徐玉芹

摘要：近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的基本單位，大部分已經(jīng)逐漸意識(shí)到全成本核算對(duì)促進(jìn)本單位的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的提升所起的作用重要作用，為了提升財(cái)務(wù)管理水平，一部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始采用全成本核算體系。但是在具體實(shí)施過(guò)程中，由于缺乏對(duì)全成本核算概念的正確理解，對(duì)成本的核算范圍界定不當(dāng)，再加之費(fèi)用分?jǐn)偡椒ú粚?duì)，從而導(dǎo)致很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算標(biāo)準(zhǔn)和全成本核算要求之間存在很大差距。本文將就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算過(guò)程中存在的主要問(wèn)題，并結(jié)合工作實(shí)踐提出有針對(duì)性的優(yōu)化策略，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);全成本核算;相關(guān)問(wèn)題;優(yōu)化策略

一、引言

我國(guó)醫(yī)療改革推進(jìn)的大環(huán)境下要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中必須加強(qiáng)內(nèi)部控制、提升財(cái)務(wù)管理水平、以低消耗來(lái)獲取高收益，沒(méi)有如此才能在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。一直以來(lái)對(duì)醫(yī)療成本的核算是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理中不可或缺的重要部分，它不僅能夠及時(shí)調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu)、降低資源浪費(fèi)率，更能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從根本上解決老百姓“看病難、看病貴”的實(shí)際問(wèn)題。目前我國(guó)大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院均屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并創(chuàng)建于20世紀(jì)50年代末60年代初，主要是對(duì)所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行醫(yī)療、疾病控制、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療、婦幼保健等多種醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、婦幼保健員進(jìn)行管理培訓(xùn)與指導(dǎo)。目前我國(guó)大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的成本核算是借鑒工業(yè)企業(yè)的核算方法，核算內(nèi)容主要包括：人員的各項(xiàng)支出、醫(yī)療材料、水電氣消耗、業(yè)務(wù)費(fèi)等。改革開(kāi)放40年來(lái)，我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)得到飛速發(fā)展，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院所面臨的問(wèn)題不斷增加，這嚴(yán)重影響了其職能作用的發(fā)揮和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全成本核算中所反映出的問(wèn)題

（一）缺乏過(guò)硬的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理核算和方法，全成本核算涉及到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的方方面面，相對(duì)而言工作量較大。例如：確定成本的核算對(duì)象、劃分收入、銜接成本核算系統(tǒng)、其他管理系統(tǒng)等問(wèn)題，這就要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在推行全成本核算過(guò)程中，必須要構(gòu)建一套完善的管理流程和制度做支撐。但是很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這方面表現(xiàn)明顯不足。再例如：大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)行的會(huì)計(jì)核算體系中，成本核算部門(mén)與財(cái)務(wù)部門(mén)分別屬于不同的職能部門(mén)，成本核算只對(duì)科室的收入、費(fèi)用等作出事后的數(shù)據(jù)歸集，而財(cái)務(wù)部門(mén)只相當(dāng)于在充當(dāng)一個(gè)出納好的角色。

（二）缺乏健全的各項(xiàng)成本核算管理制度

制度的確立和實(shí)施是保證財(cái)務(wù)改革的基本前提，雖然目前我國(guó)部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行全成本核算方法，但是在具體執(zhí)行中并未形成全成本核算方面系統(tǒng)的制度體系。缺乏制度的支撐在執(zhí)行中必然會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待構(gòu)建一套完整的成本核算管理制度，為保證全成本核算的規(guī)范化、科學(xué)化、法治化奠定基礎(chǔ)。

（三）缺乏完善的成本核算人員崗位設(shè)置

就目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算人員的現(xiàn)狀來(lái)看，無(wú)論是從職稱(chēng)、學(xué)歷，還是對(duì)成全成本核算理念的掌握和認(rèn)識(shí)上都存在一定的問(wèn)題。特別是會(huì)計(jì)核算水平和技術(shù)還亟待提升，綜合素養(yǎng)有待完善。目前在我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些工作人員在實(shí)際中的問(wèn)題較為明顯，并未將相關(guān)的管理理論和方法有效的應(yīng)用在實(shí)踐中。

（四）成本核算分析質(zhì)量亟待提升

就目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算的現(xiàn)狀來(lái)看，核算分析質(zhì)量亟待提升。例如：有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏全面成本核算，缺乏規(guī)范性的操作流程，缺乏科學(xué)的成本核算分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn);有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本管理方法還急需改善，并沒(méi)有通過(guò)全成本核算方式充分調(diào)動(dòng)相關(guān)人員的工作積極性，成本分配效益也未能充分發(fā)揮其職能作用;對(duì)成本控制管理的力度不夠。

