劉明明 梁宇霆

子宮內(nèi)膜癌是女性盆腔常見的惡性腫瘤， 初診70%局限于子宮，首選手術(shù)治療[1]。宮頸間質(zhì)浸潤是子宮內(nèi)膜癌不良預(yù)后的高危因素之一， 可增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、 宮旁和陰道浸潤風(fēng)險。評估宮頸間質(zhì)是否浸潤對于決定手術(shù)方式非常重要， 間質(zhì)受侵需行廣泛子宮切除術(shù)，且術(shù)后需要輔助化療[2-3]，這相應(yīng)地增大了損傷并增加術(shù)后并發(fā)癥。故術(shù)前準(zhǔn)確評估宮頸間質(zhì)是否受侵具有重要的臨床意義。由于臨床上術(shù)前判斷宮頸間質(zhì)浸潤困難， 與術(shù)后病理診斷的一致性較差[4]，因此本文對子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤的MRI 術(shù)前診斷情況進行研究， 旨在探討MRI 診斷宮頸間質(zhì)浸潤的難點、漏診原因及解決策略，以提高MRI 對其術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料方法

1.1 一般資料 回顧性納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院2015 年8 月—2017 年5 月經(jīng)手術(shù)病理證實為子宮內(nèi)膜癌的病人248 例，年齡26～76 歲，中位年齡57 歲，其中絕經(jīng)期197 例，圍絕經(jīng)期28 例，育齡期23 例。主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢確診者；②術(shù)前行MRI 檢查且隨后行子宮切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸手術(shù)史者； ②僅行MRI 平掃常規(guī)序列掃描者；③MRI 檢查因?qū)Ρ葎B出動態(tài)增強掃描失敗者。

1.2 設(shè)備與方法 采用GE discovery 750 3.0 T 超導(dǎo)型MR 設(shè)備，8 通道相控陣線圈采集信號。病人取仰臥位， 掃描范圍從髂棘至髖關(guān)節(jié)下緣。常規(guī)序列掃描包括橫斷面T1WI：TR 526 ms，TE 11 ms； 橫斷面及矢狀面脂肪抑制T2WI：TR 3 990 ms，TE 85 ms。常規(guī)掃描均為層厚5 mm，層間距1 mm，視野（FOV）300 mm×300 mm， 矩陣320×256。擴散加權(quán)成像（DWI）：b 值取0、1 000 s/mm2。動態(tài)增強掃描采用可變肝臟容積加速采集 （liver acquisition with volume acceleration,LAVA-Flex） 序列進行三維容積快速掃描，矢狀面為FOV 300 mm×300 mm，矩陣296×224，層厚3 mm，層間距1 mm，TR 3.9 ms，TE 取預(yù)制最小值，共采集6 期增強影像，掃描持續(xù)時間2 min 15 s。檢查前用靜脈留置針建立靜脈通道，對比劑采用釓雙胺（GE 藥業(yè)有限公司，287 mg/mL），注射流率2.5 mL/s，注射劑量0.1 mmol/kg 體質(zhì)量。

