胡佳艷　袁佳　李翃斌

[摘要] 目的 探討全憑靜脈麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯對肩袖損傷患者術(shù)中血壓、術(shù)野評分及術(shù)后VAS評分的影響。方法 將2015年1月～2017年8月我院收治的86例肩袖損傷患者隨機分為試驗組與對照組，每組43例，對照組僅予以全憑靜脈麻醉，試驗組予以全憑靜脈麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯。記錄并比較兩組患者的MAP與HR、術(shù)野評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、VAS評分。 結(jié)果 對照組拔管后（包括拔管時與拔管后5 min）的MAP與HR明顯高于麻醉前（P<0.05），試驗組拔管后（包括拔管時與拔管后5 min）的MAP與HR與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組術(shù)中20 min、40 min及60 min時的術(shù)野評分均低于對照組（P<0.05）;試驗組舒芬太尼用量[（0.38±0.11）μg/kg]顯著低于對照組[（0.71±0.23）μg/kg]，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)[（7.7±1.6）次]也明顯少于對照組[（12.5±2.1）次]，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6 h、12 h、24 h，試驗組VAS評分均顯著低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 全憑靜脈麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯可更好地維持術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，增加手術(shù)清晰度，有效緩解術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量。

[關(guān)鍵詞] 全憑靜脈麻醉;臂叢神經(jīng)阻滯;肩袖損傷;術(shù)野評分

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）25-0120-04

Effect of total intravenous anesthesia combined with brachial plexus block on intraoperative blood pressure， surgical field score and postoperative VAS score in patients with rotator cuff injury

HU Jiayan YUAN Jia LI Hongbin

Department of Anesthesiology， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of total intravenous anesthesia combined with brachial plexus block on intraoperative blood pressure， surgical field score and postoperative VAS score in patients with rotator cuff injury. Methods A total of 86 patients with rotator cuff injury from January 2015 to August 2017 in our hospital were randomly divided into the experimental group and the control group， with 43 cases in each group. The control group was only given total intravenous anesthesia. The experimental group was treated with total intravenous anesthesia combined with brachial plexus block. MAP and HR， surgical field score， postoperative analgesic drug use， and VAS scores were recorded and compared between the two groups. Results The MAP and HR of the control group after extubation （including at extubation and 5 min after extubation） were significantly higher than those before anesthesia（P<0.05）. The MAP and HR in the experimental group after extubation （including at extubation and 5 min after extubation） were not significantly different from those before anesthesia（P>0.05）. The scores of the surgical field in the experimental group at intraoperative 20 min， 40 min and 60 min were lower than those in the control group （P<0.05）. The dose of sufentanyl in the experimental group was [（0.38±0.11） μg/kg]， which was significantly lower than that of the control group [（0.71±0.23） μg/kg]， and the number of postoperative analgesia pump presses [（7.7±1.6） times] was also significantly lower than that of the control group [（12.5±2.1） times]， with statistically significant difference （P<0.05）. The VAS scores of the experimental group were significantly lower than those of the control group at 6 h， 12 h， and 24 h after operation. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Total intravenous anesthesia combined with brachial plexus block can better maintain postoperative hemodynamic stability， increase surgical clarity， effectively relieve postoperative pain， and reduce the use of analgesic drugs.

[Key words] Total intravenous anesthesia; Brachial plexus block; Rotator cuff injury; Surgical field score

