淺析醫(yī)改政策背景下省級職工醫(yī)保辦法

倪永輝

摘 要：《省級單位職工基本醫(yī)療保險管理辦法》是在新形勢下，不斷總結(jié)和克服原《省級單位職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，具有較強的實用性、合理性。通過介紹《省級單位職工基本醫(yī)療保險管理辦法》，比較兩者不同之處，理解分析特點，提出建議改進措施，以使醫(yī)保制度更加合理、完善。

關(guān)鍵詞：省醫(yī)保;辦法;分析

長期以來，存在著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療供給與人們對醫(yī)療服務(wù)需求之間矛盾，在市場化的服務(wù)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)出于自身發(fā)展需要，不斷加大收費項目，而患者想要獲得較好的醫(yī)療服務(wù)，則需大量的資金支持，從而看病難、看病貴問題顯現(xiàn);近些年來，不斷推進的醫(yī)療制度改革，醫(yī)藥分家、藥品招標(biāo)采購、醫(yī)療技術(shù)人才流動計劃、醫(yī)療機構(gòu)分類管理等一系列政策，有效降低醫(yī)療費用;全民參保計劃，有效地緩解醫(yī)療資源供需及資金問題。其中，全民醫(yī)保是實施健康中國戰(zhàn)略重要的制度安排和基本保障[1]。

1省級單位職工基本醫(yī)療保險基本分類

《省級單位職工基本醫(yī)療保險》包括職工基本醫(yī)療保險和大病保險。同時，根據(jù)《關(guān)于實施國家公務(wù)員醫(yī)療補助意見》等有關(guān)規(guī)定，在參加省級醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對省級機關(guān)公務(wù)員、符合條件的省級工作人員給予必要的醫(yī)療補助;公務(wù)員醫(yī)療補助分為基本型醫(yī)療補助和救助型醫(yī)療補助。

2省級單位職工基本醫(yī)療保險特點分析

2.1建立門診統(tǒng)籌，調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1門診統(tǒng)籌基金由單位按比例交納，醫(yī)保建立門診統(tǒng)籌基金賬戶，在一個自然結(jié)算年度，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，先由個人當(dāng)年賬戶資金全額支付，當(dāng)年資金不足支付部分，由統(tǒng)籌基金和個人共同支付[2]，從而強調(diào)了個人在門診小額資金支付中的作用，較大程度抑制門診藥費的過快上漲。

2.1.2調(diào)整支付比例標(biāo)準(zhǔn)，增加三級醫(yī)療機構(gòu)門診個人自付比例，大幅度降低一、二級醫(yī)療機構(gòu)的個人自付比例，從而有效引導(dǎo)病人向一、二級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移。

2.2調(diào)整住院個人支付結(jié)構(gòu)及統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1一個自然結(jié)算年度內(nèi)，計算一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，兩次及以上住院的，按高級別醫(yī)療機構(gòu)計算，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費用由個人賬戶歷年資金支付，歷年賬戶資金不足的，由個人承擔(dān)及公務(wù)員補助按比例承擔(dān)，改變以往起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用由當(dāng)年賬戶或個人全額支付的狀況。

2.2.2調(diào)整支付比例，減少住院個人自付支出。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院費用由統(tǒng)籌基金和個人共同支付，新辦法較老辦法在個人支付比例上明顯下降。

假如省級在職參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生住院費用為25000元，其本人當(dāng)年賬戶余額為1000元，歷年賬戶余額為1000元，則%

老辦法：當(dāng)年賬戶支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)800元，起付標(biāo)準(zhǔn)至20000元自付為：（20000-800）*24%=4608元，剩余部分為：（25000-20000）*18%=900元，共現(xiàn)金支付：5508元，當(dāng)年賬戶余額200元，歷年賬戶余額1000元。

新辦法：歷年賬戶支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)800元中的25%，計200元，余額公務(wù)員支付補助，起付標(biāo)準(zhǔn)至40000元內(nèi)自付為：（25000-800）*18%=4356元，同時，歷年賬戶余額800元支付自付部分費用，則現(xiàn)金支付：4356-800=3556元。當(dāng)年賬戶余額：1000元，歷年賬戶余額為0元。

2.3調(diào)整公務(wù)員（代管）補助范圍

基本型醫(yī)療補助及救助型醫(yī)療補助，將自費、自理及尚未達到大病醫(yī)療保險金額的自付費用納入相應(yīng)補助范圍，為慢性病及特殊病種患者提供基本醫(yī)療保險外的另一層保障。

