高開柱　李慶國　李小波　耿直　趙向東　李娟

[摘要] 目的 分析巨大左心室心臟瓣膜病患者采用心臟瓣膜置換術(shù)的臨床治療效果。方法 隨機(jī)選擇該院在 2016年2月—2018年8月期間收治的25例巨大左心室心臟瓣膜病患者，均采用心臟辨膜置換術(shù)進(jìn)行治療，觀察患者的臨床效果。結(jié)果 患者術(shù)前抑郁評(píng)分（11.43±6.12）分、焦慮評(píng)分（16.85±4.84）分和生活質(zhì)量評(píng)分（76.14±8.23）分和術(shù)后3個(gè)月的抑郁評(píng)分（8.35±4.44）分、焦慮評(píng)分（11.48±4.21）分和生活質(zhì)量評(píng)分（80.84±8.10）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.036 7、4.185 6、2.035 0，P=0.047 2、0.000 1、0.047 4 <0.05）?；颊咝g(shù)后1周、3個(gè)月的LVEDD（63.32±9.84）mm、（57.65±9.12）mm和LVESD（48.64±10.12）mm、（40.12±11.20）mm呈下降趨勢(shì)，與術(shù)前對(duì)比組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.514 5，9.045 5，4.594 7、7.227 4，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0 <0.05）。結(jié)論 心臟瓣膜置換術(shù)治療巨大左心室心臟瓣膜病患者的臨床效果顯著，可以有效改善患者心功能情況，降低患者死亡率，提高生活質(zhì)量，可以在臨床治療中推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 心臟瓣膜置換術(shù);巨大左心室;心臟瓣膜病

[中圖分類號(hào)] R654? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（b）-0082-04

Clinical Analysis of Heart Valve Replacement for Treatment of Giant Left Ventricular Valvular Heart Disease

GAO Kai-zhu， LI Qing-guo， LI Xiao-bo， GENG Zhi， ZHAO Xiang-dong， LI Juan

Cardiovascular Center， Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu Province， 210000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical therapeutic effect of heart valve replacement in patients with massive left ventricular valvular heart disease. Methods Twenty-five patients with giant left ventricular valvular heart disease who were admitted to our hospital from February 2016 to August 2018 were randomly selected for treatment with cardiac discectomy. The clinical effects of the patients were observed. Results The preoperative depression score （11.43±6.12）points， anxiety score （16.85±4.84）points and quality of life score （76.14±8.23）points， and postoperative depression score （8.35±4.44）points and anxiety score （11.48±4.21）points and quality of life scores （80.84±8.10）points， with academic significance （t=2.036 7， 4.185 6，2.035 0，P=0.047 2，0.000 1，0.047 4 <0.05）. Patients with LVEDD （63.32±9.84） mm， （57.65±9.12） mm， and LVESD （48.64±10.12） mm， （40.12±11.20） mm showed a downward trend at 1 week and 3 months after surgery， compared with preoperative， the difference between the groups was statistically significant （t=6.514 5，9.045 5，4.594 7，7.227 4，P=0.000 0， 0.000 0，0.000 0，0.000 0 <0.05）. Conclusion The clinical effect of heart valve replacement in the treatment of patients with giant left ventricular valvular heart disease is significant， which can effectively improve the heart function of patients， reduce the mortality rate of patients， improve the quality of life， and can be promoted in clinical treatment.

[Key words] Heart valve replacement; Huge left ventricle; Valvular heart disease

巨大左心室心臟瓣膜病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，治療該疾病的重要手段之一是行心臟瓣膜置換術(shù)[1]。心臟瓣膜病進(jìn)展到巨大左心室階段以后，患者的心功能往往受損嚴(yán)重，所以這類患者手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都比較高[2]。該研究以該院2016年2月—2018年8月收治的25例巨大左心室心臟瓣膜病患者作為研究對(duì)象，旨在分析心臟瓣膜置換術(shù)治療巨大左心室心臟瓣膜病的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的25例患者資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均罹患巨大左心室的心臟瓣膜病，均采用心臟瓣膜置換術(shù)進(jìn)行治療。25例患者中，其中男性患者有21例（84.00%）、女性患者有4例（16.00%）?；颊叩哪挲g最小為41歲，年齡最大為72歲，平均年齡為（54.69±10.35）歲。病程時(shí)間最短為3個(gè)月，最長為236個(gè)月，平均為（94.69±18.25）個(gè)月。根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年制定的心功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)定：II級(jí)9例（36.00%）、III級(jí)13例（52.00%）、III～I(xiàn)V級(jí)2例（8.00%）、IV級(jí)1例（4.00%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者均確診罹患巨大左心室心臟瓣膜病，具有以下臨床癥狀：勞累后胸悶、氣短和心悸乏力等;②研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);③患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙患者以及具有家族精神病史的患者;②患者缺乏表達(dá)能力和溝通能力;③有明顯手術(shù)禁忌證的患者。

