蘇宏偉

[摘要] 目的 探討急性穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡手術(shù)的效果及安全性。方法 方便選取該院接收的72例穿孔性闌尾炎患者，時(shí)間為2013年5月—2018年5月期間，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=38，采取開(kāi)腹手術(shù)治療）與觀察組（n=34，采取腹腔鏡手術(shù)治療），對(duì)臨床效果進(jìn)行觀察和對(duì)比。 結(jié)果 兩組均未發(fā)生糞漏，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。觀察組術(shù)后各康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.19、-4.93、-6.12，P<0.05），觀察組下床時(shí)間（13.64±5.22）h，術(shù)后排氣時(shí)間（25.32±6.58）h，住院時(shí)間（4.65±1.52）d;觀察組術(shù)后切口感染率、止痛藥使用率、殘余膿腫率5.9%、52.9%、8.8%較對(duì)照組明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.07、9.31、5.95，P<0.05）。結(jié)論 急性穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 穿孔性闌尾炎;并發(fā)癥;腹腔鏡;止痛藥;切口感染

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（b）-0043-03

Comparison of Laparotomy and Laparoscopic Surgery for Acute Perforated Appendicitis

SU Hong-wei

Department of Surgery， Dehua County Hospital， Huaqiao University， Quanzhou， Fujian Province， 362500 China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of laparoscopic surgery for acute perforated appendicitis. Methods 72 patients with perforated appendicitis were convenient selected and enrolled in our hospital. The patients were randomly divided into the control group （n=38， open surgery） and the observation group （n=34） from May 2013 to May 2018）. Laparoscopic surgery was performed to observe and compare the clinical effects. Results There were no fecal leaks in the two groups and there were no perioperative deaths. The rehabilitation indexes of the observation group were better than those of the control group （t=-3.19，-4.93，-6.12，P<0.05）. The bedtime of the observation group （13.64±5.22） h and the postoperative exhaust time （25.32±6.58） h， hospitalization time （4.65±1.52）d; incision infection rate， analgesic use rate， residual abscess rate 5.9%， 52.9%， 8.8% were significantly lower in the observation group than in the control group，the difference was statistically significant（χ2=5.07，9.31，5.95，P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery for acute perforated appendicitis is rapid， and the postoperative complication rate is low. It is worthy of promotion.

[Key words] Perforated appendicitis; Complications; Laparoscopy; Analgesics; Wound infection

穿孔性闌尾炎具有病情發(fā)展和變化快的特點(diǎn)，若治療不及時(shí)，極易進(jìn)展為急性腹膜炎，威脅患者的生命安全[1-2]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）是急性闌尾炎的首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于最嚴(yán)重的病理類(lèi)型穿孔闌尾炎，使用LA是否安全目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。該研究中通過(guò)對(duì)2013年5月—2018年5月期間該院接收的72例穿孔性闌尾炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討急性穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡手術(shù)的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院接收的72例穿孔性闌尾炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均出現(xiàn)腹部疼痛感劇烈、白細(xì)胞數(shù)異常及高熱等表現(xiàn)，經(jīng)臨床明確診斷為急性闌尾炎;患者均知情同意，無(wú)中下腹部手術(shù)史，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺血管疾病患者;小兒、妊娠及80歲以上患者;中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例。將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=38，采取開(kāi)腹手術(shù)治療，2016年前的多）與觀察組（n=34，采取腹腔鏡手術(shù)治療，2016年后多）。觀察組中，女14例，男20例，年齡19～60歲，平均（28.6±2.3）歲，發(fā)病時(shí)間（30.45±13.15）h，術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（14.96±3.22）×109/L;對(duì)照組中，女15例，男23例，年齡20～61歲，平均（28.7±2.1）歲，發(fā)病時(shí)間（30.46±13.17）h，術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（14.97±2.55）×109/L。在年齡、發(fā)病時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等資料上，兩組急性穿孔性闌尾炎患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