肩袖損傷是常見的疾病之一，臨床上多采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肩袖損傷[1-3]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有微創(chuàng)的優(yōu)勢，但肩關(guān)節(jié)術(shù)需采用沙灘椅位或側(cè)臥位等特殊體位，且手術(shù)視野需清晰。為了獲得清晰術(shù)野，術(shù)中需采取控制性降壓、連續(xù)向關(guān)節(jié)腔加壓灌注等措施以降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血量[4-5]。但單一的全憑靜脈麻醉需加大麻醉程度、使用血管活性藥物來達到降低血壓的目的，但存在患者易蘇醒、自主呼吸恢復(fù)滯后等弊端。為此，本研究嘗試采用全憑靜脈麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯（interscalene plexus block，ISB）的麻醉模式，以期探討該種組合模式對肩袖損傷患者術(shù)中血壓、術(shù)野評分及術(shù)后VAS評分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2015年1月～2017年8月收治的86例肩袖損傷患者，將其隨機分為試驗組與對照組，每組43例。試驗組中男20例，女23例;年齡26～68歲，平均（40.9±2.6）歲;急性損傷18例，慢性損傷25例;左肩12例，右肩31例。對照組中男21例，女22例;年齡27～68歲，平均（41.2±2.2）歲;急性損傷19例，慢性損傷24例;左肩13例，右肩30例。兩組患者的性別、年齡、肩部損傷等情況比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）上肢外展上舉困難或肩關(guān)節(jié)疼痛，B超與MRI檢查結(jié)果均證實肩袖損傷;（2）病程達6個月以上，保守治療效果甚微，對生活與工作有影響;（3）由于肩袖損傷，計劃擇期行肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)的成年患者;（4）術(shù)前與術(shù)后均予以全面評估;（5）知曉本次研究方案并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量指數(shù)的±30%;（2）上肢周圍神經(jīng)、血栓栓塞、腦血管、阻塞或限制性肺部、高血壓等病史患者;（3）大面積、不可修復(fù)的肩袖損傷;（4）有肩部既往手術(shù)史;（5）術(shù)前1個月鎮(zhèn)痛藥物用藥史。

1.4 麻醉方法

試驗組：患者取仰臥沙灘椅位，先予以ISB，采用神經(jīng)刺激儀（德國貝朗，HNS12）和超聲（意大利，百勝;探頭38 mm，6～13 MHz）對肌溝臂叢神經(jīng)進行定位，放置刺激導(dǎo)管?；爻閷?dǎo)管，確認(rèn)無血液回流后，推注0.5%羅哌卡因20 mL，30 min內(nèi)檢測臂叢神經(jīng)運動與感覺阻滯效果。兩組患者均予以全憑靜脈麻醉，術(shù)前8 h禁止飲食，且在術(shù)前檢查患者血壓、呼吸頻率、心率等體征，開放上肢靜脈通道，提供鼻導(dǎo)管吸氧，O2流量維持在2～3 L/min內(nèi)，靜脈推注0.3 mg長托寧，托烷司瓊2 mg，靜脈持續(xù)性泵注0.4 μg/kg右美托咪定，持續(xù)時間10 min，之后依次推注舒芬太尼30 μg、依托咪脂16 mg，羅庫溴銨50 mg，氣管插管，術(shù)中持續(xù)性推注丙泊酚速率4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）維持。

1.5 手術(shù)方法

患者取仰臥沙灘位，麻醉后檢查并評估肩關(guān)節(jié)功能狀況，標(biāo)記手術(shù)位置與切口位置。從肩關(guān)節(jié)前側(cè)以及后側(cè)入路，進入關(guān)節(jié)腔，按照前、下、后順序依次探查肩關(guān)節(jié)腔，明確肩袖損傷程度，確認(rèn)是否存在其他病變，依據(jù)鏡下所見，采取相應(yīng)處理措施。術(shù)后兩組患者均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼1 μg/mL，泵入速度8 mL/h）。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）記錄并比較兩組患者麻醉前、術(shù)中20 min、術(shù)中40 min、術(shù)中60 min、手術(shù)結(jié)束時、氣管拔管時、拔管后5 min、拔管后10 min的MAP與HR;（2）術(shù)野評分：在手術(shù)開始后的20 min、40 min，依據(jù)From-me術(shù)野評分表[6]，對手術(shù)視野進行評分。1分：出血少量，不需吸引;2分：出血輕微，偶爾吸引，但不妨礙手術(shù)進行;3分：出血輕微，需多次吸引，停止吸引后數(shù)秒鐘后又出血，妨礙手術(shù)進行;4分：出血中度，需頻繁吸引，停止吸引后妨礙手術(shù)進行;5分：出血嚴(yán)重，需持續(xù)吸引出血，妨礙手術(shù)進行。術(shù)野評分越低，表明術(shù)野清晰度越好。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況：記錄并比較兩組患者的舒芬太尼用量與鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。（4）采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估術(shù)后2、4、6、8、12 h疼痛程度。評分越高，疼痛程度越大。在白紙上畫一條長 10 cm 的直線，兩邊分別標(biāo)上“無痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”。患者根據(jù)自己感受的疼痛程度，在直線上某一點做記號，以表示疼痛的強度，從起點到記號處的距離長度就是疼痛的量。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以（x±s）描述，同組治療前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點數(shù)據(jù)組內(nèi)和組間比較采用重復(fù)測量資料方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時間點MAP與HR比較

