姚宗會，馬 瓊，張 琦，李 倫，李 軼

革蘭陰性桿菌是臨床上最常見的感染病原菌之一，其中以腸桿菌科細(xì)菌最為多見，可引起呼吸道、泌尿系統(tǒng)、腹腔等多部位的感染，也是醫(yī)院感染最常見的分離菌。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，腸桿菌的耐藥率逐年增加，多重耐藥菌的大量出現(xiàn)已是當(dāng)今社會不容忽視的公共衛(wèi)生問題之一，增加了臨床對重度感染患者的治療難度[1]。2015－2017年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）顯示，河南省分離的腸桿菌科細(xì)菌對β內(nèi)酰胺類抗生素整體耐藥率居全國首位，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢出率居全國前三位，且逐年增加[2-4]。為了解全省腸桿菌科細(xì)菌的耐藥特點，對本省109所醫(yī)院2017年7月－2018年6月臨床分離腸桿菌科細(xì)菌進(jìn)行耐藥數(shù)據(jù)分析，以期為指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

菌株來源于2017年7月－2018年6月河南省18處地、市級109所醫(yī)院的臨床分離株，包括77所二級醫(yī)院、32所三級醫(yī)院，采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，剔除同一患者相同部位的同一菌株，共納入腸桿菌科細(xì)菌37 283株。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌藥敏試驗 采用自動化儀器如VITEK、BD等細(xì)菌自動鑒定儀，部分采用紙片擴(kuò)散法，結(jié)果判讀依據(jù)2017年版美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）M100-S27標(biāo)準(zhǔn)[5]。替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國FDA推薦的折點標(biāo)準(zhǔn)（MIC≤2 mg/ L為敏感，MIC≥8 mg/L為耐藥）[6]。多黏菌素B對腸桿菌科細(xì)菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考CLSI流行病學(xué)界值[MIC≤2 mg/L為野生株（WT），MIC≥4 mg/ L為非野生株（NWT）][5]。此兩種藥物均采用微量肉湯稀釋法。藥敏質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922。

1.2.2 特殊耐藥菌株定義 CRE指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種碳青霉烯類抗生素耐藥的菌株[7]。奇異變形桿菌及摩根摩根菌的CRE檢測規(guī)則是亞胺培南（MIC≥4 mg/L）或美羅培南（MIC≥4 mg/L）或厄他培南（MIC≥2 mg/L）中任一藥物耐藥。第三代頭孢菌素耐藥是指對頭孢噻肟或頭孢曲松任一抗生素耐藥[7]。喹諾酮類耐藥是指對環(huán)丙沙星或左氧氟沙星任一藥物耐藥[7]。

1.2.3 統(tǒng)計方法 采用WHONET 5.6及SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，二、三級醫(yī)院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對三類抗菌藥物的耐藥率比較均采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 菌株基本情況

收集的37 283株臨床分離的腸桿菌科細(xì)菌中門急診占1.6%，住院占98.4%[重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）占7.8%，非ICU占90.6%]；主要分離標(biāo)本為呼吸道（38.2%）、尿液（25.2%）、血液（9.6%）、陰道及傷口分泌物（8.9%）、胸腹水引流液（4.1%）。菌株數(shù)居前五位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌（43.8%）、肺炎克雷伯菌（32.7%）、陰溝腸桿菌（4.1%）、奇異變形桿菌（4.1%）、產(chǎn)酸克雷伯菌（2.3%），見表1。

2.2 腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

大腸埃希菌對酶抑制劑復(fù)方合劑、碳青霉烯類、多黏菌素B和替加環(huán)素等抗菌藥物有較高敏感性，耐藥率≤9.8%，但對哌拉西林、頭孢菌素類抗生素的耐藥率多在60%以上，對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率為53.8%～58.8%?？死撞鷮伲ǚ窝卓死撞?9.1%）對碳青霉烯類抗生素耐藥率達(dá)21%以上。除克雷伯菌屬外的其他腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率保持在13%以下。哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、多黏菌素B、替加環(huán)素對腸桿菌科細(xì)菌仍保持較高的抗菌活性，細(xì)菌耐藥率大多低于29.1%。見表2。

