前，我國(guó)醫(yī)療單位的采購(gòu)模式主要以臨床科室報(bào)計(jì)劃采購(gòu)及管理為主，這種管理模式易造成試劑積壓、過(guò)期及成本上升的現(xiàn)象[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷越來(lái)越依賴于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)試劑的消耗量不斷增多，試劑成本所占醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的比例越來(lái)越高[3]，同時(shí)由于檢驗(yàn)試劑規(guī)格種類多、更新?lián)Q代快、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)高、易于損耗，給試劑有效管理增加了難度，使醫(yī)院試劑成本無(wú)法精確核算[4]。因此，建立科學(xué)規(guī)范的試劑管理制度是解決臨床檢驗(yàn)科室合理使用試劑的重要保障[5]。針對(duì)試劑管理存在的問(wèn)題，我院自2016 年起，對(duì)各級(jí)醫(yī)院試劑采購(gòu)管理模式進(jìn)行調(diào)研論證，探索出一種新的試劑集中采購(gòu)管理模式，試行3 a 取得了一定的效果。

1 基本情況

我院為一所軍隊(duì)綜合性三甲醫(yī)院，展開床位3 300 余張，年門急診量約210 萬(wàn)人次，住院收容約13.5 萬(wàn)人次，臨床試劑使用覆蓋近30 個(gè)臨床科室，試劑種類主要分為測(cè)定標(biāo)本試劑盒、標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品、自配試劑、放射性免疫試劑等[6]。由于檢驗(yàn)試劑具有較強(qiáng)的特殊性、專業(yè)性及復(fù)雜性，以往試劑采購(gòu)以使用科室提出需求—醫(yī)院網(wǎng)站公示—供應(yīng)商報(bào)名并審查資質(zhì)—醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)組織議價(jià)的方式進(jìn)行。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013—2015 年期間檢驗(yàn)試劑成本增長(zhǎng)幅度為48.9%，而同期檢驗(yàn)收入增長(zhǎng)幅度為28.8%，檢驗(yàn)試劑的成本增長(zhǎng)幅度明顯高于檢驗(yàn)收費(fèi)的增長(zhǎng)幅度。而醫(yī)院同期的試劑成本率[成本率=（檢驗(yàn)試劑+衛(wèi)生材料+低值易耗品）/檢驗(yàn)收入×100%] 也由2013 年的49.3%增長(zhǎng)至2015 年的56.9%。因此，亟待制定一種科學(xué)有效的試劑采購(gòu)管理模式。

2 具體方法

2.1 建立以“人份”為單位的采購(gòu)報(bào)價(jià)方法

采取“按檢測(cè)項(xiàng)目每人份在三甲醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，分項(xiàng)目進(jìn)行匯總式報(bào)價(jià)”的方式進(jìn)行報(bào)價(jià)，主要內(nèi)容包括品名、用途、規(guī)格、方法、單價(jià)、試劑注冊(cè)批文、生產(chǎn)廠家，其中單價(jià)是指每一項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目所需要的試劑及其相關(guān)耗材（檢驗(yàn)試劑+衛(wèi)生材料+低值易耗品）的費(fèi)用，即每人份價(jià)格。試劑采購(gòu)新舊報(bào)價(jià)方式比較見表1。

表1 試劑采購(gòu)報(bào)價(jià)方式比較

2.2 確定評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和方法

評(píng)標(biāo)采用質(zhì)量評(píng)價(jià)和價(jià)格評(píng)價(jià)相結(jié)合，評(píng)價(jià)要素包括試劑的質(zhì)量、價(jià)格及供應(yīng)商的服務(wù)水平和信譽(yù)等，其中價(jià)格統(tǒng)一以“人份”為單位進(jìn)行評(píng)標(biāo)，且由檢驗(yàn)專業(yè)人員逐一對(duì)檢驗(yàn)試劑的成本進(jìn)行詳細(xì)估價(jià)測(cè)算后評(píng)標(biāo)。通過(guò)評(píng)標(biāo)或價(jià)格談判，最后中標(biāo)的品種由評(píng)標(biāo)委員會(huì)簽名，報(bào)醫(yī)院管理部門逐級(jí)審批。