對照組拔管后（包括拔管時與拔管后5 min）的MAP與HR明顯高于麻醉前（P<0.05），試驗組拔管后（包括拔管時與拔管后5 min）的MAP與HR與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;見表1、2。

2.2兩組術(shù)野評分比較

試驗組術(shù)中20 min、40 min及60 min時的術(shù)野評分均低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 ? 兩組術(shù)野評分比較（x±s，分）

2.3兩組鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

試驗組舒芬太尼用量[（0.38±0.11）μg/kg]顯著低于對照組[（0.71±0.23）μg/kg]，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)[（7.7±1.6）次]也明顯少于對照組[（12.5±2.1）次]，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 ? 兩組鎮(zhèn)痛藥使用情況比較（x±s）

2.4兩組術(shù)后VAS評分比較

術(shù)后6 h、12 h、24 h，試驗組VAS評分均顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 ? 兩組術(shù)后VAS評分比較（x±s，分）

3 討論

與常規(guī)的開放性手術(shù)比較，肩關(guān)節(jié)鏡修補肩袖損傷具有更微創(chuàng)、傷害小、恢復(fù)快的優(yōu)勢[7-9]。然而，肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)對體位有特殊要求，且不能在止血帶下操作關(guān)節(jié)鏡，術(shù)中出血控制難度大，造成鏡下血盲，因此，術(shù)中需控制性降壓或采用壓力控制泵對關(guān)節(jié)腔進行持續(xù)沖洗，但這會對患者的呼吸循環(huán)功能造成不利影響[10-12]。因此，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補術(shù)對麻醉工作提出了更高的要求。為了避免術(shù)中出現(xiàn)呼吸道梗阻，全身麻醉是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最常采用的麻醉方式[13]。但單一的全憑靜脈麻醉需加大麻醉程度、使用血管活性藥物來達到降低血壓的目的，但存在患者易蘇醒、自主呼吸恢復(fù)滯后等弊端[14]。為此，本研究嘗試采用全憑靜脈麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯（interscalene plexus block，ISB）的麻醉模式，以期探討該種組合模式對肩袖損傷患者術(shù)中血壓、術(shù)野評分及術(shù)后VAS評分的影響。

本組研究結(jié)果顯示，對照組拔管后（包括拔管時與拔管后5 min）的MAP與HR明顯高于麻醉前（P<0.05），試驗組拔管后（包括拔管時與拔管后5 min）的MAP與HR與麻醉前比較無差異（P>0.05）;說明全憑靜脈麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯與單純的全憑靜脈麻醉相比，血壓與心率較為平穩(wěn)，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，出現(xiàn)高血壓與反射性心動過速的現(xiàn)象少。魏越等[15]的研究結(jié)果也顯示，臂叢神經(jīng)阻滯有效阻斷了傷害性刺激上行傳導(dǎo)，很大程度上降低了傷害疼痛性帶來的血流動力學(xué)波動風(fēng)險。兩組患者術(shù)中各時間點手術(shù)視野評分比較，試驗組術(shù)中20 min、40 min及60 min時的術(shù)野評分均低于對照組（P<0.05），該結(jié)果很好地說明了全憑靜脈麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯可明顯提高術(shù)野清晰度，這可能由于試驗組患者MAP低于對照組的緣故。肩關(guān)節(jié)內(nèi)部血管豐富，術(shù)中血壓平穩(wěn)尤為重要，如果術(shù)中血壓過高，手術(shù)區(qū)域的出血就會增多，嚴(yán)重影響手術(shù)視野清晰度。

