羅力靜 莫喜萍 覃美鳳

(廣西河池市人民醫(yī)院新生兒科，河池市 547000，電子郵箱：47753195@qq.com)

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)術指利用引導針在行外周靜脈穿刺后置入中心靜脈導管使其頂端位于上腔或下腔靜脈內的深靜脈導管置入技術[1-3]。PICC置管具有操作簡便、成功率高、安全性較高、術后易固定等優(yōu)點，在新生兒與極低出生體重新生兒的靜脈營養(yǎng)支持及刺激性藥物輸注中得到廣泛應用[4]。新生兒PICC置管常用的穿刺部位有貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈等淺表靜脈，不同穿刺部位各有其優(yōu)勢與不足。感染是PICC置管最常見且較為嚴重的并發(fā)癥，其中導管穿刺部位感染占PICC感染的17%～45%，而預防穿刺部位感染的方法是合理更換透明敷料[5-8]。目前臨床上對于新生兒PICC置管穿刺部位敷料的更換頻率尚無統(tǒng)一標準，本研究觀察低體重早產(chǎn)兒經(jīng)不同靜脈穿刺行PICC置管時的透明敷貼更換時間及穿刺口感染情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年12月我院收治的需行靜脈營養(yǎng)支持治療的低體重早產(chǎn)兒200例為研究對象。納入標準：(1)孕周<37周，出生體重≤2.5 kg；(2)經(jīng)評估需行PICC 置管建立長期靜脈通道的患兒，無絕對禁忌證；(3)患兒家屬知情同意。排除標準：(1)合并器官感染或皮膚感染者；(2)變態(tài)反應體質者；(3)嚴重心、肝、腎疾病的患兒；(4)入院時雙側肘部、腋下及膝關節(jié)內側穿刺點被破壞無法穿刺者。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為3組，A組67例，男性32例，女性35例，胎齡26+1～41+2(32.18±4.09)周，置管時日齡3～12(6.28±2.81)d；出生體質量593～2 418(1 831.09±2 139.04)g。B組67例，男性33例，女性34例，胎齡25+1～40+2(32.09±4.13)周，置管時日齡3～11(6.19±2.73)d；出生體質量592～2 417(1 830.57±2 142.13)g。C組66例，男性34例，女性32例，胎齡24+1～43+2(32.14±4.06)周，置管時日齡3～12(6.25±2.80)d；出生體質量588～2 432(1 829.04±2 136.28)g。3組患兒性別、胎齡、出生體質量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 3組患兒均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗的護理人員進行PICC置管。選擇美國BD公司生產(chǎn)的1.9Fr規(guī)格PICC包及透明敷料。參照美國靜脈輸液護理協(xié)會PICC操作規(guī)程進行置管，將患兒置于紅外輻射臺上，測量體表長度，將其手臂與軀體置同一平面并呈90°，在預穿刺處皮膚涂抹耦合劑，將穿刺側手臂外旋，采用B超(廣州榮陶醫(yī)療科技有限公司，型號：Philips IU22)引導進行穿刺。A組經(jīng)貴要靜脈置管，B組經(jīng)肘正中靜脈置管，C組經(jīng)頭靜脈置管。測量穿刺點至右胸鎖關節(jié)向下至第3肋間的長度。消毒穿刺部位，扎止血帶使靜脈充盈，穿刺針與皮膚成15°～20°角進針，見回血后送管，確保套管在血管內后松開止血帶，術者左手壓在套管尖端的血管上，右手退出針芯，助手用無菌鑷子夾住導管尖端，輕輕送入靜脈，送至預定長度后抽回血，助手將套管退出血管并撕裂，按壓穿刺點止血后，導管盤以S型固定，用3M敷貼采用“無張力粘貼法”將穿刺部位包括導管和圓盤全覆蓋。