2.3 嚴(yán)格準(zhǔn)入與采購(gòu)流程

（1）臨床科室根據(jù)需求申報(bào)擬采購(gòu)的項(xiàng)目，經(jīng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)后通過(guò)官網(wǎng)發(fā)布招標(biāo)信息。（2）醫(yī)學(xué)工程科對(duì)報(bào)名的供應(yīng)商進(jìn)行資質(zhì)審查，要求其證明文件具有合法性、完整性，資質(zhì)證件齊全并在有效期內(nèi)。（3）對(duì)投標(biāo)人的質(zhì)疑、問(wèn)題認(rèn)真答復(fù)，并對(duì)投標(biāo)文件進(jìn)行登記。根據(jù)標(biāo)書投遞順序建立投標(biāo)登記表。（4）根據(jù)開標(biāo)日程安排組織評(píng)標(biāo)活動(dòng)，按投標(biāo)順序依次開標(biāo)，并由投標(biāo)人確認(rèn)最終報(bào)價(jià)。（5）中標(biāo)結(jié)果逐級(jí)呈報(bào)，審核通過(guò)后與供應(yīng)商簽訂醫(yī)療器械及耗材采購(gòu)合同。

2.4 試劑采購(gòu)及使用管理

使用科室根據(jù)上月實(shí)際消耗量制訂下月采購(gòu)計(jì)劃報(bào)醫(yī)學(xué)工程科，醫(yī)學(xué)工程科由專人審核采購(gòu)項(xiàng)目是否在合同范圍內(nèi)、采購(gòu)計(jì)劃與同期實(shí)際消耗量是否存在較大出入，并結(jié)合試劑使用效期核查實(shí)際庫(kù)存[7]，對(duì)不合理、超范圍、超量采購(gòu)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整，并負(fù)責(zé)通知使用科室，再次審核通過(guò)后通知供應(yīng)商并發(fā)送采購(gòu)計(jì)劃，由供應(yīng)商配送至醫(yī)學(xué)工程科驗(yàn)收并辦理預(yù)入庫(kù)。同時(shí)，實(shí)行虛擬一級(jí)庫(kù)管理，即先供貨，每月按照實(shí)際消耗量結(jié)算。

2.5 成本核算辦法

采用以“人份”為單位的試劑采購(gòu)，試劑單價(jià)即是每項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目的直接成本。根據(jù)試劑采購(gòu)成本，制訂每項(xiàng)檢驗(yàn)收費(fèi)項(xiàng)目試劑所占比例，在醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)中實(shí)時(shí)查看檢驗(yàn)項(xiàng)目在實(shí)際使用中的計(jì)費(fèi)情況[8]，通過(guò)收費(fèi)系統(tǒng)可以追溯到對(duì)應(yīng)的試劑使用量，與同期試劑管理系統(tǒng)的請(qǐng)領(lǐng)量進(jìn)行對(duì)比，統(tǒng)計(jì)當(dāng)前使用量、請(qǐng)領(lǐng)量、庫(kù)存量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，確保試劑耗損在合理范圍內(nèi)。

3 結(jié)果

3.1 節(jié)約采購(gòu)資金，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)效益最大化

在采購(gòu)管理新模式的推動(dòng)下，試劑成本率較之前有明顯下降，由2015 年的56.9%下降至2018 年的39.0%，有效節(jié)約了采購(gòu)資金，使采購(gòu)效益達(dá)到最大化。2015—2018 年檢驗(yàn)試劑采購(gòu)成本比較結(jié)果見表2。