1.2? 方法

25例患者術(shù)前均予以心血管活性藥物、吸氧、利尿、降壓、抗炎等措施改善心肺功能，所有患者均在全身麻醉中度低溫體外循環(huán)下行瓣膜置換手術(shù)治療[4]。手術(shù)前患者均有不同程度的心功能損傷，術(shù)中將患者主動(dòng)脈從根部阻斷，經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注心肌保護(hù)液，或經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈直接灌注或冠狀竇逆行灌注進(jìn)行心肌保護(hù)。手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)得到糾正。但是在手術(shù)期間的體外循環(huán)損傷、使用的麻醉藥物、心肌缺血等都會(huì)對(duì)患者的心肌造成進(jìn)一步損傷，從而使患者心功能損害加重。因此，術(shù)后需繼續(xù)予以患者血管活性藥物如硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺、腎上腺素等，這樣既可以有效調(diào)節(jié)患者的心臟的前后負(fù)荷，也可使心肌收縮力得以增加。除此之外，還需監(jiān)測(cè)患者無創(chuàng)、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心率、心律、尿量等生命體征[5]，呼吸機(jī)時(shí)間也需適當(dāng)延長并適當(dāng)增加PEEP以改善氧合。氣管拔除后，予以患者口服地高辛、螺內(nèi)酯、呋塞米等繼續(xù)調(diào)整心功能。

1.3? 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《心臟瓣膜病治療指南》，分析25例患者的隨訪結(jié)果（包括死亡情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、HAMA焦慮自評(píng)表：重度焦慮（≥29分）、中度焦慮（≥21分）、輕度焦慮（≥14分）、無焦慮（≤7分）。生活質(zhì)量評(píng)分：以GQOL-74為標(biāo)準(zhǔn)：總分標(biāo)準(zhǔn)為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越高），分析術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3月的LVEDD（左心室舒張期末內(nèi)徑）、LVESD（左心室收縮末內(nèi)徑）和LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）的心功能情況[6]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

在該次研究結(jié)束后，將兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)情況的研究數(shù)據(jù)在確認(rèn)無誤后，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 隨訪結(jié)果分析

25例患者的隨訪時(shí)間為3個(gè)月，隨訪率100.00%，隨訪時(shí)間無患者死亡（死亡率為0.00%），隨訪期間，有1例患者因服華法林過量而出現(xiàn)皮膚出血性瘀斑（發(fā)生率為4.00%），經(jīng)調(diào)整用量患者臨床癥狀消失;有1例患者切口疼痛（發(fā)生率為4.00%），可能是天氣變化有關(guān)，沒有感染。

①術(shù)前與術(shù)后1周的HAMA焦慮自評(píng)表和GQOL-74生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（表1），術(shù)后患者的焦慮和抑郁評(píng)分在1周均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，生活質(zhì)量評(píng)分呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;②術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月對(duì)比，患者術(shù)后3個(gè)月的焦慮評(píng)分和抑郁評(píng)分更低，生活質(zhì)量評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;③術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月對(duì)比，抑郁評(píng)分降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）、焦慮評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;生活質(zhì)量評(píng)分提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2? 術(shù)前、術(shù)后1周術(shù)后和3個(gè)月的LVEDD、LVESD和LVEF的心功能情況分析

①術(shù)前與術(shù)后1周的LVEDD、LVESD和LVEF對(duì)比（表2），術(shù)后1周均呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;②術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的LVEDD、LVESD對(duì)比，術(shù)后3個(gè)月均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;③術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月的LVEDD、LVESD和LVEF對(duì)比，LVEDD、LVESD呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LVEF呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

心臟瓣膜病是較為常見的心臟疾病，其發(fā)病因素與風(fēng)濕熱癥存在相關(guān)性。如果不能得到及時(shí)治療，將對(duì)患者的生命健康造成威脅，當(dāng)病情進(jìn)展到一定程度，內(nèi)科藥物治療不能湊效的時(shí)候，就需要進(jìn)行瓣膜置換等外科手術(shù)來干預(yù)。心臟瓣膜置換術(shù)簡稱換瓣，主要是借助體外循環(huán)技術(shù)、用人工機(jī)械瓣膜或者生物組織制成的人工瓣膜替換掉自體的病變瓣膜以糾正失調(diào)的血流動(dòng)力學(xué)、改善心功能。該手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷，且患者接受手術(shù)治療時(shí)及手術(shù)后都會(huì)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后患者需要短期或者終生抗凝，因而容易出現(xiàn)抗凝過度或不足導(dǎo)致的出血或栓塞并發(fā)癥。