2.4其它調(diào)整事項：調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)、基數(shù)、費率、個人賬戶等，經(jīng)過這些調(diào)整，進一步優(yōu)化賬戶結(jié)構(gòu)，提高利用率，減少個人支出等方面發(fā)揮作用。

3討論

醫(yī)保制度改革是一項長期的不斷深化的過程，對當(dāng)前現(xiàn)狀中所反映出來的問題，在某些環(huán)節(jié)需進一步深化。

3.1進一步加大不同等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保自付比例差距，引領(lǐng)不同人群分級診療。長期以來，患者基于對自身身體的盲目重視，不管大小疾病，都到三級醫(yī)院就診，致使三級醫(yī)院人滿為患，而遍布城鄉(xiāng)各地的社區(qū)醫(yī)院卻門前冷清，加大不同等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保自付比例差距，能有效地引導(dǎo)了廣大病患者向一、二級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移，從而減少了三級醫(yī)療機構(gòu)就診壓力，使大病進社區(qū)，小病、慢性病進社區(qū)形成一種習(xí)慣。

3.2加大特殊藥品納入醫(yī)保藥品目錄力度，使需要者及時得到救治。規(guī)定病種、慢性病，往往長期需要使用特殊藥品，進口藥品往往在這特殊藥品之列，而國產(chǎn)的替代藥品很難達到進口藥品的療效，且副作用較大，患者難以承受;長期以來，較多進口藥品排除醫(yī)保藥品目錄之外，導(dǎo)致規(guī)定病種和慢性病患者承擔(dān)高額自費費用，因病致窮現(xiàn)象時有發(fā)生[3];逐步放寬進口藥品使用限制，將進口藥品納入醫(yī)保目錄，成為解決問題的關(guān)鍵。

3.3加強醫(yī)保藥品價格談判，減少中間流通環(huán)節(jié)，徹底杜絕價格虛高的現(xiàn)象。醫(yī)療保險機構(gòu)要加強與藥品采購平臺合作，及時掌握藥品市場價格信息，制定相應(yīng)的醫(yī)保藥品價格體系，從而有效管理各定點醫(yī)保單位藥品價格，降低醫(yī)?；饟p失和個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.4利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，進一步加強異地就醫(yī)結(jié)算。醫(yī)保異地住院實時結(jié)算功能已經(jīng)開通，解決了患者異地墊付大量資金的問題;然而，全國異地門診醫(yī)保費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，是一個亟待解決的問題，要消除因地區(qū)差異等因素而設(shè)置的人為障礙，制定統(tǒng)一結(jié)算規(guī)則，實現(xiàn)門診費用醫(yī)保實時結(jié)算，為廣大患者提供服務(wù)。

3.5完善醫(yī)保支付方式。逐步減少按項目付費，完善以總額控制為基礎(chǔ)，總額預(yù)付、病種付費為主，按服務(wù)單元付費、按疾病診斷等復(fù)合型付費方式[4]，加強定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)務(wù)人員和患者的約束作用。

4結(jié)語

醫(yī)療保險關(guān)系國計民生，是衡量一個社會文明進步的標(biāo)志，如何高效地利用有限的醫(yī)保資金，為患者提供全方位的服務(wù)，考驗醫(yī)保管理者的能力與水平。互聯(lián)網(wǎng)+時代的到來，為醫(yī)保的高效管理提供有力的技術(shù)支持，醫(yī)保費用系統(tǒng)平臺實時累計結(jié)算，省去了人為計算的勞力成本，全國醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，異地刷卡實時結(jié)算，省去異地就醫(yī)報銷的麻煩，而淺析醫(yī)保管理政策，使每一位醫(yī)保參與者有些大致了解，從而確保自身應(yīng)享有的權(quán)利，做到人人參與，人人監(jiān)督，共抓共管，為推進健康中國而努力。

[參考文獻]

[1]王東進.全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（上）[J].中國醫(yī)療保險，2016（11）：5-6.

[2]董曉燕.省級醫(yī)療保險政策解讀【R】.杭州：浙江省醫(yī)保中心，2016.

[3]房莉杰.我國城市貧困人口醫(yī)療保障研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究2005：24（12）：42

[4]楊秋勛.加強醫(yī)療保險管理工作的思路[J]中國市場2018（9）：122

（作者單位：浙江同濟科技職業(yè)學(xué)院，浙江 杭州? 311231）