表1 腸桿菌科細(xì)菌的分布和構(gòu)成比以及耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的檢出率Table.Distribution of Enterobacteriaceae species and corresponding prevalence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

表2 腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥情況Table.Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents （%）

表2 （續(xù)）Table 2（continued）（%）

2.3 不同標(biāo)本分離的腸桿菌科細(xì)菌的耐藥情況

不同類型標(biāo)本檢出的同一菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性不同，來自血標(biāo)本的絕大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌耐藥率最低，尿標(biāo)本分離的腸桿菌科細(xì)菌耐藥率最高（除大腸埃希菌、摩根菌屬外），而分離自痰標(biāo)本的變形菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率明顯高于其他類型標(biāo)本，為2.8%～16.6%。血標(biāo)本檢出的大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均低于痰標(biāo)本菌株，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同標(biāo)本檢出的常見腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率Table.Resistance rates of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents by specimen source（%）

表3 （續(xù)）Table 3（continued）（%）

2.4 CRE

37 283株腸桿菌科細(xì)菌中共檢出CRE.324株，檢出率為11.6%（4 324/37 283）。其中耐碳青霉烯類大腸埃希菌（CREC）和耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）的檢出率為2.7%（434/16 339）和24.4%（2 979/12 187）；此外耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌（CRECL）的檢出率為8.9%（137/1 541）。見表1。ICU中CRE檢出率最高，為22.5%（656/2 916）；其中CRKP的檢出率高達(dá)31.8%（518/1 627）。非ICU的CRE檢出率為10.8%（3 648/33 770）。CRE對絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高達(dá)80%或以上，但對多黏菌素B敏感，無耐藥菌株；對替加環(huán)素有個別耐藥菌株，耐藥率低于10%，見表4。18處地市的CRE檢出率在5.3%～19.9%，其中安陽地區(qū)的CRE檢出率最低，為5.3%，開封地區(qū)的CRE檢出率最高，為19.9%。CRE檢出率超過10%的地區(qū)為開封、鶴壁、南陽、汝州、平頂山、商丘、新鄉(xiāng)、周口、漯河、鄭州10個地區(qū)。

2.5 腸桿菌科細(xì)菌對第三代頭孢菌素、喹諾酮類和碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率比較

二級醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌對第三代頭孢菌素類的耐藥率（56.5%，12 499/22 123）與三級醫(yī)院（56.9%，8 626/15 160）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.44），二級醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌對喹諾酮類的耐藥率（46.0%，10 176/22 123）與三級醫(yī)院（46.9%，7 110/15 160）比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.08）。三級醫(yī)院CRE的檢出率（13.7%，2 073/15 160）顯著高于二級醫(yī)院（10.2%，2 251/22 123，P＜0.01）。二級醫(yī)院大腸埃希菌對三類抗菌藥物的耐藥率與三級醫(yī)院比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。除第三代頭孢菌素類，三級醫(yī)院肺炎克雷伯菌對其余兩類抗菌藥物的耐藥率均顯著高于二級醫(yī)院（P＜0.01），見表5。

3 討論

腸桿菌科細(xì)菌是目前國內(nèi)醫(yī)院感染最為常見的病原菌，據(jù)2015－2017年CARSS網(wǎng)顯示，河南省腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素和碳青霉烯類的耐藥率均位居全國的前三位。為進(jìn)一步準(zhǔn)確地反映河南省的細(xì)菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)，本組資料共收集2017年7月－2018年6月臨床分離不同患者的非重復(fù)腸桿菌科細(xì)菌37 283株。其中門急診菌株僅占1.6%，遠(yuǎn)低于同期CHINET的監(jiān)測（12.6%）[8]，提示本省門診患者標(biāo)本送檢率低，門診醫(yī)師標(biāo)本送檢意識有待提 高。

表4 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

表5 二級、三級醫(yī)院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對三類抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of E.coli and K.pneumoniae to selected antimicrobial agents by hospital level （%）

