陳 霞 黃柯程 馬 利

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021，電子郵箱：2156882640@qq.com)

術(shù)后疼痛是影響腹部外科手術(shù)患者預后的重要影響因素之一，良好的鎮(zhèn)痛干預措施能夠促進患者康復，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。目前臨床上多采用阿片類藥物對術(shù)后疼痛進行管理，效果確切，但仍有超過75%的患者術(shù)后疼痛未能得到有效緩解。全麻誘導后超聲引導雙側(cè)腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯是通過向腹橫肌與腹內(nèi)斜肌的筋膜平面注入局部麻醉藥物的一種臨床鎮(zhèn)痛新技術(shù)，可有效減輕患者切口疼痛和手術(shù)應激反應發(fā)生，提高患者細胞免疫功能及對腸道屏障的保護[2-3]。目前關(guān)于全麻誘導后超聲引導TAP阻滯在結(jié)腸癌手術(shù)患者中的研究鮮有報道。本研究探討全麻誘導后超聲引導TAP阻滯在結(jié)腸癌手術(shù)患者中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2018年8月我院收治的60例結(jié)腸癌手術(shù)患者為研究對象。納入標準：(1)均接受全麻腹腔鏡下結(jié)腸癌切除手術(shù)治療；(2)腹部皮膚無感染及破損。排除標準：(1)術(shù)前檢查已有遠端轉(zhuǎn)移者；(2)有脊柱疾病史者；(3)有凝血功能障礙者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組30例，其中觀察組男性20例，女性10例，年齡(44.8±8.6)歲；體質(zhì)指數(shù)(20.3±2.8)kg/m2；升結(jié)腸癌9例，降結(jié)腸癌21例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級7例，Ⅱ級10例，Ⅲ級13例。對照組男性19例，女性11例，年齡(45.2±8.5)歲；體質(zhì)指數(shù)(21.1±2.9)kg/m2；升結(jié)腸癌10例，降結(jié)腸癌20例； ASA分級Ⅰ級8例，Ⅱ級11例，Ⅲ級11例。兩組患者上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組麻醉醫(yī)師進行麻醉，術(shù)前常規(guī)檢測心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等，建立靜脈輸液通路。觀察組患者在全身麻醉誘導后在超聲引導行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，給予30 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，批號：20050325)注入腹橫肌、腹內(nèi)斜肌筋膜處，對照組給予等量生理鹽水。兩組患者在阻滯15～20 min后進行腹腔鏡結(jié)腸癌切除手術(shù)，術(shù)后均給予質(zhì)控鎮(zhèn)痛，成分為0.1%舒芬太尼+200 mL生理鹽水，鎖定時間為15 min，劑量為2 mL/次，無背景輸注。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖、血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)及血清皮質(zhì)醇水平。(2)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的靜息、動態(tài)疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[2]及Ramsay鎮(zhèn)痛評分[3]。(3)比較兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)的并發(fā)癥(惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后臨床指標比較 兩組術(shù)前心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖、血清CRP及血清皮質(zhì)醇水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；觀察組術(shù)后心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖均低于術(shù)前及對照組，血清CRP、血清皮質(zhì)醇均高于術(shù)前但低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖、血清CRP、血清皮質(zhì)醇比較(x±s)

組別n收縮壓(mmHg)術(shù)前術(shù)后t值P值外周血糖(mmol/L)術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組30125.1±17.5115.3±17.6 2.1630.0356.0±1.55.3±1.63.690<0.001對照組30125.2±18.7125.5±17.7-0.0640.9495.8±1.46.5±1.53.581<0.001 t值-0.021-2.2380.534-2.997P值 0.983 0.0290.298 0.004

組別n血清CRP(mg/L)術(shù)前術(shù)后t值P值血清皮質(zhì)醇(mmol/L)術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組305.2±1.057.3±13.66.965<0.001285.4±47.6392.7±82.65.598<0.001對照組305.4±1.093.9±16.57.453<0.001293.2±51.7562.8±90.54.773<0.001 t值-0.775-9.375-0.608-7.604P值 0.442<0.001 0.546<0.001

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)痛評分比較 兩組術(shù)前靜息、動態(tài)VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；觀察組術(shù)后靜息、動態(tài)VAS評分均低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)痛評分高于對照組(均P<0.05)，且觀察組手術(shù)前后靜息、動態(tài)VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而對照組術(shù)后靜息、動態(tài)VAS評分高于術(shù)前，Ramsay鎮(zhèn)痛評分低于術(shù)前(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)痛評分比較(x±s，分)

組別nRamsay鎮(zhèn)痛評分術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組303.0±0.72.4±0.50.711 0.527對照組302.9±0.71.4±0.310.790<0.001 t值0.553 9.393P值0.582<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.70%(2/30)，低于對照組的26.7%(8/30)(χ2=4.320，P=0.038)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05。

3 討 論

疼痛是人體一種不愉快的體驗，主要是指傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺以及機體對傷害性刺激的痛反應[4]，能夠影響患者的情緒和預后。結(jié)腸癌切除術(shù)后患者因腹部切口相對較大，位置較深，加之呼吸、咳嗽等動作頻繁牽扯腹肌，導致術(shù)后疼痛的程度較其他手術(shù)的患者更為劇烈，疼痛持續(xù)時間更長[5]。因此，探討新型鎮(zhèn)痛干預措施，對減輕結(jié)腸癌患者術(shù)后疼痛，降低過度應激反應發(fā)生率，促進患者術(shù)后恢復和改善生存預后具有重要意義。

全麻誘導后超聲引導TAP阻滯是一種新的鎮(zhèn)痛技術(shù)，是指在超聲引導下，將局部麻醉藥物注入腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間，阻滯T7～L1的單側(cè)前壁皮膚、肌肉和壁腹膜，有效阻斷腹壁前側(cè)神經(jīng)的支配，從而有效減輕患者術(shù)后疼痛和過度應激反應[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖、血清CRP及血清皮質(zhì)醇水平均低于對照組(均P<0.05)，提示全麻誘導后超聲引導TAP阻滯可減輕結(jié)腸癌術(shù)后患者疼痛誘發(fā)的機體應激反應，其機制可能是抑制手術(shù)傷害性刺激的傳遞，而減輕機體應激反應強度和過度應激反應，與張惠艷等[7]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后靜息、動態(tài)VAS評分均低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)痛評分高于對照組(均P<0.05)，且手術(shù)前后的VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)痛評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示全麻誘導后超聲引導TAP阻滯可通過有效阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，減少交感神經(jīng)興奮和應激反應，減輕結(jié)腸癌患者術(shù)后疼痛，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，與韓佳韞等[8]的研究結(jié)果一致。

超聲技術(shù)的發(fā)展對臨床麻醉和術(shù)后疼痛具有重要意義，特別在神經(jīng)阻滯方面，通過全麻誘導后超聲引導TAP阻滯，可在超聲技術(shù)下對麻醉進針進行有效的動態(tài)監(jiān)測，避免損傷機體神經(jīng)叢極大的周圍神經(jīng)[9]，同時還能夠觀察麻醉藥物的擴散，確保麻醉進針和注射的有效性和安全性，提高局麻藥物注入的準確性和神經(jīng)阻滯的成功率，解決傳統(tǒng)TAP阻滯過程中的不足[10]。此外，全麻誘導后超聲引導TAP阻滯方法操作簡單易行，鎮(zhèn)痛效果可靠。

綜上所述，全麻誘導后超聲引導TAP阻滯能夠減輕結(jié)腸癌手術(shù)患者應激反應強度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，鎮(zhèn)痛效果好。