姚悅 張會(huì)君 王東輝

(錦州醫(yī)科大學(xué) 1護(hù)理學(xué)院，遼寧 錦州 121001；2附屬第三醫(yī)院)

乙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的全球性疾病〔1，2〕。我國(guó)乙肝患病率約為7.8%〔3〕。隨著老齡化的加重，老年乙肝患者比重逐年增加〔4〕。研究顯示〔5〕，慢性乙肝嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量。由于老年患者害怕傳染給家人及擔(dān)心疾病惡化加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無形當(dāng)中加重了老年慢性乙肝患者的覺知壓力；而長(zhǎng)期處于較高的覺知壓力水平，就會(huì)給患者的心理造成嚴(yán)重的困擾。已有研究〔6〕證實(shí)老年患者覺知壓力與其睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)。Wang等〔7〕研究結(jié)果證實(shí)，老年患者的心理困擾與其睡眠質(zhì)量呈正向關(guān)系。但老年慢性乙肝患者覺知壓力、心理困擾與睡眠質(zhì)量之間關(guān)系的研究較少〔8〕。本研究假設(shè)心理困擾是覺知壓力對(duì)睡眠質(zhì)量影響的中介變量，在此基礎(chǔ)上驗(yàn)證中介效應(yīng)的存在，為提高老年慢性乙肝患者的睡眠質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2018年2～12月，應(yīng)用分層抽樣方法，在遼寧省沈陽(yáng)市、大連市、錦州市、朝陽(yáng)市各隨機(jī)抽取兩家三甲醫(yī)院，在被抽取的醫(yī)院中共隨機(jī)抽取老年慢性乙肝患者700例，共發(fā)放調(diào)查問卷700份，回收有效調(diào)查問卷640份，有效回收率為91.4%。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合2000年發(fā)布的《病毒性肝炎防治方案》中相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)有精神、神經(jīng)問題，不能進(jìn)行言語溝通。納入患者中男185例，女455例。學(xué)歷：本科134例，大專及以下506例；病程50～70年，平均(60.8±10.7)年。

1.2工具 (1)一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者的年齡、性別、病程、學(xué)歷等人口學(xué)資料。(2)睡眠質(zhì)量調(diào)查表〔9〕：主要評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量情況，主要由主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)長(zhǎng)、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠效率、睡眠困擾、睡眠藥物使用、日間功能紊亂等7個(gè)維度共19個(gè)條目組成，量表總得分0～21分。本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.935。(3)中文版覺知壓力問卷〔10〕：評(píng)價(jià)患者覺知壓力情況，包括失控感和緊張感2個(gè)維度，共14個(gè)條目，總分14～70分。調(diào)查量表的總得分越高表明患者的覺知壓力越明顯。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.898。(4)心理困擾調(diào)查表〔11〕：用于評(píng)價(jià)患者心理困擾情況，由抑郁和焦慮2個(gè)維度、10個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目得分為1～5分，量表總分10～50分，總得分越高提示心理困擾程度越重。該量表Cronbach α系數(shù)為0.852。

1.3質(zhì)量控制 調(diào)查員為10名大三醫(yī)學(xué)本科生，實(shí)施調(diào)查前，研究者向調(diào)查員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)訓(xùn)練，所有調(diào)查問卷以匿名方式回收。調(diào)查前，調(diào)查員向被調(diào)查的患者解釋調(diào)查的目的及調(diào)查問卷的填寫要求。調(diào)查過程中，被調(diào)查的患者如果對(duì)問卷內(nèi)容有歧義，調(diào)查員要現(xiàn)場(chǎng)解釋，保證調(diào)查對(duì)象充分理解問卷內(nèi)容。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS20.0軟件。老年慢性乙肝患者覺知壓力、心理困擾與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系使用Pearson相關(guān)分析；老年慢性乙肝患者心理困擾在覺知壓力和睡眠質(zhì)量之間的中介作用使用AMOS19.0進(jìn)行分析，心理困擾的中介作用應(yīng)用回歸分析和結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1老年慢性乙肝患者覺知壓力、心理困擾與睡眠質(zhì)量及相關(guān)性 老年慢性乙肝患者睡眠質(zhì)量總得分為(5.9±0.8)分，覺知壓力總得分為(25.2±8.1)分，心理困擾總得分為(18.9±7.1)分。睡眠質(zhì)量與覺知壓力呈正向相關(guān)關(guān)系(r=0.452，P<0.001)，睡眠質(zhì)量與心理困擾之間呈正向相關(guān)關(guān)系(r=0.344，P<0.001)，覺知壓力與心理困擾之間呈正向相關(guān)關(guān)系(r=0.314，P<0.001)。

2.2心理困擾的中介效應(yīng)分析 考慮到性別、年齡、病程因素可能會(huì)影響結(jié)果，因此，以睡眠質(zhì)量為應(yīng)變量，以性別、年齡、病程為自變量，建立方程1；將各預(yù)測(cè)變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，以睡眠質(zhì)量為應(yīng)變量，覺知壓力為自變量，建立方程2；以心理困擾為應(yīng)變量，覺知壓力為自變量，建立方程3；以睡眠質(zhì)量為應(yīng)變量，以覺知壓力和心理困擾為自變量，建立方程4。結(jié)果顯示，覺知壓力可以正向預(yù)測(cè)睡眠質(zhì)量(β=0.315，P<0.001)；覺知壓力可以正向預(yù)測(cè)心理困擾(β=0.454，P=0.002)；覺知壓力、心理困擾同時(shí)預(yù)測(cè)睡眠質(zhì)量時(shí)，覺知壓力和心理困擾的預(yù)測(cè)作用均顯著(β=0.343，P=0.001；β=0.152，P<0.001)。這說明覺知壓力對(duì)睡眠質(zhì)量有直接和間接作用，即心理困擾在覺知壓力對(duì)睡眠質(zhì)量之間起部分中介作用。見表1。