本組資料顯示，本省腸桿菌科細(xì)菌對常見抗菌藥物的耐藥率普遍高于2017年CHINET腸桿菌科細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)[8]；對第三代頭孢菌素 、喹諾酮類、碳青霉烯類的耐藥率亦均高于2017年CARSS網(wǎng)報道的全國對這三類抗生素的耐藥率（64.6%比54.2%、58.8%比51.0%、2.7%比2.5%）；CRE的檢出率為11.6%（4 324/37 283），其中CRKP的檢出率達(dá)到24.4%，耐藥形勢嚴(yán)峻。18地市CRE的檢出率為5.3%～19.9%，以開封為首，各地區(qū)標(biāo)本類型以呼吸道標(biāo)本為主，占51.1%～81.4%。除焦作、漯河及開封外（因焦作、漯河地區(qū)年齡數(shù)據(jù)統(tǒng)計有誤，開封地區(qū)均為婦幼保健院和兒童醫(yī)院），其余地區(qū)CRE檢出主要是60歲以上的老年患者，占42.5%～77.8%。河南省CRE的主要標(biāo)本類型是尿液及呼吸道標(biāo)本，主要檢出對象是60歲以上的老年患者，且源自呼吸道標(biāo)本的耐碳青霉烯類沙雷菌屬、變形菌屬及枸櫞酸菌屬的檢出率明顯高于血和尿標(biāo)本，應(yīng)重視痰標(biāo)本檢出的這三種菌 屬。

相比較而言，ICU的CRE、CRKP和CREC的檢出率都顯著高于非ICU；痰標(biāo)本中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率都顯著高于血液標(biāo)本，但無論是非ICU中的CRE檢出率還是血液標(biāo)本中的腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率都普遍高于全國平均值[8]，提示河南省的醫(yī)院感染控制急需加強(qiáng)。CRKP是全球最常見的CRE，目前河南省CRE的主要耐藥機(jī)制是攜帶KPC及NDM型耐藥基因[9-11]，且NDM可通過質(zhì)粒水平傳播，導(dǎo)致細(xì)菌多重耐藥[12]。

為進(jìn)一步了解河南省詳細(xì)的腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況，本研究對二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率進(jìn)行了比對，同時也比較了不同地區(qū)的耐藥率，結(jié)果顯示，二級醫(yī)院的大腸埃希菌對三類抗菌藥物的耐藥率與三級醫(yī)院無顯著差異（P＞0.05）；除對第三代頭孢菌素外，三級醫(yī)院檢出的肺炎克雷伯菌對喹諾酮類、碳青霉烯類的耐藥率均高于二級醫(yī)院近10%（P＜0.05）。但無論菌株源于三級醫(yī)院或二級醫(yī)院，上兩種細(xì)菌對三類抗菌藥物的耐藥率均高于全國平均水平，和CARSS監(jiān)測網(wǎng)調(diào)查的結(jié)果均一致[4]。從不同地區(qū)看，大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率超過1.5%的共有11座城市；除焦作外，本省所有地區(qū)肺炎克雷伯菌中CRKP的檢出率均超過全國均值9%，CRKP的檢出率超過20%的地區(qū)有汝州、鶴壁、南陽、開封等12座城市。以CRKP檢出率為例，河南省18地市CRKP檢出率最高的是汝州市（42%），檢出率最低的是焦作市（7%，χ2=209.4，P＜0.01），說明河南省地區(qū)差異明顯，但大部分地區(qū)的腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況嚴(yán) 重。

綜上所述，河南省腸桿菌科細(xì)菌總體耐藥率較高，對第三代頭孢菌素類、喹諾酮類和碳青霉烯類藥物的耐藥率均高于全國平均水平，三級醫(yī)院耐藥率高于二級醫(yī)院，地區(qū)差異明顯。各級醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院感染控制，積極送檢培養(yǎng)細(xì)菌，做好合理用藥工作。同時希望本研究能夠給衛(wèi)生管理部門提供政策依據(jù)，制定更加合理和具體的耐藥防控措施。