1.3 腫瘤分期和影像分析 2009 年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（federation international of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）分期標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ期由2 個亞期構(gòu)成，ⅠA期腫瘤局限于內(nèi)膜或浸潤淺肌層，ⅠB期為浸潤深肌層；Ⅱ期，伴有宮頸間質(zhì)的浸潤；Ⅲ期由3 個亞期，ⅢA期為浸潤漿膜層或雙附件， ⅢB期為浸潤陰道或?qū)m旁浸潤，ⅢC1期為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ⅢC2期為主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期由2 個亞期構(gòu)成，ⅣA期腫瘤浸潤膀胱或直腸的黏膜,ⅣB期出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。MRI 分期由2 名分別有17 年和20 年女性盆腔MRI 診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立參照FIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)對常規(guī)、DWI 和增強MRI 影像綜合分析進行，當(dāng)意見不一致時協(xié)商確定。T2WI 影像可清晰顯示子宮帶狀解剖結(jié)構(gòu)，正常子宮結(jié)合帶及宮頸間質(zhì)表現(xiàn)為低信號，腫瘤表現(xiàn)為稍高信號。腫瘤浸潤時宮頸間質(zhì)信號改變，低信號宮頸間質(zhì)環(huán)完整性破環(huán)； 動態(tài)增強掃描顯示正常宮頸間質(zhì)明顯強化， 腫瘤的強化程度略低于宮頸間質(zhì)；腫瘤在DWI 上表現(xiàn)為高信號[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以例（%）表示。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)診斷試驗公式計算MRI 診斷子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤的敏感度、特異度、符合率、漏診率和誤診率。敏感度=真陽性值/（真陽性值+假陰性值）×100%， 特異度=真陰性值/（真陰性值+假陽性值）×100%， 符合率=（真陽性值+真陰性值）/（真陽性值+真陰性值+假陽性值+假陰性值）×100%，漏診率=1-敏感度，誤診率=1-特異度。采用Kappa 檢驗評估術(shù)前MRI 檢查結(jié)果和手術(shù)病理結(jié)果的一致性：κ≤0.2表示一致性差，0.2＜κ≤0.4 一致性一般，0.4＜κ≤0.6一致性中等，0.6＜κ≤0.8 一致性較好，κ＞0.8 一致性好。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 病理分期結(jié)果顯示，未發(fā)現(xiàn)癌細胞5 例；ⅠA期106 例，ⅠB期99 例；Ⅱ期25 例；ⅢA期2 例，ⅢB期2 例，ⅢC1期5 例，ⅢC2期1 例；ⅣA期2 例，ⅣB期1 例。組織病理學(xué)分型顯示，子宮內(nèi)膜樣腺癌242 例，透明細胞癌2 例，漿液性癌2 例，未分化癌1 例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 例。

2.2 宮頸間質(zhì)浸潤情況 依據(jù)病理結(jié)果248 例中有30 例腫瘤病灶浸潤宮頸間質(zhì)，其中Ⅱ期25 例，Ⅲ期4 例，ⅣB期1 例。宮頸內(nèi)口間質(zhì)浸潤伴深肌層浸潤10 例，淺肌層浸潤20 例。30 例中伴宮體下段肌層受侵29 例，未達宮體下段1 例。30 例中宮頸合并其他病變13 例，子宮峽部剖宮產(chǎn)憩室2 例，余15 例宮頸及子宮峽部無其他合并癥。30 例宮頸間質(zhì)浸潤病例術(shù)中肉眼所見：宮頸病灶呈明顯腫塊14 例（Ⅱ期9 例，Ⅲ~Ⅳ期5 例），局部浸潤宮頸內(nèi)口12 例，宮頸內(nèi)口無病灶4 例。

2.3 MRI 對宮頸間質(zhì)浸潤的診斷效能及與病理結(jié)果的一致性 MRI 正確診斷13 例， 包括術(shù)中肉眼觀察宮頸明顯腫塊12 例（圖1）及浸潤宮頸內(nèi)口病灶1 例（圖2），余17 例MRI 均漏診。MRI 誤將3 例ⅠB期及4 例Ⅲ-Ⅳ期無宮頸間質(zhì)浸潤的病例診斷為宮頸間質(zhì)受侵。MRI 診斷的敏感度為43.3%（13/30）、特異度96.8%（211/218）、符合率90.3%（224/248）、漏診率56.7%、誤診率3.2%。MRI 術(shù)前評估宮頸間質(zhì)浸潤與病理結(jié)果具有非常好的一致性（κ＝0．87），詳見表1。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤發(fā)生率并不高， 本研究中該病發(fā)生率為12.1%（30/248）， 但宮頸間質(zhì)浸潤是不良預(yù)后的高危因素之一， 即使宮頸間質(zhì)浸潤病人術(shù)后采取放化療等輔助治療， 術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險仍高于無宮頸間質(zhì)浸潤病人[5-7]，故術(shù)前準(zhǔn)確評估子宮內(nèi)膜癌間質(zhì)浸潤具有重要臨床意義。