表2 2015—2018 年檢驗(yàn)試劑采購(gòu)成本、檢驗(yàn)收入比較

3.2 達(dá)到價(jià)格透明化與成本控制合理化

經(jīng)過(guò)采購(gòu)管理新模式的應(yīng)用，96%的檢驗(yàn)試劑及相應(yīng)的耗材實(shí)現(xiàn)了與檢驗(yàn)收費(fèi)項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)關(guān)系，解決了以往難以精確核算檢驗(yàn)項(xiàng)目試劑成本的問(wèn)題，使成本管理更加透明化。部分檢驗(yàn)試劑與收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)關(guān)系及成本核算見表3。

表3 部分檢驗(yàn)試劑與收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)關(guān)系及成本核算

3.3 杜絕試劑積壓與浪費(fèi)的現(xiàn)象

試劑采購(gòu)以“人份”為單位進(jìn)行，采購(gòu)計(jì)劃不再按照以往經(jīng)驗(yàn)籠統(tǒng)計(jì)算，而是根據(jù)上個(gè)月所消耗的“人份”量、開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)制訂采購(gòu)計(jì)劃，便于各級(jí)部門管理監(jiān)督，杜絕了“以領(lǐng)代銷”，避免了一筆模糊賬。同時(shí)，也避免了采購(gòu)計(jì)劃不合理導(dǎo)致的試劑積壓、過(guò)期、變質(zhì)等問(wèn)題，提高了醫(yī)院資金的使用效率，間接增加了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益。

4 討論

隨著臨床診斷需求的提高、檢驗(yàn)化驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展以及新型檢驗(yàn)儀器的不斷投入使用，臨床診斷試劑已然成為醫(yī)院成本支出的重要組成部分。有研究報(bào)道[9]，檢驗(yàn)收入的試劑成本率正在大幅度增長(zhǎng)，這與檢驗(yàn)試劑的成本目前無(wú)相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目有關(guān)，試劑消耗量難以科學(xué)有效的控制，這就為漏收費(fèi)、浪費(fèi)試劑、虛假入庫(kù)等提供了可乘之機(jī)[10]。如何控制檢驗(yàn)試劑成本、規(guī)范試劑管理、節(jié)約采購(gòu)成本，是各醫(yī)院管理部門需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。我院通過(guò)3 a 來(lái)試行以“人份”為單位的試劑采購(gòu)管理新模式，使試劑采購(gòu)成本更加規(guī)范化、透明化，便于準(zhǔn)確計(jì)算成本、正常消耗量和耗損量。試行結(jié)果可見，檢驗(yàn)試劑成本率由2015 年的56.9%下降至2018 年的39.0%，低于某軍隊(duì)醫(yī)院報(bào)道的45%[11]，也低于丁菡容等[12]報(bào)道的40%標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，以往采購(gòu)計(jì)劃模糊及庫(kù)存積壓、浪費(fèi)等問(wèn)題均得到了有效解決，形成了試劑采購(gòu)從入庫(kù)、消耗、盤點(diǎn)、計(jì)費(fèi)、結(jié)算等步驟的全程閉環(huán)的管理供應(yīng)鏈，得到使用科室、采購(gòu)部門及監(jiān)督管理部門的認(rèn)可，并達(dá)到垂直監(jiān)管的要求。

試劑采購(gòu)與管理一直是醫(yī)院管理的難點(diǎn)，依據(jù)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，采取集中采購(gòu)的方式核算試劑實(shí)際成本是目前最直接、最有效控制試劑成本的途徑，也為規(guī)范試劑采購(gòu)與成本管理提供了新思路。但是，這種方式在價(jià)格核算方面的效果還有待驗(yàn)證。因此，還需進(jìn)一步系統(tǒng)研究試劑成本與檢驗(yàn)收費(fèi)項(xiàng)目之間的關(guān)系，建立統(tǒng)一的臨床試劑采購(gòu)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)才是規(guī)范臨床試劑采購(gòu)與管理的關(guān)鍵。