1.3 評價指標 觀察3組患兒的透明敷貼更換的間隔時間、PICC留置時間、穿刺口感染、導管病原菌定植、導管相關血流感染發(fā)生情況及家長滿意度。(1)透明敷貼更換時間：穿刺成功后，當透明敷貼出現(xiàn)潮濕、滲液、滲血、脫落、卷邊、污染時需進行更換。(2)穿刺口感染判斷標準：穿刺部位及其周圍皮膚出現(xiàn)持續(xù)紅腫或觸痛，或導管出口部位的滲出物培養(yǎng)出微生物，同時伴有或不伴有其他感染癥狀。(3)導管病原菌定植：在成功置入PICC時留取導管末端標本進行導管半定量培養(yǎng)，培養(yǎng)結果顯示病原菌為15個菌落形成單位以上為導管病原菌定植。(4)導管相關血流感染：參照原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》[9]中有關血管相關性感染診斷標準。(5)家屬滿意度：采用《PICC置管患兒家屬滿意度量表》[10]對家屬滿意度進行調查，該表共包括3個維度20個條目，每個條目1～5分，總分20～100分，得分越高滿意度越高。該表總體Cronbach α系數(shù)為0.887，總內容效度為0.92。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組患兒透明敷貼更換時間間隔、PICC留置時間對比 3組患兒PICC留置時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B組、C組透明敷貼更換的時間間隔短于A組(P<0.05)，B組與C組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒透明敷貼更換的時間間隔、

注：與A組比較，*P<0.05。

2.2 3組患兒穿刺口感染、導管病原菌定植、導管相關血流感染發(fā)生率對比 A組穿刺口感染率、導管病原菌定植率、導管相關血流感染率均低于B組、C組(P<0.05)，B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒穿刺口感染、導管病原菌定植、導管相關血流感染率對比[n(%)]

注：與A組相比，*P<0.05。

2.3 3組患兒家屬滿意度得分對比 A組患兒家屬滿意度得分為(89.82±7.18)分，高于B組的(73.27±9.03)分及C組的(74.25±7.42)分(F=91.857，P<0.001)，B組與C組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒，由于各系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，體重極輕，從出生到全胃腸道喂養(yǎng)需要較長的時間，若伴有多系統(tǒng)疾病，則病程更長、治療風險更大。建立長期的靜脈通道，可使其長期持續(xù)地獲得全腸外營養(yǎng)支持和藥物治療[11]。PICC是臨床常用的靜脈通道，其置管留置時間與選擇的穿刺靜脈及穿刺技術等有關，有研究發(fā)現(xiàn)，上肢是PICC穿刺最佳部位，上肢肘靜脈較淺，血管腔較大，血流量豐富，即使在休克狀態(tài)下也不易坍塌，因此多作為PICC置管的首選靜脈[12-13]。

感染是PICC置管最嚴重的并發(fā)癥，同時也是評價PICC留置與否的重要指標。有研究證實，PICC置管感染多與皮膚細菌定植有關，因此正確更換敷料對預防感染具有重要的意義[14]。有研究認為，PICC置管其間不需要頻繁更換敷貼[15-16]。本研究結果顯示，3組患兒PICC留置時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B組、C組透明敷貼更換的時間間隔短于A組(P<0.05)，提示經(jīng)貴要靜脈穿刺敷貼更換頻率更低，可能是在這3條靜脈中，貴要靜脈管徑最大、最直，且靜脈瓣較小，當手臂與軀干垂直時導管可快速到達上腔靜脈，對患者血管造成的機械創(chuàng)傷較小[17]。而正中靜脈由于靜脈瓣較多，在PICC置管過程中容易影響其通過。頭靜脈則雖然較為表淺，容易穿刺，但管腔較小、靜脈瓣多且走向較為曲折，角度較大，置管過程中容易出現(xiàn)損傷、滲出，因此更換敷料頻率更高。理論上認為，更換敷料頻率高，多次消毒穿刺口可有效降低穿刺口感染率，但因早產(chǎn)兒皮膚較薄且抵抗力弱，相對于成年人其皮膚敏感性更高，皮膚纖維結構少，多次更換敷料容易導致皮膚破損，皮膚屏障功能被破壞而導致感染，同時頻繁更換敷貼使穿刺口反復暴露、污染的風險升高[18]。本研究結果還顯示，A組穿刺口部位感染率、導管病原菌定植率、導管相關血流感染率均低于B組、C組(P<0.05)，提示經(jīng)貴要靜脈穿刺可有效降低穿刺口感染率、導管病原菌定植率及導管相關血流感染率，也印證了上述觀點。另外，本研究結果還顯示，A組患兒家屬滿意度高于B組、C組(P<0.05)，可能是A組患兒因更換敷料頻率較低，有效降低患兒感染的發(fā)生率，并且有效減少患兒因更換敷料時的哭鬧，減少其痛苦，從而提高患兒家屬滿意度。

綜上所述，經(jīng)貴要靜脈穿刺行PICC置管時透明敷貼更換的時間間隔長于經(jīng)肘正中靜脈、頭靜脈置管，且穿刺口部位感染率、導管病原菌定植率、導管相關血流感染發(fā)生率更低，家長滿意度更高。