三、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算問(wèn)題的成因

（一）缺乏健全的成本核算方法

雖然有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新制度下實(shí)現(xiàn)了成本核算單元的劃分，但是在成本核算方法上還缺乏一定的健全性，例如：有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將科室作為單位，并沒(méi)有分別核算門(mén)診成本和住院成本;有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏科學(xué)的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。

（二）成本管理責(zé)任缺失

當(dāng)前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算的現(xiàn)狀來(lái)看，只是在制度的要求下對(duì)成本費(fèi)用進(jìn)行攤銷(xiāo)，并沒(méi)有將績(jī)效考核和獎(jiǎng)懲制度與全成本核算的責(zé)任直接進(jìn)行關(guān)聯(lián)。例如：有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員在成本管理中缺乏積極性，導(dǎo)致全成本核算只是財(cái)務(wù)人員的工作，其他醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)有的責(zé)任，這根本沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全成本核算的最終目標(biāo)。只有將績(jī)效考核、獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制與全成本核算融合在一起才能使廣大醫(yī)護(hù)人員高度關(guān)注全成本核算，充分挖掘各科室的潛力，不斷降低運(yùn)營(yíng)成本，為順利推進(jìn)全成本核算工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收提供保障。

四、優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算的有效策略

（一）從內(nèi)部著手，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算內(nèi)部管理

為了能夠在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利開(kāi)展全成本核算工作，要求必須從內(nèi)部著手進(jìn)一步完善組織機(jī)構(gòu)，一定要避免出現(xiàn)全成本核算中的短期行為。同時(shí)，還應(yīng)將成本核算與醫(yī)療質(zhì)量管理相融合。例如：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立專(zhuān)門(mén)的成本核算組織機(jī)構(gòu)，由一把手直接負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，在財(cái)務(wù)部門(mén)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的成本核算崗位;進(jìn)一步明確各部門(mén)的具體成本核算職責(zé)。再例如：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展全成本核算工作體系，避免醫(yī)療服務(wù)成本核算管理出現(xiàn)短期行為。

（二）構(gòu)建完善的成本考核指標(biāo)體系

為了全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本利用率，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的最大化，要求財(cái)務(wù)管理部門(mén)必須嚴(yán)格把控支出和成本，這就要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須制定行之有效的成本控制標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建完善的成本考核體系。例如：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以充分借鑒其他醫(yī)院在成本管理中的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和方法，結(jié)合自身的實(shí)際情況對(duì)本單位的成本管理方法進(jìn)行改進(jìn)，從而提升本單位的綜合競(jìng)爭(zhēng)力;針對(duì)目前大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)還處于探索階段，并未構(gòu)建有效的全面評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和相應(yīng)的操作流程，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)績(jī)效分析評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建，規(guī)范操作流程，提升工作效率，充分反映出本單位的實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況。

（三）建立完善的成本激勵(lì)機(jī)制

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)行全成本核算方法體系時(shí)必須先了解成本核算的對(duì)象，分別采用不同的成本計(jì)算方式來(lái)計(jì)算各項(xiàng)服務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的費(fèi)用，進(jìn)一步明確不同的成本計(jì)算對(duì)象。

（四）實(shí)現(xiàn)對(duì)人力資源的精細(xì)化管理和配置

財(cái)務(wù)部門(mén)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算和管理的部門(mén)，該部門(mén)主要是根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模設(shè)置和調(diào)整崗位，例如：大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將收費(fèi)、資產(chǎn)管理等崗位繼續(xù)保留，將原來(lái)的會(huì)計(jì)崗位變?yōu)槌杀竞怂銜?huì)計(jì)。財(cái)務(wù)部門(mén)除了進(jìn)行成本核算、成本預(yù)算編制、制定成本開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行成本計(jì)劃匯總等工作外，還會(huì)將各項(xiàng)成本費(fèi)用的指標(biāo)分配到各個(gè)科室，并進(jìn)行嚴(yán)格的審核與監(jiān)督。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)務(wù)人員的精細(xì)化管理和配置，明確每一個(gè)崗位的職責(zé)，鼓勵(lì)每一名員工做好本職工作，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量，全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合發(fā)展水平。

綜上所述，新醫(yī)改的大環(huán)境下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)共存，現(xiàn)在外部環(huán)境對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理提出了全新的要求。因此，在這種環(huán)境下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)對(duì)成本的管控，實(shí)現(xiàn)全成本核算，為促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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