觀察組：采取氣靜復(fù)合麻醉，在臍下做一長(zhǎng)1 cm的弧形切口，建立氣腹，設(shè)置壓力為8～10 mmHg，做10 mm操作孔置入10 mmTrocar，將腹腔鏡插入。改變體位使患者頭低腳高，右側(cè)抬高30°。直視下在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5 mm操作孔置入5 mmTrocar，恥骨聯(lián)合上方4～6 cm再做10 mm操作孔，再放置10 mmTrocar。探查腹腔內(nèi)臟及闌尾情況。將腹腔積膿吸盡，分離粘連，找到闌尾根部后使整個(gè)闌尾顯露。將闌尾頭部向前腹壁提拉，用超聲刀或電凝血管鉗逐步凝閉系膜內(nèi)血管并逐步離斷系膜至闌尾根部。闌尾根部用圈套器Endoloop雙重套扎或Hem-o-lok結(jié)扎釘雙道結(jié)扎，在距根部3～4 mm處剪斷闌尾，殘端常規(guī)不行荷包包埋。若闌尾根部穿孔，則直接將闌尾剪斷，作根部結(jié)腸壁的8字縫合，并放置引流。闌尾切除后，將滲液或膿液吸除，用大量生理鹽水沖洗干凈，腹腔再用0.5%甲硝唑沖洗。重度腹膜炎者，可于盆底放置多孔引流管，引流經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳卡孔引出固定。將闌尾從10 mmTrocar內(nèi)取出，將二氧化碳?xì)怏w排除，將Trocar逐一拔出，并對(duì)戳孔進(jìn)行沖洗，10 mm戳孔有皮下縫合，5 mm戳孔直接皮膚縫合一針。對(duì)照組：采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)選用麥?zhǔn)宵c(diǎn)橫切口4～6 cm，進(jìn)入腹腔后找到闌尾，游離、結(jié)扎，切除闌尾后，殘端后荷包縫合，吸除盆腹腔積膿，腹腔用生理鹽水、甲硝唑依次沖洗后逐層縫合，腹膜炎嚴(yán)重者，放置盆底引流管經(jīng)切口引出固定。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間。并記錄術(shù)后止痛藥使用情況、切口感染、殘余膿腫等情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較以χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

兩組均未發(fā)生糞漏，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。觀察組術(shù)后各康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 術(shù)后情況對(duì)比

觀察組術(shù)后切口感染率、止痛藥使用率、殘余膿腫率較對(duì)照組明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3? 討論

急性穿孔性闌尾炎具有起病急、變化快等特點(diǎn)，是闌尾炎最為嚴(yán)重的病理類(lèi)型，是普外科常見(jiàn)的急腹癥。若不能及時(shí)切斷病變的闌尾，則易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[3-5]。以往臨床多采取開(kāi)腹手術(shù)治療，雖然具有較好的療效，但并發(fā)癥較多，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。

近年來(lái)，腹腔鏡下闌尾切除技術(shù)日趨成熟，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)常采取麥?zhǔn)锨锌?，?duì)于肥胖者，常需要延長(zhǎng)切口，才能充分暴露，但增加污染機(jī)會(huì)，術(shù)后感染率較高。而腹腔鏡切口遠(yuǎn)離回盲部污染術(shù)區(qū)，且其戳孔小，切口有套管隔離，避免膿液與壞疽的闌尾與切口接觸，使術(shù)后切口感染率大大降低[6-8]。闌尾穿孔后，膿液分布于組織腔隙中，開(kāi)腹手術(shù)由于視野局限，很難將聚集在腹腔腔隙中的膿液徹底清除，如有糞石脫落腹腔不宜發(fā)現(xiàn)取出，術(shù)后可能成為腹腔膿腫的持續(xù)感染源。若使用探查切口，雖能提高膿液清除率，但創(chuàng)傷明顯增大。而腹腔鏡視野寬廣，上下腹腔均可沖洗，若結(jié)合調(diào)整體位，能沖洗徹底，沖洗效果較好。穿孔性闌尾炎膿液常聚集于肝腎間隙、盆底等低位，沖洗時(shí)，吸引器頭端應(yīng)探至盆底沖水，膿性沉積物可在水壓下漂浮于沖洗液，通過(guò)反復(fù)沖水吸引徹底清除膿液，并放置負(fù)壓引流裝置[9-12]。對(duì)于膿液較多的患者，應(yīng)耐心沖洗，直至沖洗液澄清。直視下探查，便于發(fā)現(xiàn)可能脫落于腹腔的闌尾糞石，防止術(shù)后感染持續(xù)不愈。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)切口小，腹腔臟器不暴露在空氣，腹腔內(nèi)干擾小，對(duì)腸道刺激較輕，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，有利于患者早期恢復(fù)，使住院時(shí)間縮短。另外，通過(guò)腹腔鏡開(kāi)闊，不受闌尾異位、患者肥胖的影響，對(duì)于闌尾異位、肥胖的患者，無(wú)需進(jìn)一步擴(kuò)大切口以暴露術(shù)野[13]。此外，腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后疤痕小，對(duì)于有疤痕體質(zhì)者及女性患者較為適用。糞漏為闌尾炎少見(jiàn)但極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于穿孔性闌尾炎，尤其闌尾根部穿孔的患者，根部的妥善處理尤為重要，具有以下幾點(diǎn)[14-18]：①若根部無(wú)壞疽，且穿孔離盲腸有施夾空間，可用鈦夾直接夾閉。若闌尾根部較粗，可用大號(hào)鈦夾，此時(shí)不推薦使用可吸收夾或Hem-o-lok，以免切割組織，使術(shù)后糞瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加;②若闌尾與盲腸結(jié)合部穿孔，將闌尾去除后可鏡下手工縫合;③盲腸壁水腫程度較重，甚至部分壞疽，且闌尾與盲腸結(jié)合部穿孔時(shí)，將部分盲腸壁及闌尾可使用Endo-GIA切割閉合器一并去除;④若闌尾殘端處理仍不理想時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。該研究中結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示，LA術(shù)后恢復(fù)快，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[19-20]。同時(shí)，該研究中，觀察組術(shù)后止痛藥使用率、切口感染率、殘余膿腫率較對(duì)照組明顯要低，該組中觀察組僅有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為14.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道的急性穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.9%基本一致[21]，提示LA手術(shù)術(shù)后切口感染率低，術(shù)后疼痛輕，殘余膿腫發(fā)生率低，安全性較高。觀察組3例膿腫發(fā)生，原因考慮并非手術(shù)本身缺陷，而是操作不當(dāng)所致，因此只要操作得當(dāng)，能取得較低的腹腔膿腫發(fā)生率，安全性較高，是一種急性穿孔性闌尾炎治療較為理想的手術(shù)方式。