表1 心理困擾作為中介變量的回歸分析結(jié)果

2.3心理困擾作為中介變量驗(yàn)證結(jié)果 構(gòu)建老年慢性乙肝患者覺知壓力、心理困擾與睡眠質(zhì)量之間的結(jié)構(gòu)方程模型，使用Bootstrap驗(yàn)證心理困擾的中介作用，結(jié)果顯示，χ2/df=0.982，GFI=0.968，AGFI=0.939，NFI=0.952，RFI=0.934，IFI=0.964，TLI=0.958，CFI=0.976，RMSEA=0.049。使用Bootstrap法對(duì)老年慢性乙肝患者心理困擾在覺知壓力對(duì)睡眠質(zhì)量之間的中介作用進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，覺知壓力對(duì)睡眠質(zhì)量的間接效應(yīng)、直接效應(yīng)、總效應(yīng)的95%置信區(qū)間均不包括0，因此，心理困擾的部分中介作用結(jié)構(gòu)方程模型成立，且部分中介效應(yīng)為0.156，占總效應(yīng)的33.19%(0.156/0.470)，心理困擾中介效應(yīng)分析結(jié)果見表2，結(jié)構(gòu)方程圖見圖1。

表2 心理困擾中介作用分析結(jié)果

箭頭上數(shù)字表示標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)圖1 心理困擾在覺知壓力與睡眠質(zhì)量之間的中介模型

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，老年慢性乙肝患者睡眠質(zhì)量得分高于戴悅等〔12〕的調(diào)查結(jié)果。趙英凱等〔13〕證明，睡眠質(zhì)量超過5分即存在睡眠障礙。由于慢性乙肝在臨床上屬于不可逆性疾病，同時(shí)還具有傳染性，老年慢性乙肝患者害怕疾病惡化加重家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也害怕疾病傳染給家人，因此生活中謹(jǐn)小慎微，長(zhǎng)此以往就會(huì)導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。劉榕華等〔14〕的研究結(jié)果也證實(shí)慢性乙肝患者的睡眠質(zhì)量遠(yuǎn)低于正常人。本文調(diào)查結(jié)果顯示，老年慢性乙肝患者覺知壓力高于馮金銘〔15〕的調(diào)查結(jié)果。當(dāng)前對(duì)于覺知壓力的研究較少，因此，本研究探討減少覺知壓力對(duì)老年慢性乙肝患者睡眠質(zhì)量的影響可以為提高慢性乙肝患者的睡眠質(zhì)量提供新方向。本研究結(jié)果顯示，老年慢性乙肝患者心理困擾總得分高于徐玉紅等〔16〕的調(diào)查結(jié)果。慢性乙肝極易發(fā)展成肝硬化、肝癌，并且慢性乙肝導(dǎo)致的肝硬化、肝癌的生存率很低，因此，老年慢性乙肝患者將長(zhǎng)期承受嚴(yán)重的心理困擾。

本研究結(jié)果顯示，覺知壓力可以正向預(yù)測(cè)睡眠質(zhì)量，即覺知壓力感大的老年慢性乙肝患者睡眠障礙就會(huì)越嚴(yán)重。這與曹識(shí)宇等〔17〕的研究結(jié)果一致。有研究結(jié)果顯示〔18〕，覺知壓力可以正向預(yù)測(cè)心理困擾，多元回歸分析結(jié)果顯示，覺知壓力和心理困擾可以共同預(yù)測(cè)睡眠質(zhì)量。這充分說明老年慢性乙肝患者心理困擾是覺知壓力與睡眠質(zhì)量的中介變量，即覺知壓力一方面可以直接影響睡眠質(zhì)量，另一方面也可以通過影響心理困擾，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。

由于老年慢性乙肝患者自覺壓力很大，長(zhǎng)期擔(dān)心病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥，害怕疾病惡化給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)此以往老年患者就會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙；另一方面，慢性乙肝導(dǎo)致患者壓力增大的同時(shí)，也會(huì)給患者的心理造成陰影，時(shí)間一長(zhǎng)，慢性乙肝患者就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心理困擾。長(zhǎng)期存在心理困擾的患者，如果不能夠及時(shí)將困擾消除，就會(huì)出現(xiàn)心理疾病。有學(xué)者研究證實(shí)〔19〕，長(zhǎng)期承受心理疾病的患者，大部分會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙。因此，老年慢性乙肝患者不單是覺知壓力影響睡眠質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)通過覺知壓力影響心理困擾，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。因此，要想提高老年慢性乙肝患者的睡眠質(zhì)量，一方面社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量降低其覺知壓力感，如定期向慢性乙肝患者進(jìn)行疾病的宣傳，如慢性乙肝患者可以做哪些運(yùn)動(dòng)及疾病的傳播方式等內(nèi)容，從而降低老年慢性乙肝患者的覺知壓力，進(jìn)而提高睡眠質(zhì)量。另一方面，也可以通過降低慢性乙肝患者的覺知壓力感降低其心理困擾，進(jìn)而減弱覺知壓力對(duì)于睡眠質(zhì)量的影響。

綜上所述，老年慢性乙肝患者的心理困擾在覺知壓力對(duì)睡眠質(zhì)量之間起到中介作用。后續(xù)研究還要探索這種中介作用的機(jī)制，同時(shí)針對(duì)老年慢性乙肝患者的睡眠質(zhì)量構(gòu)建積極心理干預(yù)策略，提高其睡眠質(zhì)量。