3.1 宮頸間質(zhì)浸潤的MRI 診斷價值 子宮內(nèi)膜癌分期需要子宮切除術(shù)后病理確診， 根據(jù)術(shù)后病變分期分級情況決定是否進一步輔助放化療， 故術(shù)前如果能夠?qū)咏櫳疃取?宮頸間質(zhì)是否浸潤進行評估將對制定手術(shù)方案起決定作用[8-9]。目前，術(shù)前評估常用的方法包括影像學(xué)檢查、 分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢。分段診刮可以確定組織病理學(xué)類型， 但由于分段診刮為盲刮，診斷宮頸間質(zhì)浸潤敏感度、準(zhǔn)確度較低[10]。在2009 年新修訂FIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)后，有關(guān)分段診刮對Ⅱ期內(nèi)膜癌的相關(guān)研究缺乏， 加之新標(biāo)準(zhǔn)對宮頸間質(zhì)浸潤診斷要求進一步提高， 分段診刮診斷宮頸間質(zhì)浸潤準(zhǔn)確性進一步降低[11]。宮腔鏡下活檢近年來發(fā)展迅速，可避免分段診刮的漏刮，提高診斷敏感度及準(zhǔn)確度，但無法評價宮腔外是否受侵，仍需要結(jié)合影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查對腫瘤分級應(yīng)用受限，多用于分期。US 和MRI 是常用的影像學(xué)檢查方法，US 適用于臨床篩查，MRI 分期診斷優(yōu)于US[12-13]。Zamani 等[14]根 據(jù)2009 年 和1998 年 新 舊FIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)分別對Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌重新分期，根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)MRI 診斷準(zhǔn)確度由74.07%升高到90.74%。戴等[15]在DWI 聯(lián)合T2WI 對早期內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤的診斷價值研究中指出，DWI 聯(lián)合T2WI有助于判斷腫瘤范圍，ADC 值可用于評估早期宮頸間質(zhì)浸潤，MRI 檢查是子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤最理想的術(shù)前評估手段。

表1 術(shù)前MRI 和病理學(xué)診斷宮頸間質(zhì)浸潤的結(jié)果 例

3.2 MRI 診斷宮頸間質(zhì)浸潤難點 子宮內(nèi)膜癌在發(fā)現(xiàn)時大多數(shù)局限于宮體， 大部分間質(zhì)受累病人術(shù)前影像學(xué)或活組織檢查陽性率均不高[16]。Zamani等[14]研究顯示，MRI 診斷的敏感度、特異度及符合率分別為54.54%、100%、90.74%， 本研究綜合觀察常規(guī)和增強MRI 影像，診斷的敏感度、特異度及符合率分別為43.3%、96.8%、90.3%，與文獻[14]報道的結(jié)果基本相同。但以往文獻多報道MRI 應(yīng)用價值，較少分析MRI 漏診、誤診原因。本研究同時觀察漏診及誤診病例影像資料，發(fā)現(xiàn)MRI 診斷宮頸間質(zhì)浸潤敏感度低、漏診率高的原因主要包括：①宮頸間質(zhì)淺表微小浸潤為病理性診斷，MRI 的軟組織分辨力限度難以發(fā)現(xiàn)病灶；②宮頸宮體界限不清，宮頸內(nèi)口微小浸潤病灶容易誤認(rèn)為宮體下段病灶；③慢性炎癥、宮頸納囊、 子宮峽部憩室牽拉使宮頸黏膜與宮頸間質(zhì)信號發(fā)生改變、分界模糊，MRI 影像信號復(fù)雜，微小浸潤病灶難以鑒別或檢出； ④病灶浸潤宮頸淺表間質(zhì)與宮頸黏膜難以鑒別，MRI 空間分辨力范圍內(nèi)難以鑒別。總之，MRI 術(shù)前診斷難點在于早期淺層宮頸間質(zhì)浸潤，以及如何定位宮頸內(nèi)口。