在主動(dòng)脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全的患者，由于主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的反流，引起左心室容量負(fù)荷增加[7]，左心室心肌細(xì)胞逐漸發(fā)生肥大、萎縮、變性及纖維化，以致于患者的左室心腔呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢(shì)[8]。當(dāng)擴(kuò)大到其LVEDD≥70 mm、LVESD≥50 mm時(shí)即稱為巨大左室。文獻(xiàn)顯示[9]，巨大左心室患者的心肌細(xì)胞體積變大，但細(xì)胞內(nèi)的收縮蛋白含量并沒有隨之增加，故其心肌細(xì)胞內(nèi)的肌原纖維量是相對(duì)減少的。據(jù)此推測(cè)心肌細(xì)胞的收縮功能和機(jī)體心肌細(xì)胞內(nèi)肌原纖維的含量具有密切聯(lián)系[10]。心臟巨大左心室心臟瓣膜病患者往往提示其左心室心肌細(xì)胞已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理性病變，基于此臨床上該類疾病患者的危險(xiǎn)性較高，患者的圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均較高。心臟瓣膜置換術(shù)治療巨大左心室心臟瓣膜病，患者術(shù)后心功能恢復(fù)情況和以下因素有關(guān)：①手術(shù)中對(duì)患者心肌保護(hù)是否有效充分;不充分的心肌保護(hù)必然損害心功能。②在手術(shù)中醫(yī)師對(duì)自體瓣膜如何處理，是否盡可能保留了自體二尖瓣的后瓣組織。如果手術(shù)中還損壞了患者的二尖瓣環(huán)和乳頭肌的連續(xù)性，這對(duì)患者術(shù)后心功能恢復(fù)也是不利的。③主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的長短?；颊哂捎谌萘砍?fù)荷、術(shù)前肺部淤血較多，所以需要盡可能縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，延長術(shù)后呼吸機(jī)治療時(shí)間并適當(dāng)加呼氣末正壓通氣輔助[11]。心臟瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期主要的死亡原因?yàn)樾穆墒С：托墓δ芩ソ?。肥厚纖維化的巨大左心室需要較常人更多的血供，因而供血相對(duì)不足;術(shù)后心臟的興奮性增高，手術(shù)對(duì)心肌細(xì)胞的損傷等因素導(dǎo)致術(shù)后心律失常的發(fā)生。

李瀟等人[12]在《瓣膜置換術(shù)對(duì)巨大左心室患者左心室容積及收縮功能的影響》中對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年的LVESD、LVEDD及LVEF進(jìn)行比較，與治療前相比，患者術(shù)后1周、3個(gè)月、1年LVEDD與LVESD逐漸下降并呈遞減趨勢(shì)，術(shù)后1周的LVEF較術(shù)前下降，在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前甚至正常水平。術(shù)后1周的LVEF較術(shù)前下降[（41.71±9.84）%vs（49.51±11.10）%]，在術(shù)后3個(gè)月[（52.54±11.82）%]恢復(fù)至術(shù)前水平（P=0.10），術(shù)后1年[（56.59±10.89）%]升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其研究結(jié)果與該文研究無顯著差異，該文研究結(jié)果顯示：25例患者3個(gè)月內(nèi)無患者死亡，隨訪期間，因服華法林過量而出現(xiàn)皮膚出血性瘀斑的發(fā)生率為4.00%，經(jīng)過調(diào)整用量，患者的臨床癥狀消失;因?yàn)樘鞖庾兓瘜?dǎo)致的切口疼痛發(fā)生率為4.00%。術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者的抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，患者術(shù)前抑郁評(píng)分（11.43±6.12）分、焦慮評(píng)分（16.85±4.84）分和生活質(zhì)量評(píng)分（76.14±8.23）分，術(shù)后3個(gè)月的抑郁評(píng)分（8.35±4.44）分、焦慮評(píng)分（11.48±4.21）分和生活質(zhì)量評(píng)分（80.84±8.10）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前與術(shù)后1周的LVEDD、LVESD和LVEF對(duì)比，患者術(shù)后1周、3個(gè)月的LVEDD（63.32±9.84）mm、（57.65±9.12）mm和LVESD（48.64±10.12）mm、（40.12±11.20）mm呈下降趨勢(shì)。

由此說明瓣膜置換術(shù)對(duì)巨大左心室患者左心室容積影響明顯，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，左心室容積呈進(jìn)行性縮小，心臟收縮功能在術(shù)后早期低于術(shù)前，但之后逐漸改善且較術(shù)前明顯提高。心臟瓣膜置換術(shù)治療巨大左心室心臟瓣膜病可以有效改善患者心功能情況，降低死亡率。對(duì)巨大左心室患者術(shù)后加強(qiáng)抗心衰治療，患者出院后需定期門診復(fù)查，密切監(jiān)測(cè)心功能狀況。腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑及B受體阻滯劑等藥物的運(yùn)用可改善患者心功能，抑制心室重塑。

綜上所述，用心臟瓣膜置換術(shù)來治療巨大左心室心臟瓣膜病患者，可以有效改善患者心功能情況，降低患者死亡率，提高生活質(zhì)量，安全有效，可以在臨床治療中推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 袁占占，熊敏，徐海燕.瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療心臟瓣膜病變合并房顫的療效觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2018， 27（8）：558-561.