綜上所述，急性穿孔性闌尾炎采取腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中膿液清除更徹底，術(shù)后恢復(fù)快，且術(shù)后切口感染、殘存膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 龐永奎.腹腔鏡與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的療效對(duì)照分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2015，9（6）：491-493.

[2]? 沈正海，詹峰，沈振偉，等.腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（11）：858-860.

[3]? 尤小蘭，王元杰，連彥軍，等.腹腔鏡下闌尾殘端荷包縫合與單純結(jié)扎的臨床療效評(píng)價(jià)[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（12）：1272-1273.

[4]? 黑濤，趙正國(guó)，楊偉龍，等.腹腔鏡與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)對(duì)急性穿孔性闌尾炎的療效對(duì)比[J].臨床醫(yī)學(xué)，2016，36（9）：35-36.

[5]? 姚謙.腹腔鏡與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)在急性穿孔性闌尾炎治療中的療效比較[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（9）：1021-1022.

[6]? 唐智亮，孫元水，章國(guó)良，等.降鈣素原對(duì)急性穿孔性闌尾炎的預(yù)測(cè)作用及手術(shù)方式的影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（3）：451-453.

[7]? Piyarom P，Kaewlai R.False-negative appendicitis at ultras ound： Nature and association[J].Ultrasound in Medicine and Biology，2014，40（7）：1483-1489.

[8]? 丁國(guó)進(jìn)，梁朝陽(yáng)，羅耿畢，等.不同術(shù)式治療急性穿孔性闌尾炎的療效對(duì)比研究[J].華夏醫(yī)學(xué)，2017，30（3）：9-12.

[9]? 任偉鵬，張升敏.腹腔鏡與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的比較[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（3）：70-72.

[10]? 王勝良，張繼業(yè)，毛天敏，等.化膿性闌尾炎患者腹腔鏡切除術(shù)后感染發(fā)生情況及其影響因素研究[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，28（4）：61-63.

[11]? 姜笑明，黃文海，俞建平等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的對(duì)比研究[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2018，45（2）：221-226.

[12]? Patricia M，Davidson.Childhood appendicitis： a surgical challenge[J].ANZ journal of surgery，2014，84（5）：301.

[13]? 李曉歡，周鴻鯤，梅小平，等.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的療效及對(duì)圍術(shù)期氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的影響[J].中國(guó)普通外科雜志，2018，27（3）：382-386.

[14]? 王東君，張新元，張震波，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性壞疽穿孔性闌尾炎[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（4）：380-381.

[15]? Yen-Hsien Lee，Paul Jen-Hwa Hu，Tsang-Hsiang Cheng，et al.A preclustering-based ensemble learning technique for acute appendicitis diagnoses[J].Artificial intelligence in medi cine，2013，58（2）：115-124.

[16]? 潘宏偉，翁晶晶.內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療術(shù)對(duì)闌尾炎術(shù)后感染的預(yù)防價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2018，35（6）：405-409.

[17]? 王勇，彭永光，李奕瑾，等.開(kāi)腹與腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的臨床效果比較[J].臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（1）：10-13.

[18]? Leeuwenburgh MMN，Wiarda BM，Jensch S，et al.Accuracy and interobserver agreement between MR-non-expert radiologists and MR-experts in reading MRI for suspected appendicitis[J].European Journal of Radiology，2014，83（1）：103-110.

[19]? 朱恒梁，王懷明，李劍鋒，等.朱氏置孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療復(fù)雜闌尾炎[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（8）：918-923.

[20]? 馬麗麗，徐延波，袁正偉，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒復(fù)雜性闌尾炎的療效分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2017，23（5）：13-18.

[21]? Koo HS，Kim HC，Yang DM，et al.Does computed tomography have any additional value after sonography in patients with suspected acute appendicitis[J].Journal of Ultrasound in Medicine： Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2013，32（8）：1397-1403.

（收稿日期：2019-06-21）