3.3 MRI 漏診宮頸間質(zhì)浸潤的解決策略 本組病例中宮頸間質(zhì)微小浸潤病灶共12 例，MRI 僅正確診斷1 例，余11 例均漏診。2019 年文獻[17]報道，擴散張量成像（DTI）重建肌纖維走行圖通過分析各向異性分?jǐn)?shù)、 平均擴散率和軸向擴散率圖可準(zhǔn)確評估子宮內(nèi)膜癌浸潤肌層深度及腫瘤病理組織學(xué)分級。子宮內(nèi)膜癌浸潤宮體肌層與浸潤宮頸間質(zhì)的原理基本相似，將來研究可嘗試應(yīng)用DTI 功能成像發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤淺層宮頸間質(zhì)。關(guān)于如何判斷宮頸內(nèi)口位置，劉等[18]研究發(fā)現(xiàn)宮體、宮頸可因血供在動態(tài)增強掃描期形成強化差異而出現(xiàn)分界面， 可以作為一種定位宮頸內(nèi)口的方法。在臨床工作中對于定位宮頸內(nèi)口困難的病例，當(dāng)腫瘤侵及宮體下段，MRI 檢查時應(yīng)高度警惕腫瘤有宮頸間質(zhì)浸潤的風(fēng)險。姚等[19]研究子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤臨床病理特征時指出，宮頸間質(zhì)浸潤與病變范圍呈正相關(guān)， 尤其當(dāng)病變位于子宮下段時，對提示腫瘤浸潤宮頸間質(zhì)有重要作用。

圖1 病人47 歲，診刮確診Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌。A 圖，橫斷面T2WI 上可見子宮宮腔被腫塊占據(jù)，腫塊累及宮頸間質(zhì)，將左側(cè)宮頸間質(zhì)掀起（白箭頭）；B 圖矢狀面動態(tài)增強影像顯示宮體、宮頸肌層出現(xiàn)強化程度差異，形成宮體與宮頸的分界面（細黑線），腫塊侵及宮頸及至宮頸間質(zhì)，見間質(zhì)掀起（白箭頭）。

圖2 病人51 歲，絕經(jīng)后陰道出血3 個月，經(jīng)術(shù)后病理證實子宮內(nèi)膜高分化腺癌浸潤宮頸間質(zhì)。矢狀面T2WI 上可見子宮宮腔被腫塊占據(jù)，腫塊侵及子宮前壁深肌層，累及宮頸內(nèi)口淺表間質(zhì)（白箭頭）。

3.4 本研究的局限性 有研究[20-21]報道，表觀擴散系數(shù)（ADC）值對評估子宮內(nèi)膜癌早期宮頸間質(zhì)浸潤具有重要作用， 并可鑒別病灶良惡性，DWI 比MRI動態(tài)增強掃描具有更高的診斷效能。本研究僅對影像綜合觀察后即得出診斷結(jié)果，未比較MRI 不同序列對宮頸間質(zhì)浸潤的診斷價值及優(yōu)勢； 且未對影像進行后處理，未測量ADC 值及其他參數(shù)，未能充分發(fā)揮MRI 應(yīng)用價值，具有局限性。針對上述不足將進一步收集病例進行研究， 進一步找出診斷宮頸間質(zhì)浸潤的優(yōu)勢序列及參數(shù)，以減少漏診。此外，本研究收集的病例資料均為分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢后的影像資料，宮頸黏膜結(jié)構(gòu)及宮頸信號可能改變，從而影響診斷結(jié)果。今后可進一步前瞻性收集臨床可疑子宮內(nèi)膜癌病例， 在分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢前進行MRI 檢查，評估MRI 診斷宮頸間質(zhì)浸潤價值。

總之，MRI 對子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤有較高的診斷價值， 但對于子宮內(nèi)膜癌宮腔下段肌層浸潤病人應(yīng)警惕宮頸間質(zhì)浸潤的發(fā)生； 當(dāng)內(nèi)膜癌病人宮頸內(nèi)口周圍病灶微小，懷疑宮頸間質(zhì)浸潤、宮頸黏膜與間質(zhì)鑒別困難時， 可聯(lián)合CA125、CA199 等腫瘤標(biāo)志物水平[22]進行診斷，以減少子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤的漏診。