臂叢神經(jīng)是重要的周圍神經(jīng)叢，主要支配手臂的運動與感覺。臂叢神經(jīng)阻滯在臨床麻醉、疼痛管理中得到了廣泛應(yīng)用[16]。臂叢神經(jīng)阻滯可以為肩關(guān)節(jié)手術(shù)提供較好的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用[17-18]。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中與術(shù)后嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率高達45%，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，有效的鎮(zhèn)痛能夠縮短全憑靜脈麻醉的住院時間。作為一種廣義上的超前鎮(zhèn)痛，預(yù)防性鎮(zhèn)痛不僅可以有效緩解術(shù)后疼痛，而且還可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。有研究表明，神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，可以明顯降低應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量[19，20]。在本研究中，術(shù)后6 h、12 h、24 h，試驗組VAS評分均顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明術(shù)后試驗組疼痛程度遠(yuǎn)低于對照組;同時試驗組舒芬太尼用量顯著低于對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)也明顯少于對照組，組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此可見，在肩關(guān)節(jié)手術(shù)開始前實施鎮(zhèn)痛措施可抑制傷害刺激的傳導(dǎo)，降低痛覺閾值，進而提高鎮(zhèn)痛效果，與上述結(jié)論一致。

綜上所述，全憑靜脈麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯可更好地維持術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，增加手術(shù)清晰度，有效緩解術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量。

[參考文獻]

[1] 曾磊. 試論肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療68例肩袖損傷患者的臨床效果[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017， 17（95）：117，122.

[2] 李衛(wèi)彥，王鵬. 肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛在肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)疼痛管理中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)刊，2017， 52（7）：45-48.

[3] 高天昊，白玉龍. 肩袖損傷康復(fù)治療進展[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2016，31（11）：1264-1268.

[4] 李小飛，謝文瑾，盛路新. 老年退變性肩袖損傷的肩關(guān)節(jié)鏡治療[J]. 實用骨科雜志，2016，22（2）：107-110.

[5] 張凱，鄧迎杰，方銳，等. 肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛對肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)鎮(zhèn)痛效果觀察[J]. 臨床藥物治療雜志，2017，15（7）：68-71.

[6] 吳媛媛，劉國利，張錦英，等. 右美托咪定復(fù)合七氟醚控制性降壓用于高血壓患者鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的臨床效果[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017，38（4）：62-64.

[7] 朱雪坤，徐斌，徐洪港，等. 肩關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)治療不同程度肩袖損傷的效果評估[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2016，16（7）：1309-1313.

[8] 李曉，譚海濤，陸儉軍. 開放式與關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)治療肩袖損傷的臨床效果對比[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2016，38（2）：194-197.

[9] 魏海清，陸金榮，金文孝，等. 關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補術(shù)與全關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)治療肩袖損傷的病例對照研究[J]. 中國骨傷，2017，30（8）：711-715.

[10] 黃偉彥，吳宇峰，蔡亮，等.全關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口肩袖修補術(shù)治療肩袖損傷的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)，2016，36（11）：99-100.

[11] 徐鴻堯，趙建寧，包倪榮. 肩袖損傷的機制與修復(fù)方法的研究現(xiàn)狀及進展[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2015，28（2）：212-217.

[12] 向明，胡曉川. 肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的進展與思考[J].中國骨傷，2017，30（8）：685-688.

[13] 熊為，張勁松，趙猛，等. 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽碓诩珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用效果比較的Meta分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2016，24（5）：5-10.

[14] 曲智俊. 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈全麻在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J]. 山東醫(yī)藥，2017，57（26）：73-75.

[15] 魏越，郭向陽，楊璐，等. 連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)術(shù)患者圍手術(shù)期管理的影響[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（33）：2327-2330.

[16] 喻惠芬. 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，（4）：106-107.

[17] 劉濤，王祥和，豐浩榮. 超聲引導(dǎo)不同徑路臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用進展[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2016，28（1）：106-110.

[18] 許天華，艾菊. 超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在重癥老年患者上肢骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用體會[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（12）：835-838.

[19] 李淑霞. 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚麻醉下手法肩關(guān)節(jié)松解的臨床觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥，2016，（1）：202-203.

[20] 陸小龍，梅斌，陳士壽，等. 超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（3）：237-240.

（收稿日期：2018-12-06）