文/泰州市第二人民醫(yī)院 劉玉斌 秦曉斌 王玉蘭 劉瑩 殷迪

隨著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)和完善，醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)院收入的比重逐漸增大，且隨著醫(yī)療費(fèi)用總額控制的推進(jìn)，醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用管理水平越來越直接影響到醫(yī)院的效益與發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理已成為當(dāng)前醫(yī)院管理的重要內(nèi)容?！督K省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄庫》對部分藥品規(guī)定了限定支付范圍，符合規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用方可按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付；新版醫(yī)保目錄改動(dòng)很大，對很多藥品的適用范圍進(jìn)行了限制。主要包括對部分中藥注射劑使用的醫(yī)院級別進(jìn)行限制，對部分藥品的適用人群、適用癥狀進(jìn)行了嚴(yán)格限制。被限制藥品中涉及到很多臨床常用藥品，如雙黃連注射液、奧美拉唑注射液、復(fù)方阿膠漿、頭孢硫脒、阿莫西林顆粒等藥品。我院為了減少醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的損失，順應(yīng)醫(yī)保審核要求，由院醫(yī)保辦牽頭下組建PDCA優(yōu)化小組，利用PDCA循環(huán)模式在醫(yī)院內(nèi)部開展減少醫(yī)保限制藥品的違規(guī)率，并取得很好成效。

一、問題陳述

2016年1月1日醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)正式啟用，2016年1-12月份我院違規(guī)數(shù)據(jù)共計(jì)6777條，其中醫(yī)保限制藥品的違規(guī)應(yīng)用占半數(shù)以上，經(jīng)過醫(yī)保質(zhì)控會(huì)通報(bào)、違規(guī)現(xiàn)象依舊普遍存在。

二、設(shè)定目標(biāo)，分析原因

選定全院醫(yī)保限制用藥違規(guī)得到明顯改善、醫(yī)保限制用藥政策人人知曉為實(shí)施主題。PDCA優(yōu)化小組通過頭腦風(fēng)暴法，與相關(guān)科室溝通交流，從人員、系統(tǒng)、管理、流程、政策方面去尋找發(fā)生醫(yī)保限制用藥違規(guī)的原因。

三、改進(jìn)與實(shí)施

針對找出發(fā)生醫(yī)保限制藥品違規(guī)使用的原因進(jìn)行改進(jìn)與實(shí)施。

（一）進(jìn)行政策培訓(xùn)和周政策發(fā)布。通過科室醫(yī)保質(zhì)控員及時(shí)將最新醫(yī)保動(dòng)態(tài)、新增醫(yī)保限制藥品傳達(dá)到每一位醫(yī)護(hù)人員；對全院科主任和醫(yī)保質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)，并現(xiàn)場答疑解惑；請?zhí)┲萑松缇謱＜裔槍κ占挠嘘P(guān)醫(yī)保限制用藥問題進(jìn)行答疑；2017年醫(yī)保限制藥品增加較多，且與原先臨床使用習(xí)慣不符，如：奧美拉唑注射劑、蘭索拉唑注射劑、泮托拉唑注射劑均限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者；依達(dá)拉奉注射劑限急性腦梗死患者在發(fā)作24小時(shí)內(nèi)開始使用并持續(xù)不過14天；氨溴索注射劑限無法使用氨溴索口服制劑的排痰困難患者。

（二）提高自身醫(yī)療服務(wù)意識，違規(guī)與績效考核掛鉤。第一時(shí)間將違規(guī)明細(xì)及違規(guī)原因下發(fā)至相關(guān)科室及個(gè)人，現(xiàn)場解答醫(yī)師疑問，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤觀念，督促科室及時(shí)整改，協(xié)助科室及醫(yī)師避免一些不必要的減扣；如生長抑素原先限制為胰腺炎等，臨床應(yīng)用較多，且寫入了教科書，但新的限制為限胰腺手術(shù)、食道或胃靜脈出血。很多醫(yī)師表示無法理解，只能在人社局多次扣款的情況下慢慢說服臨床醫(yī)生。

（三）科主任為第一責(zé)任人，實(shí)施責(zé)任制。醫(yī)保限制用藥違規(guī)查實(shí)依照《進(jìn)一步明確醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)及管理工作相關(guān)規(guī)定》給予處罰；2018年根據(jù)此辦法對多個(gè)科室進(jìn)行了相應(yīng)的扣罰，也有效減少了違規(guī)。

（四）制定醫(yī)保限制用藥違規(guī)信息系統(tǒng)及時(shí)提示。信息技術(shù)可通過事前、事中、事后交互方式提供科學(xué)的干預(yù)、監(jiān)督和分析，實(shí)現(xiàn)限制性用藥的精細(xì)化管理。事前干預(yù)，在政策實(shí)施前完成HIS系統(tǒng)接口改造工作，將更新的藥品目錄、限制條件、藥品價(jià)格等信息進(jìn)行導(dǎo)入系統(tǒng)。確保信息在不同系統(tǒng)間順利傳輸，醫(yī)保藥品中有限定適應(yīng)癥（條件）的，通過信息中心協(xié)助將所有限制用藥目錄中的藥品設(shè)置開醫(yī)囑彈框提醒，以提示醫(yī)生符合醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則的情況才勾選；密切跟蹤醫(yī)保限制用藥的新增情況和變更事宜，及時(shí)在信息系統(tǒng)進(jìn)行更新設(shè)置。事中監(jiān)督，系統(tǒng)功能支持醫(yī)生開具處方時(shí)能根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行預(yù)判，在違反政策時(shí)及時(shí)警示和攔截處方上傳，減少不合理用藥的情況。事后控制，系統(tǒng)對不合規(guī)用藥信息進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì)和收集，為臨床和醫(yī)保辦提供整改和決策數(shù)據(jù)。

（五）醫(yī)保辦加強(qiáng)監(jiān)督。對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享。

（六）了解病人需求，給予耐心指導(dǎo)。同時(shí)提高自身醫(yī)療服務(wù)水平。

四、結(jié)果

在院領(lǐng)導(dǎo)、科主任的關(guān)心下以及醫(yī)保辦與臨床科室的共同努力下，我院醫(yī)保限制用藥違規(guī)使用情況明顯好轉(zhuǎn)。PDCA優(yōu)化小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)固化的措施，持續(xù)監(jiān)控，減少醫(yī)療費(fèi)用信息監(jiān)管系統(tǒng)違規(guī)數(shù)量，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。2016年起年到2018年4月每月隨機(jī)抽取出院醫(yī)?；颊?00份病歷，違規(guī)使用醫(yī)保限制用藥的情況在逐漸減少。

五、結(jié)論

PDCA循環(huán)管理法在減少醫(yī)保限制藥品違規(guī)應(yīng)用的環(huán)節(jié)起著重要的作用，促進(jìn)我院醫(yī)療資源的合理利用，規(guī)范醫(yī)療行為，有效減少醫(yī)療費(fèi)用信息監(jiān)管系統(tǒng)中醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用違規(guī)率，提高醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用償付率，有效減少我院醫(yī)保結(jié)算差額。在下個(gè)持續(xù)改進(jìn)中，將重點(diǎn)完成醫(yī)院醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)一步完善、監(jiān)督各項(xiàng)措施的具體落實(shí)，作為下一個(gè)PDCA的改進(jìn)內(nèi)容。